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种植牙冠修复置入费（单颗）成本调查表填报单位（盖章）：填报人:联系电话：项目内涵服务产出：实现种植体上部固定义齿的修复置入。价格构成：涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗。除外内容计价单位牙位计价说明加收项：01即刻修复置入02临时冠修复置入减收（一）基本人力成本人员类别操作人数2021年本地区社平工资（元/分钟）人均操作时间（分钟）每例应摊成本（元）医生2165医技护土1145•••小计0.00（二）卫生材料（含试剂）消耗（按实际购进价计）序号卫生材料名称型号单价（元）计价单位实际使用数量每例应摊成本（元）1一次性帽子个2一次性口罩个3一次性面罩个4检查手套双5一次性铺巾张6治疗盘个7吸唾管根8卫生湿巾包9擦手纸包10免洗消毒液瓶11三用枪嘴瓶12一次性使用口腔冲洗器支

13避污膜卷14硅橡胶桶15车针支16医用脱脂纱球个17托盘个18医用脱脂纱布块块19咬合纸片20牙线米21树脂材料支22抛光轮支♦••小计0.00（三）仪器设备折旧费序号仪器设备名称型号、产地购入原值（元）残值折旧年限本项目使用设备比例平均耗时（分钟）每例应摊成本（元）1牙科综合治疗机5100%1302治疗边台6100%1303半可调颌架5100%1304空气消毒机5100%1305光固化机6100%1306台式电脑6100%35♦♦♦••••••♦♦♦小计0.00（四）动力能源消耗能源名称计价单位单价（元）消耗数量（次）每例应摊成本（元）水立方米电KW气・・・小计0.00（五）间接成本摊入（一）至（四）总金额的10%（元）项目成本合计（一）至（五）总金额（元）0.00注：.“操作时间”为操作人员完成一次检验、诊断或治疗所耗费的实际人工操作平均时间，不包括机器运转时间。.“基本人力成本”每例应摊成本二操作人数x“2019-2021年在职职工工资性人均收入（剔除财政补助后）三年平均值”x人均操作时间。.卫生材料（含试剂）每例应摊成本二实际使用数量x单价（注：实际使用数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精可用20人次，则消耗数量为1/20瓶）。.卫生材料应附购货财务发票复印件，其中试剂和高值耗材应附财务发票、采购合同或协议复印件。.仪器设备应附采购财务发票、采购合同或协议、额定工作量相关资料的复印件；折旧年限和残值率

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