从新版指南看胰岛素起始治疗的选择-预混胰岛素的临床应用优势课件

从新版指南看胰岛素起始治疗的选择

——预混胰岛素的临床应用优势

从新版指南看胰岛素起始治疗的选择

——预混胰岛素的临床应用优主要内容

新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享主要内容新版指南修改要点简介新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新

-中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图

-胰岛素起始治疗的选择-胰岛素强化治疗的选择

-新药的应用

-手术治疗糖尿病

-抗血小板治疗

-特殊人群的血糖控制新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新新版指南修改要点简介患病率－更新诊断标准控制目标治疗新版指南修改要点简介患病率－更新30年回首，糖尿病发展迅速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6万≥18岁WHO1999接近10%30年回首，糖尿病发展迅速1980年0.67%1994年最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点新版指南修改要点简介患病率诊断标准－延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制新版指南修改要点简介患病率中国糖尿病的诊断标准

仍采用WHO（1999年）标准中国糖尿病的诊断标准

仍采用WHO（1999年）标准新版指南修改要点简介患病率诊断标准控制目标－新变化治疗特殊人群的血糖控制新版指南修改要点简介患病率目标值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2m糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,et糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type2Ty糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基线HbA1c水平（%）终点HbA1c水平（%）标准组强化组ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点HbA1c（%）重度低血糖发生率（%/年）心血管死亡比例（%）强化组标准组强化组标准组强化组标准组ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大国际上HbA1c的控制目标ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)<6.5%√√（2005）√（2007）<6.5%（单药）<7.0%√√（2010）√（2010）≤7%说明个体化（正常4－6%）<7.5%（>2种药）国际上HbA1c的控制目标ADA（2010）AACE/A新指南中糖尿病血糖控制标准的变化HbA1c的控制标准定为<7%,

其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。新指南中糖尿病血糖控制标准的变化HbA1c的控制标准定为<7主要内容患病率诊断标准控制目标治疗－有更新主要内容患病率新型降糖药物在中国上市GLP-1受体激动剂DPP-VI抑制剂长效胰岛素类似物新型降糖药物在中国上市GLP-1受体激动剂降糖药物的选择和治疗流程图国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益降糖药物的选择和治疗流程图国内已经上市的各类降糖药物都列入指胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或胰岛素促分泌剂或-糖苷主要内容

新版指南修改要点简介

胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享主要内容新版指南修改要点简介代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病

外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5052型糖尿病患者的ß细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰岛功能(%)确诊糖尿病50%25%糖尿病确诊之前10-15年UKPDS研究结果2型糖尿病患者的ß细胞功能会进行性下降02040608010研究证明，随着糖尿病病程的延长

需要使用胰岛素的患者逐渐增加从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.研究证明，随着糖尿病病程的延长

需要使用胰岛素的患者逐渐增加面对大量的T2DM患者，

中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖达标？需要解决面对大量的T2DM患者，

中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合单纯针对中国人的特点，采用中国的治疗模式

主要改善B细胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰岛素分泌缺陷B细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物针对中国人的特点，采用中国的治疗模式主要改善B细胞分泌功能主要内容

新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择

预混胰岛素起始治疗方案及病例分享主要内容新版指南修改要点简介预混胰岛素的治疗方案4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素预混胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性。预混胰岛素的治疗方案4:0025507516:0020:00预混胰岛素治疗方案诺和灵®诺和灵®30R每日两次注射诺和灵®50R每日两次注射预混胰岛素治疗方案诺和灵®诺和灵®30R/50R(每日两次)注射胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐诺和灵®30R/50R(每日两次)注射胰岛素浓度曲线上午下午诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天剂量调整根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量诺和灵®30R或50R早餐前30分钟剂量=2/3日剂量晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译Joslin糖尿病学北京：人民卫生出版社2005.5.P686诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖30Ror50R？空腹血糖较高者宜选用30R30Ror50R？病例分享口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗病例分享使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗患者女性，67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院时）使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗体格检查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l11.120.623.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l入院后相关检查空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖m病例特点病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？病例特点病史长问题：下一步治疗方案？下一步治疗方案停用口服降糖药物起始预混胰岛素诺和灵30R下一步治疗方案停用口服降糖药物应用诺和灵®30R后的剂量调整及血糖监测第1天-第7天日志血糖mmol/L口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.3

8u2910.824.117.417.816u12u14.820u14u48.616.99.1

24u

14u58.514.18.913.8

24u

16u6.28.7

26u

16u

26u

16u应用诺和灵®30R后的剂量调整及血糖监测日志血糖mmol/应用诺和灵®

30R后血糖监测

第8天-第15天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前6.428u16u5.1

28u

16u8.028u

15u5.928u15u

28u15u6.4

28u15u

28u15u6.28.06.228u15u应用诺和灵®30R后血糖监测

第8天-第15天日志血糖口服6个月后随访HbA1c7%继续维持原治疗方案6个月后随访HbA1c7%点评该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗-HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差-考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗诺和灵®30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案点评该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰人胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物

解决免疫原性问题解决模拟生理的问题胰岛素发展史上的两次革命人胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物解决免疫原性问题解决模拟预混胰岛素类似物—诺和锐®30更好控制餐后血糖，低血糖发生率更低速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9峰值更高更好控制餐后血糖起效更快紧邻餐时注射预混胰岛素类似物—诺和锐®30速效部分回落更快McSorle诺和锐®30(每日两次)起始剂量未使用过胰岛素治疗的患者（包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病患者）-开始使用诺和锐®30治疗，以早、晚餐前各注射6单位起步，并根据餐前血糖水平逐步调整剂量Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-65诺和锐®30(每日两次)起始剂量未使用过胰岛素治疗的患者（诺和锐®30(每日两次)剂量调整空腹/餐前血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(单位)<4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856诺和锐®30(每日两次)剂量调整空腹/餐前血糖(mmol/口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗

——诺和锐®30每日2次口服药控制不佳的患者初始胰岛素治疗患者基本信息性别：女年龄：53岁主诉：多尿，多饮，多食8个月，血糖控制不佳1个月患者基本信息性别：女现病史糖尿病病程8个月目前主要症状：口渴，空腹及餐后血糖控制不佳既往及目前治疗情况：2010年1月初诊为2型糖尿病，多尿、多饮、多食、消瘦；BMI23.7kg/m2FBG9.5mM，PPG12.4mM，GHbA1c9.8%开始饮食控制及运动，格华止

0.5tid2010年4月复诊W61kg，GHbA1c8.4%，加用格列吡嗪5mgtid2010年8月复诊仍有口渴症状，W61kgGHbA1c7.6%，FBG7.5-8.0mM，PPG9.5-10.5mM现病史糖尿病病程8个月既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无糖尿病家族史：其母和兄患有2型糖尿病其它：无特殊既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无体格检查一般情况：血压125/80mmHg；体重指数22kg/m2；腰围85cm；臀围95cm心肺检查无明显异常必要的阴性、阳性体征：双足背动脉搏动正常，双下肢不肿体格检查一般情况：血压125/80mmHg；体重指数22k实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.5～8.0mmol/L 餐后2小时血糖：9.5～10.5mmol/L糖化血红蛋白：7.6％实验室检查（1）血糖实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：

GAD：阴性；ICA：无；IAA：无 血脂：CHO：5.6mmol/L；TG：1.8mmol/LHDL-C：1.2mmol/L；LDL-C：4.2mmol/L肝功能：ALT：12U/L肾功能：BUN：4.2mmol/L；CREA：75umol/L尿微量白蛋白：12mg/L实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：必要的器械检查眼底检查：眼底动脉硬化超声心动检查和HOLTER检查：基本正常足部10克单尼龙丝试验：阴性必要的器械检查眼底检查：糖尿病治疗优化/升级的原因发病时症状明显加用第二种口服药治疗4个月后HbA1c仍未达标空腹及餐后血糖控制均欠佳

——选用预混胰岛素类似物诺和锐®30希望更好控制空腹血糖同时更好控制餐后血糖尽量避免或减少低血糖的发生糖尿病治疗优化/升级的原因发病时症状明显糖尿病治疗优化/升级的经过2010年8月开始停用格列吡嗪，格华止维持原量0.5tid应用诺和锐®30治疗早12U晚10U(0.36U/kg.day)3-4周后经过患者自测血糖，剂量调整为诺和锐®30早14U晚13U(0.44U/kg.day)FBG5.5-6.0mM，PPG7.0-8.5mM维持此剂量，2月后GHbA1c6.4%，W62kg。糖尿病治疗优化/升级的经过2010年8月开始糖尿病治疗优化/升级后血糖情况

日期(2010年)胰岛素U血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖8.23诺和锐®301210227.68.89.212115131228.67.09.23141325141327.56.011.24141327.35.6糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素U血糖（毛细血管）胰岛素治疗优化/升级的体会诺和锐®30作为胰岛素的初始化治疗方案有以下几个优点：使用方便：餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后补打，方便患者的生活，非常易于接受。注射次数少：每天注射2次的方案对于大多数患者来说可以接受。有效控制血糖：能够有效地降低餐后血糖，对空腹血糖的控制也很好，迅速改善糖化血红蛋白的水平。安全性好：低血糖发生少，病人依从性好。胰岛素治疗优化/升级的体会诺和锐®30作为胰岛素的初始化治总结糖尿病的控制——综合性治疗达到个体化的控制目标——更多获益及时合理应用胰岛素——更好达标总结糖尿病的控制——综合性治疗谢谢谢谢从新版指南看胰岛素起始治疗的选择

——预混胰岛素的临床应用优势

从新版指南看胰岛素起始治疗的选择

——预混胰岛素的临床应用优主要内容

新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享主要内容新版指南修改要点简介新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新糖尿病的诊断标准－延用1999年WHO标准糖尿病的控制目标－新变化治疗－有更新

-中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图

-胰岛素起始治疗的选择-胰岛素强化治疗的选择

-新药的应用

-手术治疗糖尿病

-抗血小板治疗

-特殊人群的血糖控制新版指南修改要点简介糖尿病的患病率－更新新版指南修改要点简介患病率－更新诊断标准控制目标治疗新版指南修改要点简介患病率－更新30年回首，糖尿病发展迅速1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年

4.6万≥18岁WHO1999接近10%30年回首，糖尿病发展迅速1980年0.67%1994年最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点新版指南修改要点简介患病率诊断标准－延用1999年WHO标准控制目标治疗特殊人群的血糖控制新版指南修改要点简介患病率中国糖尿病的诊断标准

仍采用WHO（1999年）标准中国糖尿病的诊断标准

仍采用WHO（1999年）标准新版指南修改要点简介患病率诊断标准控制目标－新变化治疗特殊人群的血糖控制新版指南修改要点简介患病率目标值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2m糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,et糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险Type2Ty糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基线HbA1c水平（%）终点HbA1c水平（%）标准组强化组ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点HbA1c（%）重度低血糖发生率（%/年）心血管死亡比例（%）强化组标准组强化组标准组强化组标准组ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重强化治疗可以减轻危害不同的循证研究强化的标准和结果不同探索强化治疗的切点糖尿病血糖控制目标更改的原因糖尿病危害严重HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大国际上HbA1c的控制目标ADA（2010）AACE/ACE（2009）IDFCDS加拿大（2008）NICE(2009)<6.5%√√（2005）√（2007）<6.5%（单药）<7.0%√√（2010）√（2010）≤7%说明个体化（正常4－6%）<7.5%（>2种药）国际上HbA1c的控制目标ADA（2010）AACE/A新指南中糖尿病血糖控制标准的变化HbA1c的控制标准定为<7%,

其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。新指南中糖尿病血糖控制标准的变化HbA1c的控制标准定为<7主要内容患病率诊断标准控制目标治疗－有更新主要内容患病率新型降糖药物在中国上市GLP-1受体激动剂DPP-VI抑制剂长效胰岛素类似物新型降糖药物在中国上市GLP-1受体激动剂降糖药物的选择和治疗流程图国内已经上市的各类降糖药物都列入指南药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益降糖药物的选择和治疗流程图国内已经上市的各类降糖药物都列入指胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药物治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或胰岛素促分泌剂或-糖苷主要内容

新版指南修改要点简介

胰岛素起始治疗的选择预混胰岛素起始治疗方案及病例分享主要内容新版指南修改要点简介代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一种进展性疾病

外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5052型糖尿病患者的ß细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰岛功能(%)确诊糖尿病50%25%糖尿病确诊之前10-15年UKPDS研究结果2型糖尿病患者的ß细胞功能会进行性下降02040608010研究证明，随着糖尿病病程的延长

需要使用胰岛素的患者逐渐增加从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.研究证明，随着糖尿病病程的延长

需要使用胰岛素的患者逐渐增加面对大量的T2DM患者，

中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方案针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速、持久控制血糖达标？需要解决面对大量的T2DM患者，

中国医生需要有针对性的胰岛素治疗方胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.2002年~2004年间随访2666例年龄在20~94岁的上海市居民中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合单纯针对中国人的特点，采用中国的治疗模式

主要改善B细胞分泌功能缺陷HbA1c改善胰岛素分泌缺陷B细胞PPG重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物针对中国人的特点，采用中国的治疗模式主要改善B细胞分泌功能主要内容

新版指南修改要点简介胰岛素起始治疗的选择

预混胰岛素起始治疗方案及病例分享主要内容新版指南修改要点简介预混胰岛素的治疗方案4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素预混胰岛素一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性。预混胰岛素的治疗方案4:0025507516:0020:00预混胰岛素治疗方案诺和灵®诺和灵®30R每日两次注射诺和灵®50R每日两次注射预混胰岛素治疗方案诺和灵®诺和灵®30R/50R(每日两次)注射胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐诺和灵®30R/50R(每日两次)注射胰岛素浓度曲线上午下午诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天剂量调整根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量诺和灵®30R或50R早餐前30分钟剂量=2/3日剂量晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译Joslin糖尿病学北京：人民卫生出版社2005.5.P686诺和灵®30R/50R(每日两次)

起始剂量及剂量调整起始剂空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖30Ror50R？空腹血糖较高者宜选用30R30Ror50R？病例分享口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗病例分享使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗患者女性，67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院时）使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者

预混胰岛素起始治疗体格检查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖mmol/l11.120.623.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l入院后相关检查空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/l331769605血糖m病例特点病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？病例特点病史长问题：下一步治疗方案？下一步治疗方案停用口服降糖药物起始预混胰岛素诺和灵30R下一步治疗方案停用口服降糖药物应用诺和灵®30R后的剂量调整及血糖监测第1天-第7天日志血糖mmol/L口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.3

8u2910.824.117.417.816u12u14.820u14u48.616.99.1

24u

14u58.514.18.913.8

24u

16u6.28.7

26u

16u

26u

16u应用诺和灵®30R后的剂量调整及血糖监测日志血糖mmol/应用诺和灵®

30R后血糖监测

第8天-第15天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前6.428u16u5.1

28u

16u8.028u

15u5.928u15u

28u15u6.4

28u15u

28u15u6.28.06.228u15u应用诺和灵®30R后血糖监测

第8天-第15天日志血糖口服6个月后随访HbA1c7%继续维持原治疗方案6个月后随访HbA1c7%点评该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗-HbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差-考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗诺和灵®30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案点评该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰人胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物

解决免疫原性问题解决模拟生理的问题胰岛素发展史上的两次革命人胰岛素动物胰岛素胰岛素类似物解决免疫原性问题解决模拟预混胰岛素类似物—诺和锐®30更好控制餐后血糖，低血糖发生率更低速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9峰值更高更好控制餐后血糖起效更快紧邻餐时注射预混胰岛素类似物—诺和锐®30速效部分回落更快McSorle诺和锐®30(每日两次)起始剂量未使用过胰岛素治疗的患者（包括口服药治疗不达标的患者和新诊断糖尿病患者）-开始使用诺和锐®30治疗，以早、晚餐前各注射6单位起步，并根据餐前血糖水平逐步调整剂量Raskin,etal.DiabetesCare.2005;28:260-65诺和锐®30(每日两次)起始剂量未使用过胰岛素治疗的患者（诺和锐®30(每日两次)剂量调整空腹/餐前血糖(mmol/l)胰岛素剂量调整(单位)<4.4-24.4~6.1保持当前剂量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856