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尿路感染病历模板尿路感染病历模板尿路感染病历模板资料仅供参考文件编号:2022年4月尿路感染病历模板版本号:A修改号:1页次:1.0审核:批准:发布日期:患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。于2016/11/0118:56以“下尿路感染”收住入院。一、病例特点:1.病史:患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适,伴下腹部酸胀痛,无发热,每次尿量不多,尿时呈烧灼感,肉眼血尿,呈洗肉样,当时到我院门诊行尿常规检查:WBC+2,PRO+2,给予头孢类抗炎药物治疗10天,上述症状未见明显缓解。今日来我院门诊就诊,患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。2.查体:T:℃P:80次/分R:20次/分BP:120/75mmHg发育正常,营养中等,神志意识清楚,痛苦病容,步入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在,病理反射未引出。3.专科情况:T:℃P:80次/分R:20次/分BP:120/75mmHg,腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在,病理反射未引出。4.辅助检查:已开出,待汇报。二、拟诊讨论:1.初步诊断:下尿路感染2.诊断依据:(1)患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。于2016/11/0118:56以“下尿路感染”收住入院。(2)体查:T:℃P:80次/分R:20次/分BP:120/75mmHg,腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在,病理反射未引出。(3)辅助检查:已开出,待汇报。3.鉴别诊断:(1)过敏性紫癜性肾炎:该病全身皮肤黏膜可见较多瘀斑,於点,可出现肉眼血尿。(2)急性肾小球肾炎:常于溶血性链球菌感染后1-4周发病,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减退为主要变现,初期伴有血清补体C3下降。三
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