儿科查体课件

儿科查体2014.08.261

儿科查体1体格检查

（一）体格检查的注意事项

1、询问病史建立良好的关系；微笑、呼患儿童的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿；消除紧张心理；消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；

观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。

2体格检查

（一）体格检查的注意事项2

2、增加患儿的安全感

检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。32、增加患儿的安全感33．检查的顺序

灵活掌握要点：（1）容易观察的部位随时查：四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；（2）安静时：检查心、肺听诊、心率、呼吸次数（3）腹部触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行；（4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也应放在最后检查。

43．检查的顺序4（二）检查方法

1、一般状况：小儿的营养发育情况神志表情对周围事物的反应皮肤颜色体位行走姿势语言能力等，

5（二）检查方法1、一般状况：52．一般测量体温呼吸脉搏血压身长体重头围胸围62．一般测量（1）体温

①腋下测温法：常用，安全、方便，保持5～10分钟，36～37℃为正常。②口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37℃为正常，用于神志清楚且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法：测温时间短，准确。36.5～37.5℃为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。7（1）体温7小儿安静时进行。小儿呼吸：频率可通过听诊或观察腹部起伏，观察呼吸的节律和深浅。小儿脉搏：年长儿选择较浅的动脉，如桡动脉来检查，婴幼儿检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。8小儿安静时进行。8（2）呼吸、脉搏

年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏

新生儿40～45120～1401：3<1岁30～40110～1301：3～1：41～3岁25～30100～1201：3～1：44～7岁20～2580～1001：48～14岁18～2070～901：49（2）呼吸、脉搏9（3）血压不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压：(mmHg)一80十(年龄×2)；舒张压应该为收缩压的2／3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5=kPa值。10（3）血压103．皮肤和皮下组织

自然光线、保暖皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。

113．皮肤和皮下组织自然光线、保暖114．淋巴结

淋巴结

大小数目活动质地有无粘连压痛颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。124．淋巴结淋巴结125．头部

(1)头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。

(2)面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。

135．头部

(1)头颅：13

眼有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。耳双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。

鼻观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。(3)眼、耳、鼻14(3)眼、耳、鼻14（4）口腔

口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。15（4）口腔15咽部扁桃体

双侧扁桃体：是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜咽部：有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。16咽部扁桃体双侧扁桃体：166．颈部

颈部：是否抵抗，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形；颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。

176．颈部颈部：是否抵抗，有无斜颈、短颈或颈蹼等177、胸部

胸部体表标志

天然标志

1锁骨上窝

2胸骨上窝

3肋骨、肋间。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其他肋骨肋间可依次类推。

4腋窝

5肩胛间区

6脊柱

首先确定第七颈椎。检查时嘱病人低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，开始触到的隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定是最隆起的椎体）。其它椎体可依此类推。两侧肩胛下角连线一般通过第七胸椎（检查时病人须两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线通过第三、四腰椎之间）187、胸部

胸部体表标志18胸部

(1)胸廓：佝偻病体征：

鸡胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。

19胸部19肺（视诊）望诊(inspection)：是小儿呼吸系统疾病最重要的检查，包括呼吸频率、节律、呼吸是否费力、发绀、胸廓是否对称、吸气时胸廓凹陷等，结合面部神态和面色，常能对病情轻重做出初步判断。20肺（视诊）望诊(inspection)：是小儿呼吸系统疾病最1.呼吸频率（RR）：生理情况下，年龄越小，频率越快，新生儿40~44次/分，婴幼儿20~30次/分。WHO对＜5岁儿童呼吸增快（Tachypnoea)的判断标准是：＜2个月，RR＞60次/分；2个月~12个月，RR＞50次/分；＞12个月，RR＞40次/分。但应排除发热或哭吵等因素的影响。呼吸增快常见于呼吸道感染或中枢神经系统疾病，也见于心脏、血液系统等疾病。呼吸频率减慢，见于颅内压增高等，往往是危险的征象。211.呼吸频率（RR）：生理情况下，年龄越小，频率越快，新生儿有统计：对于儿童社区获得性肺炎，所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）和特异性（67%）；对1岁以下肺炎患儿还有助于提示肺炎的严重度；但对于3岁以上的小儿，呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。22有统计：对于儿童社区获得性肺炎，所有临床征象中，呼吸增2.呼吸节律(respiratoryrhythm)（1）呼吸暂停：分三种类型中枢型：呼吸暂停胸廓运动和上呼吸道气体流动均消失；阻塞型：有胸廓运动，但无气体流动；混合型：兼而有之。呼吸暂停的时间标准随年龄不同而不同，超过同年龄小儿平均呼吸间隔时间三个标准差可视为呼吸暂停。早产儿呼吸暂停很常见，指呼吸停止20秒以上，或不足20秒，但伴有紫绀、苍白、心动过缓，低张力等，亦诊断为病理的呼吸暂停。早产儿呼吸暂停可以是某些严重疾病的伴随症状如败血症等，但大多与呼吸中枢不成熟有关。

232.呼吸节律(respiratoryrhythm)23（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次数呈不规则的周期性改变，潮式呼吸可能与脑缺血有关；间歇呼吸（Biots），呼吸间歇延长，呼吸次数明显减少，10次/分以下，常是中枢神经严重受损的表现。（3）呼吸过速：可达每分钟100次以上，婴幼儿多见，多为呼吸中枢直接或间接受刺激所致。代谢性酸中毒所见为深长呼吸（Kussmaul）。3.紫绀（cyanosis)

末梢性紫绀：发生于血流较慢，动、静脉氧差较大的部位（如肢端）中心性紫绀：发生于血流较快，动、静脉氧差较小的部位（如舌、粘膜）中心性紫绀出现晚，但更有意义。毛细血管内还原血红蛋白的量达40~60g/L时可出现紫绀，所以严重贫血者即使血氧饱和度明显下降，也不一定有紫绀。4.吸气性胸廓凹陷婴幼儿上气道梗阻或肺实变时，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”。24（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次数呈不规则的周期性改变，潮式5.吸气喘鸣上气道狭窄或梗阻的表现。6.呼气呻吟是小婴儿下气道梗阻和肺扩张不良的表现，特别多见于新生儿呼吸窘迫综合征。7.新生儿及小婴儿出现鼻扇、口吐泡沫：往往是呼吸困难表现。8.气管是否居中等。255.吸气喘鸣25触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。婴幼儿往往无法合作，触诊困难，有时可于其哭吵换气时进行一些必要的触诊检查；年长儿童肺部触诊同成人。1.呼吸运动：两手平放患儿胸部两侧对称部位，嘱患儿深呼吸，观察两手活动是否对称。一侧减弱，一侧正常或增强，见于胸腔积液、肺不张、大叶性肺炎、气胸等；双侧减弱，见于肺气肿、双侧胸膜炎等2.触觉语颤双手平放胸壁对称部位，让患儿拉长音发“一”音，辨别语颤的强弱减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚黏连等。增强见于：肺泡内浸润性炎症如大叶性肺炎实变期；肺组织有大空腔接近胸壁时。3.胸膜摩擦感胸膜炎时，胸部触诊呈皮革相互摩擦的感觉。此时听诊可有胸膜摩擦音。26触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。26叩诊(percussion)婴幼儿胸壁薄，肋间隙相对窄，叩诊用力要适当，查体多不配合，可于患儿熟睡时检查。27叩诊(percussion)27正常肺部叩诊:清音异常叩诊音包括：浊音或实音：如肺炎、胸腔积液；鼓音：如气胸；过清音：如肺气肿。28正常肺部叩诊:清音28听诊(auscultation)听诊在儿科肺部查体中占有重要的位置。正常呼吸音：支气管呼吸音：似将舌抬高后再呼气时所发出的“哈---”音；肺泡呼吸音：似上齿咬下唇吸气时发出的“夫---”音；混合呼吸音。啰音(rales)：干啰音：哨笛音、喘鸣音等吸气喘鸣：吸气时出现喘鸣伴吸气延长，是上气道梗阻的表现；呼气喘鸣：呼气时出现喘鸣伴呼气延长，是下气道梗阻的表现。如喉梗阻与哮喘急性发作时的区别。湿啰音：即水泡音大水泡音：主要源于气管、支气管中水泡音：来源于中等支气管，多于吸气中期出现小水泡音：来源于小支气管或肺泡，多于吸气终末出现胸膜摩擦音：似擦纸音，多于吸气末或呼气开始时明显。29听诊(auscultation)29听

诊

部

位

及

方

法30听诊部位及方法30（3）心脏望诊注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆正常＜2岁的小儿，心尖波动位于左第四肋间，最远点可达锁骨中线外1cm，5~6岁时位于左侧第5肋间隙，锁骨中线上或内侧。正常的心尖波动范围不超过2~3cm2。心尖波动强、范围广泛，反映心室扩大或肥厚；心尖波动弱，说明心肌收缩力弱或心包填塞。左或右心室明显增大时，心前区彭隆，这时可据心尖搏动最强点的位置估计左或右室大，最强点在心尖且偏向左下侧，可能左室大，最强点在剑突下或胸骨左缘下部，可能是右室大。右位心的心尖波动位于右侧。31（3）心脏望诊注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆3先天性右位心正常心影32先天性右位心正常心影32触诊进一步查明心尖波动的位置、强弱及范围，并检查有无震颤，注意震颤的时相、强度、部位和范围。胸骨左缘第3~4肋间和剑突都触及心脏抬举冲击感的，提示右室大；左侧第5~6肋间锁骨中线外有抬举冲击感的，提示左室肥厚。触诊所及的震颤相当于听诊发现的杂音，震颤的强度和范围反映异常分流或反流量或瓣膜口狭窄程度。叩诊小儿胸壁薄，叩诊应轻，用力重，所得心界变小。小儿心界应着重记录心左界。1岁以下，心左界可位于左第4肋间锁骨中线外1cm处。随年龄增长，心左界向内、向下移位。心脏左界：自心尖博动的肋间开始，从心尖搏动外2cm处由外向内叩诊，确定心界后，再依次向上至第2肋间。心脏右界：自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间上移至第2肋间止。33触诊进一步查明心尖波动的位置、强弱及范围，并检查有无震颤心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣听诊区：一听诊区胸骨右缘第2肋间二听诊区胸骨左缘第3肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。（胸骨体下端近剑突稍右或稍左）34心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部34听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音心率：3岁以下心率常在100次/分，窦性心率超过150次/次即窦性心动过速，低于60次/分即窦性心动过缓。心律：最常见心律不齐：窦性心率不齐、早搏心音：第1心音，由心脏收缩房室瓣关闭所产生，在心尖部最清楚。第1心音增强见于：高热、贫血、甲亢等，减弱见于：心肌炎、心包积液、肺气肿等。第2心音，由心脏舒张大动脉瓣关闭所产生，在胸骨左缘上部听诊明显。分辨第一心音及第二心音：一般根据音调的高低、时间的长短和心音的节律来区分。若不易区分时，可以一边听诊，一边用手指触心尖搏动或颈动脉搏动（位置在胸锁乳突肌前缘甲状软骨水平），当心尖向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。

35听诊内容35第3心音，由左心室开始舒张后急速充盈所致。在部分正常小儿可听到。如第3心音明显增强，则为病理现象，即为舒张期奔马律，见于心力衰竭及心肌疾患。第4心音，心房为克服心室舒张末压用力收缩时产生，通常不能听到。杂音(murmur):发现心脏畸形和瓣膜疾病的重要体征，应注意几点（1）部位：瓣膜区、胸骨左缘或右缘、第几肋间。（2）时相：收缩期、舒张期或连续。（3）性质：吹风样、隆隆样或机械样等。（4）响度：分六级，Ⅰ级最轻，易被忽略；Ⅱ级稍响，易于听到；Ⅲ级中度响，一般无震颤；Ⅳ级更响伴震颤；Ⅴ级很响，听诊器件稍靠胸壁即可听到；Ⅵ级最响，听诊器件离胸壁1cm也可听到。（5）传导：PDA可向锁骨下和颈部传导，二尖瓣关闭不全向左腋下传导等。36第3心音，由左心室开始舒张后急速充盈所致。在部分正常小儿可听区别生理性杂音和病理性杂音生理性杂音特点：1.响度轻，1~2/6级，偶有3/6级2.无震颤3.柔和4.时间短，不会占据全收缩期5.不会发生于舒张期心包摩擦音（pericardiolfrictionsound)心包炎时，心包壁层与脏层相互摩擦产生，胸骨左缘第3、4肋间隙易听到。37区别生理性杂音和病理性杂音378．腹部

视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊：检查有无压痛时主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1～2cm处扪及，柔软无压痛；6～7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊：可采用直接叩诊或间接叩诊法，听诊：可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。388．腹部

视诊：肠型或肠蠕动波，389．脊柱和四肢畸形、躯干与四肢的比例；

佝偻病体征：“o”形或“X’’形腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等；手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。

10．会阴、肛门和外生殖器：畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。399．脊柱和四肢畸形、躯干与四肢的比例；3911．神经系统

一、一般检查：神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。二、神经反射：新生儿期特有的反射：

吸吮反射、拥抱反射、握持发射神经反射有其年龄特点：新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或能引出，跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。

4011．神经系统一、一般检查：40（一）浅反射1．角膜反射嘱被检者向内侧注视，用细棉丝从外侧轻触角膜，被刺激的一侧眼睑立即闭合，同时另侧眼睑亦闭合。2．腹壁反射病人取仰卧位，使腹壁完全松弛，用尖头钝物轻轻地分别划过腹壁上部、中部、下部的皮肤。观察相应部位腹肌收缩及脐的移位。3．提睾反射病人仰卧，两大腿略向两侧分开伸直，用尖头钝物轻轻划过大腿内侧的皮肤。观察同侧提睾肌收缩与睾丸上提。41（一）浅反射41（二）深反射1．注意事项（1）检查时，肢体尽可能放松，双侧肢体保持对称。（2）转移受检查者的注意力，避免精神因素影响检查结果。（3）对比检查两侧腱反射时，叩击力量必须相等。2．内容（1）肱二头肌反射被检者曲肘、前臂稍向内转。检查者以左拇指置于被检者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者的左拇指，观察肱二头肌的收缩情况。（2）肱三头肌反射被检者半曲肘，检者用叩诊锤叩击三头肌腱附着处（尺骨鹰嘴上方），观察肱三头肌的收缩情况。（3）膝腱反射被检者采取坐位或仰卧位，下肢放松，并在膝关节处屈曲。用叩诊锤叩打股四头肌腱附着点（髌骨下方），观察小腿伸展。（4）跟腱反射被检者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住被检者的足趾，使踝部稍向背屈，叩打跟腱，观察足向跖面屈曲。42（二）深反射42（三）锥体束的病理反射1．Babinski征用尖头钝物由足跟开始沿足蹠外侧向足尖轻划，至小趾根部再转向拇趾侧，如拇趾背屈而余四趾向蹠侧扇形展开为阳性。2．Chaddock征用尖头钝物沿足外缘自足跟向足尖轻划，阳性结果显示同上。3．Hoffmann征医生用左手握住病人近腕处关节处之前臂，右手食指及中指夹住病人之中指，并稍向上提，使掌关节及腕关节均稍背屈，再用拇指尖弹拨病人中指指甲，如病人拇指内收，其余四指轻度掌屈反应为阳性。43（三）锥体束的病理反射43

三、脑膜刺激征

1、颈强直：病人仰卧，去枕头，双腿平伸。检查者用两手将病人头部轻轻向左右转动，然后将左手放在病人后枕部，轻抬头部向前屈曲，注意有无抵抗或强直感觉。

2、Kernig征阳性：受检查者仰卧，两下肢伸直，检查者将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后将小腿抬高伸膝。若小腿与大腿间所成的角度不足135°，或被检者感觉疼痛不能继续伸直时，即为阳性。3、Brudzinski征（1）颈征病人仰卧，检查者用手轻轻托起其头部并向前屈，膝关节出现反射性屈曲为阳性。（2）腿征当检查Kernig征时，如另一腿出现不自主屈曲为阳性。小婴儿Kernig征和Brudzinski征也可阳性。（屈肌占优势），解释检查结果的意义时要根据病情、结合年龄特点全面考虑。44三、脑膜刺激征4445写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits45写在最后成功的基础在于好的学习习惯谢谢大家荣幸这一路，与你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay讲师：XXXXXXXX年XX月XX日

谢谢大家讲师：XXXXXX46儿科查体2014.08.2647

儿科查体1体格检查

（一）体格检查的注意事项

1、询问病史建立良好的关系；微笑、呼患儿童的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿；消除紧张心理；消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；

观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。

48体格检查

（一）体格检查的注意事项2

2、增加患儿的安全感

检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。492、增加患儿的安全感33．检查的顺序

灵活掌握要点：（1）容易观察的部位随时查：四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；（2）安静时：检查心、肺听诊、心率、呼吸次数（3）腹部触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行；（4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等，（5）疼痛的部位也应放在最后检查。

503．检查的顺序4（二）检查方法

1、一般状况：小儿的营养发育情况神志表情对周围事物的反应皮肤颜色体位行走姿势语言能力等，

51（二）检查方法1、一般状况：52．一般测量体温呼吸脉搏血压身长体重头围胸围522．一般测量（1）体温

①腋下测温法：常用，安全、方便，保持5～10分钟，36～37℃为正常。②口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37℃为正常，用于神志清楚且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法：测温时间短，准确。36.5～37.5℃为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。53（1）体温7小儿安静时进行。小儿呼吸：频率可通过听诊或观察腹部起伏，观察呼吸的节律和深浅。小儿脉搏：年长儿选择较浅的动脉，如桡动脉来检查，婴幼儿检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。54小儿安静时进行。8（2）呼吸、脉搏

年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏

新生儿40～45120～1401：3<1岁30～40110～1301：3～1：41～3岁25～30100～1201：3～1：44～7岁20～2580～1001：48～14岁18～2070～901：455（2）呼吸、脉搏9（3）血压不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压：(mmHg)一80十(年龄×2)；舒张压应该为收缩压的2／3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5=kPa值。56（3）血压103．皮肤和皮下组织

自然光线、保暖皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。

573．皮肤和皮下组织自然光线、保暖114．淋巴结

淋巴结

大小数目活动质地有无粘连压痛颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。584．淋巴结淋巴结125．头部

(1)头颅：大小、形状，头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。

(2)面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。

595．头部

(1)头颅：13

眼有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。耳双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；耳镜检查鼓膜情况。

鼻观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。(3)眼、耳、鼻60(3)眼、耳、鼻14（4）口腔

口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色。61（4）口腔15咽部扁桃体

双侧扁桃体：是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜咽部：有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。62咽部扁桃体双侧扁桃体：166．颈部

颈部：是否抵抗，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形；颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。

636．颈部颈部：是否抵抗，有无斜颈、短颈或颈蹼等177、胸部

胸部体表标志

天然标志

1锁骨上窝

2胸骨上窝

3肋骨、肋间。胸骨柄与胸骨体交界处，稍隆起，称胸骨角。胸骨角两旁为左、右第二肋骨，其下为第二肋间。其他肋骨肋间可依次类推。

4腋窝

5肩胛间区

6脊柱

首先确定第七颈椎。检查时嘱病人低头，检查者从颈椎处由上向下触摸，开始触到的隆起椎体即为第七颈椎（注意：第七颈椎并不一定是最隆起的椎体）。其它椎体可依此类推。两侧肩胛下角连线一般通过第七胸椎（检查时病人须两臂下垂，贴近胸侧。两侧髂嵴连线通过第三、四腰椎之间）647、胸部

胸部体表标志18胸部

(1)胸廓：佝偻病体征：

鸡胸漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。

65胸部19肺（视诊）望诊(inspection)：是小儿呼吸系统疾病最重要的检查，包括呼吸频率、节律、呼吸是否费力、发绀、胸廓是否对称、吸气时胸廓凹陷等，结合面部神态和面色，常能对病情轻重做出初步判断。66肺（视诊）望诊(inspection)：是小儿呼吸系统疾病最1.呼吸频率（RR）：生理情况下，年龄越小，频率越快，新生儿40~44次/分，婴幼儿20~30次/分。WHO对＜5岁儿童呼吸增快（Tachypnoea)的判断标准是：＜2个月，RR＞60次/分；2个月~12个月，RR＞50次/分；＞12个月，RR＞40次/分。但应排除发热或哭吵等因素的影响。呼吸增快常见于呼吸道感染或中枢神经系统疾病，也见于心脏、血液系统等疾病。呼吸频率减慢，见于颅内压增高等，往往是危险的征象。671.呼吸频率（RR）：生理情况下，年龄越小，频率越快，新生儿有统计：对于儿童社区获得性肺炎，所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）和特异性（67%）；对1岁以下肺炎患儿还有助于提示肺炎的严重度；但对于3岁以上的小儿，呼吸增快提示肺炎并不十分敏感。68有统计：对于儿童社区获得性肺炎，所有临床征象中，呼吸增2.呼吸节律(respiratoryrhythm)（1）呼吸暂停：分三种类型中枢型：呼吸暂停胸廓运动和上呼吸道气体流动均消失；阻塞型：有胸廓运动，但无气体流动；混合型：兼而有之。呼吸暂停的时间标准随年龄不同而不同，超过同年龄小儿平均呼吸间隔时间三个标准差可视为呼吸暂停。早产儿呼吸暂停很常见，指呼吸停止20秒以上，或不足20秒，但伴有紫绀、苍白、心动过缓，低张力等，亦诊断为病理的呼吸暂停。早产儿呼吸暂停可以是某些严重疾病的伴随症状如败血症等，但大多与呼吸中枢不成熟有关。

692.呼吸节律(respiratoryrhythm)23（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次数呈不规则的周期性改变，潮式呼吸可能与脑缺血有关；间歇呼吸（Biots），呼吸间歇延长，呼吸次数明显减少，10次/分以下，常是中枢神经严重受损的表现。（3）呼吸过速：可达每分钟100次以上，婴幼儿多见，多为呼吸中枢直接或间接受刺激所致。代谢性酸中毒所见为深长呼吸（Kussmaul）。3.紫绀（cyanosis)

末梢性紫绀：发生于血流较慢，动、静脉氧差较大的部位（如肢端）中心性紫绀：发生于血流较快，动、静脉氧差较小的部位（如舌、粘膜）中心性紫绀出现晚，但更有意义。毛细血管内还原血红蛋白的量达40~60g/L时可出现紫绀，所以严重贫血者即使血氧饱和度明显下降，也不一定有紫绀。4.吸气性胸廓凹陷婴幼儿上气道梗阻或肺实变时，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”。70（2）周期性呼吸：呼吸的深度和次数呈不规则的周期性改变，潮式5.吸气喘鸣上气道狭窄或梗阻的表现。6.呼气呻吟是小婴儿下气道梗阻和肺扩张不良的表现，特别多见于新生儿呼吸窘迫综合征。7.新生儿及小婴儿出现鼻扇、口吐泡沫：往往是呼吸困难表现。8.气管是否居中等。715.吸气喘鸣25触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。婴幼儿往往无法合作，触诊困难，有时可于其哭吵换气时进行一些必要的触诊检查；年长儿童肺部触诊同成人。1.呼吸运动：两手平放患儿胸部两侧对称部位，嘱患儿深呼吸，观察两手活动是否对称。一侧减弱，一侧正常或增强，见于胸腔积液、肺不张、大叶性肺炎、气胸等；双侧减弱，见于肺气肿、双侧胸膜炎等2.触觉语颤双手平放胸壁对称部位，让患儿拉长音发“一”音，辨别语颤的强弱减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚黏连等。增强见于：肺泡内浸润性炎症如大叶性肺炎实变期；肺组织有大空腔接近胸壁时。3.胸膜摩擦感胸膜炎时，胸部触诊呈皮革相互摩擦的感觉。此时听诊可有胸膜摩擦音。72触诊：在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。26叩诊(percussion)婴幼儿胸壁薄，肋间隙相对窄，叩诊用力要适当，查体多不配合，可于患儿熟睡时检查。73叩诊(percussion)27正常肺部叩诊:清音异常叩诊音包括：浊音或实音：如肺炎、胸腔积液；鼓音：如气胸；过清音：如肺气肿。74正常肺部叩诊:清音28听诊(auscultation)听诊在儿科肺部查体中占有重要的位置。正常呼吸音：支气管呼吸音：似将舌抬高后再呼气时所发出的“哈---”音；肺泡呼吸音：似上齿咬下唇吸气时发出的“夫---”音；混合呼吸音。啰音(rales)：干啰音：哨笛音、喘鸣音等吸气喘鸣：吸气时出现喘鸣伴吸气延长，是上气道梗阻的表现；呼气喘鸣：呼气时出现喘鸣伴呼气延长，是下气道梗阻的表现。如喉梗阻与哮喘急性发作时的区别。湿啰音：即水泡音大水泡音：主要源于气管、支气管中水泡音：来源于中等支气管，多于吸气中期出现小水泡音：来源于小支气管或肺泡，多于吸气终末出现胸膜摩擦音：似擦纸音，多于吸气末或呼气开始时明显。75听诊(auscultation)29听

诊

部

位

及

方

法76听诊部位及方法30（3）心脏望诊注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆正常＜2岁的小儿，心尖波动位于左第四肋间，最远点可达锁骨中线外1cm，5~6岁时位于左侧第5肋间隙，锁骨中线上或内侧。正常的心尖波动范围不超过2~3cm2。心尖波动强、范围广泛，反映心室扩大或肥厚；心尖波动弱，说明心肌收缩力弱或心包填塞。左或右心室明显增大时，心前区彭隆，这时可据心尖搏动最强点的位置估计左或右室大，最强点在心尖且偏向左下侧，可能左室大，最强点在剑突下或胸骨左缘下部，可能是右室大。右位心的心尖波动位于右侧。77（3）心脏望诊注意心尖波动的强弱和范围及心前区有无膨隆3先天性右位心正常心影78先天性右位心正常心影32触诊进一步查明心尖波动的位置、强弱及范围，并检查有无震颤，注意震颤的时相、强度、部位和范围。胸骨左缘第3~4肋间和剑突都触及心脏抬举冲击感的，提示右室大；左侧第5~6肋间锁骨中线外有抬举冲击感的，提示左室肥厚。触诊所及的震颤相当于听诊发现的杂音，震颤的强度和范围反映异常分流或反流量或瓣膜口狭窄程度。叩诊小儿胸壁薄，叩诊应轻，用力重，所得心界变小。小儿心界应着重记录心左界。1岁以下，心左界可位于左第4肋间锁骨中线外1cm处。随年龄增长，心左界向内、向下移位。心脏左界：自心尖博动的肋间开始，从心尖搏动外2cm处由外向内叩诊，确定心界后，再依次向上至第2肋间。心脏右界：自肝浊音界的上一肋间开始，依次按肋间上移至第2肋间止。79触诊进一步查明心尖波动的位置、强弱及范围，并检查有无震颤心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间。（3）主动脉瓣听诊区：一听诊区胸骨右缘第2肋间二听诊区胸骨左缘第3肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。（胸骨体下端近剑突稍右或稍左）80心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部34听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音心率：3岁以下心率常在100次/分，窦性心率超过150次/次即窦性心动过速，低于60次/分即窦性心动过缓。心律：最常见心律不齐：窦性心率不齐、早搏心音：第1心音，由心脏收缩房室瓣关闭所产生，在心尖部最清楚。第1心音增强见于：高热、贫血、甲亢等，减弱见于：心肌炎、心包积液、肺气肿等。第2心音，由心脏舒张大动脉瓣关闭所产生，在胸骨左缘上部听诊明显。分辨第一心音及第二心音：一般根据音调的高低、时间的长短和心音的节律来区分。若不易区分时，可以一边听诊，一边用手指触心尖搏动或颈动脉搏动（位置在胸锁乳突肌前缘甲状软骨水平），当心尖向外搏动或颈动脉搏动时所听到的心音即为第一心音。

81听诊内容35第3心音，由左心室开始舒张后急速充盈所致。在部分正常小儿可听到。如第3心音明显增强，则为病理现象，即为舒张期奔马律，见于心力衰竭及心肌疾患。第4心音，心房为克服心室舒张末压用力收缩时产生，通常不能听到。杂音(murmur):发现心脏畸形和瓣膜疾病的重要体征，应注意几点（1）部位：瓣膜区、胸骨左缘或右缘、第几肋间。（2）时相：收缩期、舒张期或连续。（3）性质：吹风样、隆隆样或机械样等。（4）响度：分六级，Ⅰ级最轻，易被忽略；Ⅱ级稍响，易于听到；Ⅲ级中度响，一般无震颤；Ⅳ级更响伴震颤；Ⅴ级很响，听诊器件稍靠胸壁即可听到；Ⅵ级最响，听诊器件离胸壁1cm也可听到。（5）传导：PDA可向锁骨下和颈部传导，二尖瓣关闭不全向左腋下传导等。82第3心音，由左心室开始舒张后急速充盈所致。在部分正常小儿可听区别生理性杂音和病理性杂音生理性杂音特点：1.响度轻，1~2/6级，偶有3/6级2.无震颤3.柔和4.时间短，不会占据全收缩期5.不会发生于舒张期心包摩擦音（pericardiolfrictionsound)心包炎时，心包壁层与脏层相互摩擦产生，胸骨左缘第3、4肋间隙易听到。83区别生理性杂音和病理性杂音378．腹部

视诊：肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊：检查有无压痛时主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1～2cm处扪及，柔软无压痛；6～7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊：可采用直接叩诊或间接叩诊法，听诊：可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。848．腹部

视诊：肠型或肠蠕动波，389．脊