内科学-尿路感染交通医学院附属

(Urinary

tract

infection)交通大学医学院附属仁济医院肾内科严玉澄分类：位置:上下病程:急性慢性易感因素:复杂性非复杂性病原菌:细菌性真菌性上尿路下尿路非复杂性:结构和神经系统正常的复杂性:结构或功能异常:导尿管，，妊娠，儿童，住院

，梗阻，♀10

♂:

1病因和发病机制种类细菌肠道细菌(G-)最常见大肠杆菌(70-80%)变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)粪链球菌葡萄球菌厌氧菌(复杂性

)真菌(

,慢性疾病免疫功能低下)致病菌Escherichia

coli大肠杆菌病因和发病机制致病菌致病力:(1)

K抗原(2)粘附性强(3)菌毛(P菌毛)急性非复杂性尿感:急性复杂性尿感:毒力强的细菌各种毒力的细菌病因和发病机制途径上行 染(Ascending

route)最常见,大肠杆菌为主,长期或暂时的导管操作♀

♂血行

染(Hematogenousroute)

金黄色葡萄球菌多见淋巴管

(Lymphatic

route)直接宿主防御机制尿液(渗透压,pH,有机酸)尿流和排尿粘膜（杀菌活性，细胞因子）尿中抑制细菌生长的抑制剂Tamm-Horsfall

蛋白粘多糖低分子量寡糖型IgA

(SIgA)乳铁蛋白病因和发病机制Tamm-Horsfall

protein宿主防御机制炎症反应多形核白细胞(PMNs)细胞因子免疫系统体液免疫细胞免疫其他•素液病因和发病机制易感因素梗阻或功能缺陷(复杂性尿感)尿流不畅,畸形器械操作的病灶:

炎免疫功能下降遗传因素:防御功能缺陷病因和发病机制cathetermanpregnancychildhospital梗阻细菌毒力宿主防御操作/生物学因素病因和发病机制病理表现(炎)急性:粘膜充血, ,

上皮细胞肿胀,粘膜下充血,水肿,白细胞浸润重者----点状或片状充血,粘膜溃疡急性期:大体:粘膜肿胀,充血,脓性

物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性

物,间质WBC浸润,小脓肿形成慢性期:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞萎缩,

,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期

—

肾盂肾炎固缩肾病理表现(肾盂肾炎)急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性

炎：局部症状：

刺激症一般无全身症状白细胞尿可有血尿多为大肠杆菌临床表现急性肾盂肾炎:全身 症状:急,高热,寒战,酸痛局部表现:

刺激症,腰痛腰酸肾区叩痛儿童可不明显尿液改变:血尿,脓尿病程:有效抗菌治疗后2-3天可好转持续不缓解—考虑易感因素,细菌毒力,耐药菌株临床表现)尿常规:

WBC(白细胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上

血尿(多为镜下血尿)蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白小管功能损害:

,

PH检查尿细菌检查:(1)革兰氏涂片检查:可确定杆菌或球菌,G+或G->1个/HP

定量常≥105/ml(2)尿细菌培养:计数+药敏确定是否真性菌尿标准:

≥105/ml

(+)104-105/ml

可疑<104/ml (-)球菌:103-104/ml(+)检查细菌培养的重要性+抗菌谱!!!!检查尿培养细菌定量的标本留取:应用抗菌素前或停用5天之后足够的 内停留时间(6-8小时),晨尿严格无菌操作,充分清洁附近组织中段尿及时送检或冷藏保存怀疑原浆型菌株,作高渗培养单纯细菌定性检查阳性结果不可靠,应结合定量培养或

穿刺尿检查血液检查：血常规：WBC，ESR

，CRP

肾功能：小管：浓缩功能

，酸化功能小球：GFR，Ccr

3.学检查:尿抗体 细菌检查（ACB）鉴定尿细菌的

型4.

化学性检查:

亚硝酸盐试验检查影象学检查:目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素肾盂肾盏形状和肾外形观察有无

输尿管返流种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期

输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI检查影象学检查:IVP：女性：反复发作疑为复杂性尿感考虑肾盂肾炎妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感少见细菌急性期经7-10天治疗无效：无论首次发作后复发幼童：反复发作注意：急性期

IVP， 消除后4-8周进行检查病史,体征,

检查定性

---真性菌尿:穿刺定性培养(+)

(2)清洁中段尿定量≥105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次≥105/ml定位

:上

,下(1)全身症状重(2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感

(3)治疗反应差上下

鉴别要点项目上下症状：发热易见罕见症状（全身症状）易见少腰背疼（年长儿）可见少辅检：细胞管型可见少尿白蛋白+~++-~+/-尿酶↑N尿в2MG↑orNNTHP↑or↓N输尿管导管法取尿培养+-菌种G+/G-B大肠杆菌鉴别综合征:刺激症,尿细菌培养(-)性:依原体和支原体,

性:病原体(-),焦虑症(1)(2)非肾结核:刺激征明显,持久抗酸杆菌(+)

OT,PPD试验(+)一般抗菌无效X线:肾实质虫蚀样缺损输尿管串珠状改变慢性肾盂肾炎症状轻,有时为无症状菌尿.半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有

刺激症.多有 功能性或器质性梗阻要点:病程超过半年,同时伴:IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等或(3)小管功能持续损害鉴别慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因易感因素存在肾内疤痕形成,致病菌潜伏细菌耐药或进入细胞内原浆型(L型)菌株的存在鉴别抗菌药物的应用原则药物的选择原则:服药吸收快，能较快地获得

血浓度主要由肾脏排泄在肾组织中有较高的浓度常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类，头孢类,

半

青霉素(阿莫西林)治

疗抗菌药物的应用原则药物的选择：经验用药： 上行:磺胺类,喹诺酮类,氨基糖甙类血行

:

氨基糖甙类,头孢类半 青霉素妊娠： 呋喃妥因头孢菌素阿莫西林据药敏试验调整用药治

疗抗菌药物的应用原则用药方式：联合或单剂治疗轻：

单剂治疗重： 换药或联合（氨基糖甙类+xx）无效（48h）服药途径：轻：口服重：肌注或静脉治

疗抗菌药物的疗效评估见效:疗程完成后,细菌尿(-)治愈:疗程完成后,细菌尿(-),并且停药1周和1月后仍(-)或为重新失败:疗程完成后仍细菌尿(+),或随访期内复发治

疗症状,体征,实验室检查膀胱炎急性肾盂肾炎SMZ-CO #2Bid×3氧氟沙星0.2

Bid×3尿细菌培养7天有症状无症状培养(+)培养(-)复诊1月调整药物,14天疗法菌尿(+),白细胞尿(+)菌尿(-)白细

胞尿(+)菌尿(-)白细胞尿(-)性尿道综合征非

性综合征治

疗急性肾盂肾炎轻型:

口服

72h 有效 继续原药无效 按药敏换抗生素严重:i.v.或i.m.庆大or妥布头孢唑啉,头孢噻肟24-48h后按药敏调整重症:联合用药:氨基糖甙类+半 青霉素i.v. 3代头孢菌素影像学明确有无梗阻×14天热退72h后改口服,×14天治

疗再发性尿感:复发 :未治愈，潜伏的细菌又引起炎症多在停药4周内,更换药物,改变治疗途径,方法,疗程重新

:原病已愈，新的细菌多在4周后,抗菌(长期低剂量抑菌)+增强免疫治

疗尿感:检查SMZ-CO或环丙沙星长疗程低剂量抑菌12-18w导尿管相关性尿感:

掌握指征严格无菌操作尽早拔除抗菌素无症状性菌尿:非妊娠:观察妊娠期:抗菌,长期抑菌学龄前:抗菌异常:纠正异常治

疗肾周脓肿好发于

,

梗阻者

剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,肾区叩痛超声,X线等有助于全身抗生素,局部切