耳鼻喉医学-喉癌

喉癌

Carcinomaofthelarynx喉癌

Carcinomaoflarynx

喉癌（carcinomaoflarynx）是喉部最常见的恶性肿瘤,其发病率目前有明显增长趋势。东北地区发病率最高，占全身恶性肿瘤2.1％，占头颈部恶性肿瘤的12％～14％。高发年龄为40～70岁。

【病因】1吸烟3-392饮酒1.5-4.43病毒感染 HPV-16.18病毒4空气污染.射线长期接触.微量元素。5性激素:男性高于女性，雄性激素6癌前病变7放射线8胃食管反流

【病理】

鳞状细胞癌占全部喉癌的93％～99％。腺癌、未分化癌等极少见。其中以声带癌居多约占50-70％。声门上型癌次之约占30％，但东北地区则以声门上型癌,声门下型癌极少见约占5％。

喉继发性癌较少见，一般系直接从邻近器官如喉咽或甲状腺等的癌肿浸润而来,从远处转移的喉癌罕见。喉应用解剖【扩散转移】

(1)直接扩散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸润，会厌软骨上小孔或破坏之会厌软骨.构会厌壁部癌向外扩散至梨状窝、咽喉侧壁。声门型癌易向前侵及前连合及对侧声带润声门下型癌可侵犯气管，颈前肌层甲状腺，食管前壁。(2)淋巴转移：转移部位多见颈总动脉分叉处淋巴结(颈上深)，然后循颈内静脉向上、下淋巴结转移。声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。(3).血行转移：可随血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。【临床表现】l．声门上型

包括原发部位在会厌、室带、喉室、杓会厌壁、杓间区等处的喉癌。早期常无显著症状，大多原于会厌根部。以后癌肿表面溃烂时，出现咽喉疼痛，放射至耳部吞咽时疼痛加重、痰中带血，声嘶为肿瘤侵及声带、杓状软骨、声门旁、喉返神经。呼吸困难等。易向颈总动脉分叉处淋巴结转移。

2．声门型

癌肿发生于声带，早期症状为声嘶，随着肿物增大，呼吸困难。晚期向声门上下区发展。淋巴结转移少见。

3声门下型

声带以下，环状软骨下线以上部位的癌肿。早期症状不明显，肿瘤溃烂则有咳嗽及痰中带血，肿瘤向上侵出现声嘶。肿物增大，出现呼吸困难，颈前肌肉及，食管前壁也可侵犯。40%以上甲状腺及淋巴结转移，气管前或气管分淋巴结转移。预后较差。

【检查】

1病理诊断

2纤维喉镜检查

见喉癌的形态有菜花型、溃疡型、结节型及混合型。特别注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区，观察声带运动是否受限或固定。颈部有无肿大淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。

3影像学检查【诊断】

诊断根据:症状、检查.活检等。

凡年龄超过

40岁，有声嘶或咽喉部不适、异物感者，均须用喉镜仔细检查，对可疑病变，进行活俭，喉部X线侧位片、断层摄片、喉部CT，MRI及三维螺旋CT检查等有助于了解癌肿的浸润范围。鉴别诊断1喉结核2喉乳头状瘤3喉角化症4梅毒5喉淀粉样变6喉部其他恶性肿瘤7其他：喉麻痹，及喉良性病变【治疗】

手术、放疗、化疗及免疫治疗

1．手术治疗为治疗喉癌的主要手段。

原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存质量。根据切除的方式主要分为部分喉切除术及全喉切除术。（l）部分喉切除术：l）喉显微CO2激光手术：适用于治疗早期声门型

和声门上型喉癌。

4）扩大部额侧、扩大垂直部分喉部分喉切除术：适用于前连合癌或其累及双侧声带前端声带运动正常者。5）声门上水平半喉切除术：声门上癌。未累及前连合、喉室或勺状软骨者。

2）喉裂开声带切除术：适用于一侧声带癌(Tis,T1a)

3）垂直半喉切除术：适用于一侧声带癌已累及声带大部

分或全长，向前达前连合，向后侵及声带突，或累及

声门上/下区.6）水平垂直部分喉除术：

亦称3／4喉切除术。适用于声门上癌侵及声门区，而一侧喉室、声带及构状软骨正常.7）喉次全或喉近全切除术：

包括Tucker喉次全切和喉环状软骨上部分切除术.Pearson喉近全切除术。（2）全喉切除术及喉功能重建（一）

适用于不适宜行部分喉切除术的T3喉癌、或T4喉癌、原发声门下癌、部分喉切除术或放疗后复发者和下咽癌不能保留喉功能者。若癌肿己侵及喉咽、梨状窝和颈段食管，而不能用胸大肌皮瓣或颈部皮瓣修复时，可用游离空肠来替代已切除之喉咽和食管上段的缺损区。

（3）全喉切除术后喉功能重建（二）

全喉切除后，病人失去发音能力，靠颈前气管漏口呼吸，其生存质量差。目前，常用的方法大多数只能恢复部分喉功能。1）气管（环）咽吻合术：Arslan2）食管气管造瘘术：Blom-Singer,Peovox,3）人工喉和电子喉：4）食管发音法：（4）

颈淋巴结清扫术

是治疗喉癌伴有颈部淋巴结班移的有效方法。根据癌肿原发部位和颈淋巴结转移情况可行

全颈清扫术

分区性颈清扫术

2.放射治疗（1）根治性放疗T1，T2

(2)术前放疗：病变范围较广，T3，T4尚有争议。（3）术后放疗肿瘤外侵、淋巴结多个或多处、被摸外侵。切缘不够、不净。2-4周。（4）姑息性放疗3肿瘤综合治疗

肿瘤患者分期及疗效判定（影像学）肿瘤外科（手术）放疗科中医肿瘤免疫细胞治疗肿瘤内科肿瘤多学科协作诊疗-MDT

喉阻塞

喉阻塞（Laryngealobstruction）又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡。由于幼儿喉腔较小，粘膜下组织疏松，喉部气流途径弯曲，喉部神经易受刺激而致痉挛，更易发生喉阻塞。Laryngealobstruction【病因】

炎症

外伤

异物

肿瘤

水肿

畸形

声带瘫痪炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等病因病因炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等病因炎症小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎等病因外伤喉部挫伤喉部切割伤呼吸道烧灼伤毒气或高热蒸气吸入病因异物

喉部及气管异物可造成机械性阻塞喉痉挛病因肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤病因肿瘤喉癌喉乳头状瘤喉咽肿瘤甲状腺肿瘤病因水肿喉血管神经性水肿药物过敏心原性及肾原性水肿病因畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄病因畸形先天性喉喘鸣喉蹼喉软骨畸形喉部瘢痕狭窄病因声带瘫痪双侧声带外展麻痹【临床表现】吸气性呼吸困难吸气运动增强时间延长吸气深而慢，但通气量不增加一般呼吸频率不变是喉阻塞的主要症状声门是喉部最狭窄处声门的活瓣样运动造成吸气时声门更窄吸气性喉喘鸣吸入气流通过狭窄的声门裂时形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的声音。喉阻塞程度越严重

喘鸣声越响吸气性软组织凹陷胸腹呼吸肌代偿性运动加强，胸腔负压增加所致。四凹征胸骨上窝锁骨上、下窝胸骨剑突下或上腹部肋间隙儿童较明显声嘶病变位于声带或侵及声带，严重者可失声发绀缺氧所致，表现为面色、口唇、指甲青紫、烦躁不安、不能入睡严重者出现窒息、脉细速、心力衰竭、昏迷其他症状：咳嗽、窒息感等呼吸困难分度一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：吸气时呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。四度：呼呼吸困难极度明显，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。【诊断】

病史

症状和体征

明确病因较重要，但呼吸困难严重

时应先解除呼吸困难三种阻塞性呼吸困难的鉴别诊断三种呼吸困难的鉴别

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因气管上段及咽喉部的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、异物、白喉小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中下段或上下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度频率吸气期延长，呼吸运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强呼气与吸气均增强四凹征吸气时明显无不明显。若以吸气性呼吸困难为主时则有伴发声音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不伴发明显声音检查咽喉部有阻塞性病变，肺部有充气不足体征肺部有充气过多体征可闻及呼吸期哮鸣音【治疗要点】治疗原则原则：分秒必争，重点解除喉阻塞。

1、明确病因 2、积极抗炎治疗 3、气管切开术时机的掌握 4、病因的处理治疗方案

治疗方案一度：明明确病因，积极进行病因治疗。如炎症引起，则使用足量的抗生素和糖皮质激素。二度：因炎症引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应及时取出。如为喉肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹等一时不能解决病因者，应考虑施行气管切开术。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时宜及早性气管切开术。若为肿瘤应立即行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时可先行环甲膜切开术，或先行气管插管术，再行气管切开术。气管切开术

气管切开术

是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。一般在第3～4气管环处切开气管。

手术类型：

常规气管切开术

紧急气管切开术

环甲膜切开术

任何原因引起的3-4度喉阻塞，特别是病因不能尽快解除时下呼吸道分泌物阻塞昏迷、颅脑外伤、呼吸道烧伤、胸部手术。预防性气管切开颌面部、口腔、咽、喉的预防性手术。

气管切开术适应症

【应用解剖】

颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约有7～8个气管环，前有皮肤和筋膜，两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线，沿此线分离肌肉，较易暴露气管。甲状腺峡部一般位于第2～4气管环，气管切口宜于峡部下缘处，以避免损伤甲状腺造成出血。相当于第7～8气

管环前壁横过无名动静脉，故切口也不宜过低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，万勿切入过深，以免损伤气管后壁及食管。

【术后护理】1．保持套管内管通畅是术后护理的关键。2．保持适宜的室内温度和湿度室内温度直3．维持下呼吸道通畅及时吸除套管内分泌物，4．保持颈部切口清洁应每日清洁消毒切口，并

换套管垫布。