2022年医学专题-外2科-胆道疾患

胆囊炎、胆囊结石病人(bìngrén)的护理

普外科第一页，共五十八页。普外科常见病一：阑尾炎二：腹外疝三：胃、肠穿孔四、甲瘤五：大隐静脉曲张六：胆囊炎、胆囊结石七：胰腺炎及其他腹部(fùbù)外伤第二页，共五十八页。胆道系统疾病的护理(hùlǐ)胆囊炎的护理(hùlǐ)胆结石的护理第三页，共五十八页。肝脏(gānzàng)肝脏是人体最大的实质性器官肝脏位置：大部分位于右侧季肋部，仅小部分超越前正中线达左侧季肋部。肝脏生理功能：分泌胆汁、代谢、凝血功能、造血和调节血液循环、解毒作用、吞噬或免疫作用肝脏具有(jùyǒu)再生能力。第四页，共五十八页。胆道系统(xìtǒng)的应用解剖：胆道起于毛细胆管(dǎnguǎn)，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。（一）肝内胆管（二）肝外胆管：左、右肝管和肝总管、胆囊管、胆总管。第五页，共五十八页。肝外胆道

胆囊：呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长5~8厘米，宽3~5厘米，容积40~60毫升，分为底、体、颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者无明显界限。颈上部呈囊性扩大，胆囊结石常滞留(zhìliú)于此处。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管，肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。第六页，共五十八页。肝外胆道胆囊管：由胆囊颈延伸而成。胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管从此区穿过，是胆道手术极易发生(fāshēng)误伤的区域。第七页，共五十八页。第八页，共五十八页。胆道系统(xìtǒng)的生理功能胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能一：胆管(dǎnguǎn)有输送胆汁、分泌粘液的功能。二：浓缩胆汁：胆汁可浓缩5~10倍而储存于胆囊内三：分泌粘液：胆囊粘膜每天分泌20ml粘液性物质，有润滑和保护胆囊粘膜的作用第九页，共五十八页。

四：排空胆汁胆汁的生成、分泌(fēnmì)和代谢成人每日分泌胆汁约800~1200ml,胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌总量的3/4,胆管细胞分泌的胆汁约占1/4，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。第十页，共五十八页。胆汁(dǎnzhī)的生理功能1、乳化脂肪(zhīfáng)促进脂类吸收；2、促进胆固醇和各类脂溶性维生素的吸收3、胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；4、刺激肠蠕动；5、中和胃酸等。第十一页，共五十八页。胆道疾病的特殊(tèshū)检查：B超超声检查：B超首选，适用(shìyòng)于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断，检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。B超对胆囊结石的准确率92%-98%X线检查经皮肝穿刺胆道造影、CT、MRI等。第十二页，共五十八页。胆囊炎定义：胆囊管梗阻和细菌感染引起的胆囊炎症（胆囊炎与胆结石常合并(hébìng)存在，90%以上的胆囊炎属结石性的）。分类：急性胆囊炎、慢性胆囊炎。第十三页，共五十八页。胆囊炎病因(bìngyīn)一、胆囊管梗阻二、细菌感染（以大肠菌最为常见）三、化学因素(yīnsù)：高浓度胆盐、胰液返流进入胆囊四、其他：胆囊动脉血栓形成致胆囊缺血坏死、穿孔、创伤、手术等。第十四页，共五十八页。胆囊炎的病理(bìnglǐ)生理胆囊管梗阻↓内压升高↓粘膜充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓波及全层浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓血液循环障碍、组织(zǔzhī)坏死→坏疽性胆囊炎↓胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎第十五页，共五十八页。第十六页，共五十八页。症状(zhèngzhuàng)体征一、疼痛：急性发作主要是上腹部疼痛，开始(kāishǐ)是上腹部胀痛不适，逐渐发展呈阵发性绞痛，夜间发作常见，常在饱餐、进食油腻食物后诱发，疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状.第十七页，共五十八页。症状(zhèngzhuàng)体征二、发热：一般为轻度至中度发热，如出现寒战高热，表明病变加重（胆囊坏疽(huàijū)、穿孔、胆囊积脓或合并急性胆管炎）三、黄疸第十八页，共五十八页。治疗(zhìliáo)1、非手术治疗:禁食、胃肠减压、补液、营养支持、解痉、止痛，纠正水电解质及酸碱代谢失衡、应用抗生素控制(kòngzhì)感染。2、手术治疗：急诊手术适应症：发病在48-72小时内者；经非手术治疗后病情恶化者；胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。结石性胆囊炎最终需行手术治疗。第十九页，共五十八页。治疗(zhìliáo)手术治疗方法：胆囊切除、腹腔镜胆囊切除（LC）、胆囊造口术、胆囊切除胆总管探查3、溶石治疗：胆固醇结石，患者(huànzhě)年龄大，身体情况差可采用此法。缺点：服药时间长，半年以上，停药后易复发。4、排石治疗:口服中药制剂，效果不佳。第二十页，共五十八页。胆囊炎胆囊结石的护理(hùlǐ)诊断疼痛:与胆结石突发嵌顿、胆汁排除受阻胆囊(dǎnnáng)强烈收缩有关。知识缺乏：胆结石、腹腔镜、饮食等相关知识潜在并发症：胆囊穿孔、胆漏、术后出血。第二十一页，共五十八页。护理(hùlǐ)措施一、减轻和控制疼痛：1、严密观察病情：生命体征、腹部情况。2、卧床休息，有节律的深呼吸。3、合理饮食。4、药物止痛。二、提供健康(jiànkāng)知识三、维持体液平衡四、引流管的护理五、并发症的预防和护理第二十二页，共五十八页。胆结石胆结石的形成一:胆固醇是绝大多数胆结石的主要成分。二：胆汁中胆固醇的过度饱和是胆固醇结石的形成的必要条件三：几乎(jīhū)所有的胆结石都是在胆囊内形成。第二十三页，共五十八页。第二十四页，共五十八页。第二十五页，共五十八页。第二十六页，共五十八页。第二十七页，共五十八页。病因(bìngyīn)胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度(nóngdù)比例改变和造成胆汁郁滞的因素都能导致结石的形成。1、高脂肪、高糖、高胆固醇饮食2、肝硬化、溶血性贫血、糖尿病、高脂血症第二十八页，共五十八页。病因(bìngyīn)3、长期肠外营养、胃切除和胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后。4、患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病者。5肥胖、女性激素、长期精神紧张、抑郁。6、某些(mǒuxiē)地区和种族的居民，我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。第二十九页，共五十八页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增高，女性多于男性。近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆结石没有症状(zhèngzhuàng)，即所谓“静止结石”，或很少症状(zhèngzhuàng)仅在尸检时或B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。第三十页，共五十八页。胆结石分类(fēnlèi)按结石发生的部位分：胆囊结石、胆管结石（肝内胆管结石、肝外胆管结石）按结石的成份(chéngfèn)分：1、胆固醇结石：胆固醇为主，结石多在胆囊内（80%），外观灰黄色、椭圆、质硬、剖面呈放射状，X线不显影。第三十一页，共五十八页。胆结石分类(fēnlèi)2、胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙(níshā)样，质软而脆，剖面呈层状，多在肝内、外胆管中，X线不显影。3、混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊（60%），亦可见于胆管，因含钙盐较多，X线显影。第三十二页，共五十八页。我国胆石症的发病(fābìng)情况五十年代以前胆色素胆管(dǎnguǎn)结石为主（＞50%）第一次全国调查（1983-1985年）胆色素胆管结石36.2%、胆固醇胆囊结石52.8%，胆囊结石：胆管结石1.5：1；第二次全国调查（1992.1-1992.12）胆色素胆管结石10.8%（下降25.4%）、第三十三页，共五十八页。我国胆石症的发病(fābìng)情况胆固醇胆囊结石80%（上升27.1%），胆囊结石：胆管结石7.35：1原因：1.饮食条件(tiáojiàn)的改善：脂肪、糖、蛋白质增加。2、卫生条件(tiáojiàn)改善：蛔虫感染减少。3、营养配伍调整：从穷的不合理到富的不合理。第三十四页，共五十八页。临床表现胆绞痛胆囊结石的典型症状，大多数患者可长期或终身无症状疼痛部位上腹或右上腹隐痛，并向肩胛区放射(fàngshè)胆囊积液消化不良和脂餐不耐受寒战、高热黄疸第三十五页，共五十八页。体征胆管(dǎnguǎn)结石未合并感染，仅有剑突下和右上腹部轻度压痛。胆管内压过高或合并感染时，则剑突下和右上腹部有明显压痛。第三十六页，共五十八页。治疗(zhìliáo)胆囊结石胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。手术方式：开腹手术、腹腔镜手术肝外胆管结石目前以手术治疗为主。常用(chánɡyònɡ)手术方法有：①胆总管切开取石加T形管引流，②胆肠吻合术，③经内镜下括约肌切开取石术等。第三十七页，共五十八页。治疗(zhìliáo)肝内胆管结石采取以手术为主的综合治疗。手术方法有：①高位(ɡāowèi)胆管切开取石术，②胆肠内引流，③去除肝内感染性病灶。第三十八页，共五十八页。第三十九页，共五十八页。第四十页，共五十八页。第四十一页，共五十八页。术前护理(hùlǐ)密切观察病人生命体征，若出现腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，并及时报告医师，并积极配合处理。急性期或准备手术者，应禁食或胃肠减压，慢性(mànxìng)或非手术治疗病情稳定者，给以低脂肪、低蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。体温升高者给予降温处理。第四十二页，共五十八页。术前护理(hùlǐ)对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可用炉甘石洗剂止痒，胆绞痛发作时给予解痉、镇痛处理(chǔlǐ)心理护理鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。第四十三页，共五十八页。术后护理(hùlǐ)1、严密观察神志及生命体征的变化。2、据麻醉情况取适当卧位，病情稳定后取半卧位，利于引流(yǐnliú)3、观察切口情况，保持切口清洁、干燥4、维持水、电解质和酸碱平衡第四十四页，共五十八页。术后护理(hùlǐ)5、引流管护理术后常放置胃肠减压和腹腔引流管、T型管，注意妥善固定，观察引流液的颜色(yánsè)、量、性质，保持引流通畅。6、胃肠功能恢复后给予流质饮食，3~5天后给予低脂肪、高蛋白、高纤维素易消化食物少食多餐，多饮水。第四十五页，共五十八页。术后护理(hùlǐ)7、注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免(bìmiǎn)发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生。8、防治感染9、适当参加体育锻炼和轻体力劳动第四十六页，共五十八页。T型管引流(yǐnliú)护理胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开出放置T型管，其一端通向肝管，一端通向十二指肠，外接引流带目的①引流胆汁和减压：胆总管切开后可引起胆道水肿，胆汁排除受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿(nóngzhǒng)等并发症。②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外。第四十七页，共五十八页。T型管引流(yǐnliú)护理③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄。护理1、妥善固定2、保持(bǎochí)有效引流3、观察并记录引流液的颜色、量和形状4、预防感染第四十八页，共五十八页。T型管引流(yǐnliú)护理5、拔管术后2周以上，病人无腹痛、发热、黄疸已消退，血常规、血清黄疸指数正常，胆汁引流量(liúliàng)减少至200ml，引流液呈黄色清亮无沉渣，胆管造影或胆道镜证实胆道无狭窄、结石、异物、通畅良好，试夹管24~36小时以上无不适，可考虑拔管，第四十九页，共五十八页。T型管引流(yǐnliú)护理拔管前在X线下经T型管做胆道造影，造影后引流管应开放2~3天，使造影剂完全排出。拔出后局部伤口用凡士林