《糖尿病危象》课件

2022/11/261糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院陈兵

2022/11/261糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院2022/11/262糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡2022/11/262糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足2022/11/263糖尿病临床表现

一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病

三、慢性并发症

2022/11/263糖尿病临床表现2022/11/264多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群2022/11/264多饮代谢紊乱症候群2022/11/2651.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷(糖尿病危象)2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症2022/11/265急性并发症或伴发症2022/11/266（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足慢性并发症2022/11/266慢性并发症2022/11/267第一节糖尿病酮症酸中毒2022/11/267第一节糖尿病酮症酸中毒2022/11/268各类感染各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等胰岛素治疗中断或剂量不足饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物胰岛素抗药性内分泌疾病：拮抗激素过多诱因2022/11/268各类感染诱因2022/11/269病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征2022/11/269病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸2022/11/2610DKA的病理生理严重脱水水电解质平衡紊乱酸中毒携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍

2022/11/2610DKA的病理生理严重脱水2022/11/2611

1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿

2.大量酸性代谢物的排除

3.酮体从肺排除

4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多严重脱水2022/11/2611

1.血糖、血酮升高，血渗透压升2022/11/2612渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾低血磷水电解质平衡紊乱2022/11/2612渗透性利尿、呕吐、摄入减少水电解质平2022/11/2613酸中毒

乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力2022/11/2613酸中毒

乙酰乙酸、β-羟丁酸2022/11/2614

糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降携氧系统失常

2022/11/2614糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷2022/11/2615

血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能障碍2022/11/2615血容量减少周围循环衰竭和肾功能障2022/11/2616

血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功能障碍

2022/11/2616血渗透压升高、粘滞度增加中枢神2022/11/2617临床特点

神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐2022/11/2617临床特点神志早期感头晕、头痛、精2022/11/2618临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症2022/11/2618临床特点呼吸酸中毒时呼吸深而快，呈2022/11/2619临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重2022/11/2619临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球2022/11/2620辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L

血气分析

其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查2022/11/2620辅助检查中重度患者尿糖(++++)，2022/11/2621鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

2022/11/2621鉴别诊断2022/11/2622DKA的诊断标准

2022/11/2622DKA的诊断标准2022/11/2623与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L2022/11/2623与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断2022/11/2624并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估2022/11/2624并发症1疾病过程中可能发生的并发症22022/11/2625治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则2022/11/2625治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制2022/11/2626急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图2022/11/2626急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正2022/11/26272022/11/26272022/11/2628补液

失水达体重10%以上最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克2022/11/2628补液失水达体重10%以上2022/11/2629

小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～6.1mmol/L

血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用

2022/11/2629小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生2022/11/2630

补钾根据尿量及血钾水平

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L补碱补碱过多过快的不利影响：

1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒

2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧

3.促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒

2022/11/2630补钾根据尿量及血钾水2022/11/2631

1.休克

2.严重感染

3.心力衰竭

4.肾功能衰竭

5.脑水肿

6.胃肠道表现诱因和并发症防治

2022/11/26311.休克诱因和并发症防治

2022/11/2632清洁口腔、皮肤预防褥疮上尿管者，膀胱冲洗护理

2022/11/2632清洁口腔、皮肤护理

2022/11/2633第二节

乳酸性酸中毒2022/11/2633第二节乳酸性酸中毒2022/11/2634病因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即存在高乳酸血症糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝肾功能障碍导致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒2022/11/2634病因糖尿病患者常有丙酮酸氧化2022/11/2635诱因糖尿病控制不佳糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病大量服用降糖灵其他2022/11/2635诱因糖尿病控制不佳2022/11/2636临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改变、休克2022/11/2636临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降2022/11/2637实验室检查多数患者血糖升高，但＜13.9mmol/L血、尿酮体正常，偶有升高血乳酸升高，常＞5mmol／L血乳酸/丙酮酸＞30血二氧化碳结合力下降pH值明显降低血渗透压正常阴离子间隙扩大（＞18mmol／L）2022/11/2637实验室检查多数患者血糖升高，但＜2022/11/2638预防在糖尿病治疗中不用苯乙双胍（葡萄糖无氧酵解产生大量乳酸）积极治疗可以诱发乳酸性酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒，尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物对高乳酸血症患者需及时治疗各种潜在诱因2022/11/2638预防在糖尿病治疗中不用苯2022/11/2639谢谢2022/11/2639谢谢40可编辑感谢下载40可编辑感谢下载2022/11/2641糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院陈兵

2022/11/261糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院2022/11/2642糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡2022/11/262糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足2022/11/2643糖尿病临床表现

一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病

三、慢性并发症

2022/11/263糖尿病临床表现2022/11/2644多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群2022/11/264多饮代谢紊乱症候群2022/11/26451.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷(糖尿病危象)2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症2022/11/265急性并发症或伴发症2022/11/2646（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足慢性并发症2022/11/266慢性并发症2022/11/2647第一节糖尿病酮症酸中毒2022/11/267第一节糖尿病酮症酸中毒2022/11/2648各类感染各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等胰岛素治疗中断或剂量不足饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物胰岛素抗药性内分泌疾病：拮抗激素过多诱因2022/11/268各类感染诱因2022/11/2649病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征2022/11/269病因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸2022/11/2650DKA的病理生理严重脱水水电解质平衡紊乱酸中毒携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍

2022/11/2610DKA的病理生理严重脱水2022/11/2651

1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿

2.大量酸性代谢物的排除

3.酮体从肺排除

4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多严重脱水2022/11/2611

1.血糖、血酮升高，血渗透压升2022/11/2652渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾低血磷水电解质平衡紊乱2022/11/2612渗透性利尿、呕吐、摄入减少水电解质平2022/11/2653酸中毒

乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力2022/11/2613酸中毒

乙酰乙酸、β-羟丁酸2022/11/2654

糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降携氧系统失常

2022/11/2614糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷2022/11/2655

血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能障碍2022/11/2615血容量减少周围循环衰竭和肾功能障2022/11/2656

血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功能障碍

2022/11/2616血渗透压升高、粘滞度增加中枢神2022/11/2657临床特点

神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐2022/11/2617临床特点神志早期感头晕、头痛、精2022/11/2658临床特点呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症2022/11/2618临床特点呼吸酸中毒时呼吸深而快，呈2022/11/2659临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重2022/11/2619临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球2022/11/2660辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L

血气分析

其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查2022/11/2620辅助检查中重度患者尿糖(++++)，2022/11/2661鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA

2022/11/2621鉴别诊断2022/11/2662DKA的诊断标准

2022/11/2622DKA的诊断标准2022/11/2663与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L2022/11/2623与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断2022/11/2664并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估2022/11/2624并发症1疾病过程中可能发生的并发症22022/11/2665治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则2022/11/2625治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制2022/11/2666急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图2022/11/2626急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正2022/11/26672022/11/26272022/11/2668补液

失水达体重10%以上最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克2022/11/2628补液失水达体重10%以上2022/11/2669

小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～6.1mmol/L

血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～4：1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用

2022/11/2629小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生2022/11/2670

补钾根据尿量及血钾水平

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L补碱补碱过多过快的不利影响：

1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒

2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧

3.促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒

2022/11/2630补钾根据尿量及血钾