外科医学-急性腹膜炎

急性腹膜炎

AcuteSuppurative

Peritonitis12022/11/25腹膜和腹膜腔

解剖和生理特点腹膜壁层周围神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(网膜囊)

22022/11/25按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）32022/11/25躯体性腹痛的特点：

痛阈较低、痛觉敏感

疼痛常伴有腹膜刺激症

定位明确

植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛42022/11/25内脏性腹痛的特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

③疼痛性质和程度与脏器结构有关

④疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛52022/11/25腹膜生理特点双相半透膜渗出及吸收能力均强表面积大(2m2)纤维蛋白局限炎症造成粘连62022/11/25腹膜炎的分类原发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)细菌性(化脓性、非化脓性)化学性物理性弥漫性局限性急性慢性72022/11/25原发性腹膜炎

primaryperitonitis指腹腔内无原发病灶的腹膜炎。致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌感染途径：

血源性

上行性

直接扩散

透壁性特点：感染范围大脓液稀薄无臭味82022/11/25继发性腹膜炎

SecondorayPeritonitis由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎致病菌：大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、厌氧菌、产气荚膜杆菌特点：感染范围可大可小脓液多样多有臭味92022/11/25常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎102022/11/25病理生理112022/11/25临床表现一、急性腹痛突发持续性剧痛进行性加重始自病变部位,迅即或逐渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关122022/11/25临床表现二、恶心、呕吐早期：反射性，以胃内容物为主晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性

132022/11/25临床表现三、发热

腹痛发热142022/11/25临床表现四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清152022/11/25腹部体征腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失162022/11/25辅助检查血常规WBCN尿常规粪常规X线：腹部平片膈下游离气体液气平B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直肠指诊172022/11/25腹腔穿刺(1)穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想

182022/11/25腹腔穿刺(2)穿刺针：普通7～9号注射针简便(视腹壁厚薄选用)Potter针带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针可经套管置入导管而扩大抽吸范围192022/11/25腹腔穿刺(3)穿刺方法：

排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧５分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧３处穿刺为限202022/11/25腹腔穿刺(4)抽出液观察:不凝血内出血血性急性胰腺炎肠梗死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁性胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂

212022/11/25腹腔穿刺(5)注意事项:腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证腹腔积血500ml以上的阳性率可达80％以上。但可有10％～20％的假阳性率及20％～30％的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术222022/11/25腹腔灌洗(1)适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者治疗性灌洗：用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成232022/11/25腹腔灌洗(2)操作要点:排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针。导管置入后即进行抽吸若未获可确立诊断（剖腹探查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔内液体回流一般应能回收500ml左右。取三管标本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗

242022/11/25腹腔灌洗(3)回流液阳性指标:肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣红细胞计数大于0.1×1012/L或血球压积大于1％白细胞计数大于0.5×109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶测定大于100苏氏单位／dL镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高252022/11/25腹腔灌洗(4)注意事项:腹腔灌洗必须在必要的Ｂ超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。262022/11/25体检直肠指诊:直肠前窝：饱满触痛指套：脓、血便272022/11/25诊断与鉴别诊断诊断依据主诉(急腹痛)现病史发病诱因病情进展伴随症状既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史体检腹部体征辅助检查282022/11/25诊断与鉴别诊断诊断思路：一主诉二病史(现病史既往史个人史)三大常规四项物诊(腹部体征)五大辅检(实验室X线B超腹穿直肠指诊)六项注意292022/11/25诊断与鉴别诊断六项注意：内科腹痛(肺炎心梗胃肠炎铅中毒)泌尿系急症(尿路结石尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎黄体破裂宫外孕痛经流产)老年人急腹症反应差小儿急腹症进展快慎用镇痛剂302022/11/25治疗非手术治疗：适应症急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔脓肿者某些腹膜炎（如早期单纯性消化道溃疡病穿孔、部分胰腺炎等），病因明确，腹胀不明显，腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻，无休克表现者原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹膜炎312022/11/25非手术治疗一般处理半卧位禁食胃肠减压纠正水、电解质紊乱抗生素以三代头孢为首选营养治疗肠外营养为主，30—35kCal/kg.d对症处理镇静止痛吸氧322022/11/25手术治疗适应证：腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者弥漫性腹膜炎经8—12h非手术治疗后，症状体征不缓解或加重者332022/11/25手术治疗积极术前准备处理原发病灶：切除或缝合清理腹腔：冲洗或擦拭腹腔引流预防和解除肠麻痹，预防肠粘连342022/11/25腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿352022/11/25外科急腹症何谓外科急腹症？外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：发病急病情重进展快，病因复杂变化多延误诊治就会造成严重后果?372022/11/25分类和病因炎症性病变：细菌感染、毒素脏器穿孔或破裂:消化液、血液、尿液脏器梗阻、绞窄或扭转：结石，异物局部缺血性改变：血栓，血流受阻出血：损伤：382022/11/25临床表现一般症状发热疲倦乏力休克表现腹痛消化道症状恶心呕吐排便情况其他伴随症状黄疸血尿392022/11/25腹痛腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号腹痛分类按神经支配传导途径躯体性内脏性牵涉性按病变部位分类真性疼痛假性疼痛按疼痛性质分类阵发性持续性胀痛或刀割样402022/11/25腹痛发生机理1.内脏性痛 是因腹腔中空性器官的平滑肌过度紧张收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张所引起。亦可因实质性器官的包膜受到内在的膨胀力或外在的牵引而引起特点有：呈持续性钝痛或阵发性绞痛痛觉深位而广泛，定位不明确；疼痛部位与脏器的胚胎起源位置有关不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状412022/11/25腹痛发生机理2.躯体性痛壁层腹膜或腹壁受到刺激引起，经体神经（胸6～腰1）传至脊神经根

特点有：痛觉敏感，呈持续性剧烈锐痛；定位准确；伴有腹膜刺激征可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎、腹腔内出血422022/11/25432022/11/253.牵涉性痛

是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致 特点有：(1)反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部442022/11/25按疼痛发生部位分为真性疼痛和假性疼痛

假性疼痛:非腹腔疾病引起的疼痛胸腔脊柱血液内分泌、代谢风湿感染、中毒452022/11/25按疼痛性质分类阵发性持续性持续性伴阵发性加重刀割样钻顶样搏动性胀痛隐痛462022/11/25外科急腹症的诊断方法主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查(一)询问病史抓住病史特点，重点应放在腹痛和消化道症状年龄与性别既往病史腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度472022/11/25

（1）起病情况：诱因、起病缓急、症状出现的先后主次和演变过程等（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹482022/11/25异位内脏引起的腹痛等牵涉性痛： 常见的有急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩背部急性胰腺炎可放射至左腰背肾及输尿管结石可向同侧右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射492022/11/25（3）腹痛的性质 可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等502022/11/25（4）腹痛的程度：

一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重.此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：实质性脏器发炎可在持续性胀痛胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛512022/11/25（5）伴随的消化道症状：继腹痛之后发生恶心、呕吐：

大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻果酱样血便是小儿肠套叠的特征大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾（6）其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常女性病人应注意月经及阴道流血情况外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患522022/11/25体格检查： 先作全身检查，根据病的特点进行针对性的检查,重点检查腹部全身检查：应对病人的一般情况作全面了解腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音（4）听诊肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现气过水声或金属音则为肠梗阻肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎直肠指检辅助检查：可选行必要的化验、X线、诊断性腹腔穿刺、B超、纤维内窥镜以及CT等辅助检查，以进一步证实病变的性质和部位532022/11/25急腹症的鉴别诊断（一）

首先判断有无外科急腹症？

1.内科急腹症的特点一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明腹部无固定压痛点，患者常“喜按”，没有反跳痛，无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃女性，出现下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音2.外科急腹症的特点腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症542022/11/25(二)判断外科急腹症的性质 是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因急性炎症性疾病共同特点有：一般起病较急，腹痛为持续性常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等552022/11/25急性穿孔性疾病共同特点有：发病突然，呈突然持续性腹痛腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛肠音减弱或消失（“安静腹”）腹部X线检查可见膈下游离气体诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物562022/11/25急性梗阻性疾病共同特点有：起病急骤，开始症状即剧烈腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据572022/11/25腹腔内出血疾病共同表现有：有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻并可出现出血性休克征象和移动性浊音红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液582022/11/25（三）估计病情、确定部位即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定根据病变的某些特征而判断右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声配合必要