第10章 肾上腺素受体激动药课件

病历摘要:患者，男，4岁，因支气管炎伴发烧两天口服消炎药等无效，而改用菌必治IV治疗，以前有输先锋V过敏史，表现为荨麻疹(家长自认为输菌必治无事、故未做皮试)，输入液体约3分钟，患儿出现呼吸困难、口唇发绀。立即停药，急抱来我院，查体：呼吸困难，面色苍白，出冷汗，口唇发绀，血压4／2kPa，脉搏116次／分，呼吸28次／分，全身荨麻疹.处理:

立即氧气吸入，肾上腺素静注，氟美松、苯海拉明肌注，情况好转，继给葡萄糖酸钙。20分钟后，血压，脉搏，呼吸恢复正常，面色红润，精神好转。患者XXX，女，24岁，职工。

主诉：接受青霉素皮试后晕厥。

现病史：因牙病肿痛发热，接受青霉素皮试，病人左前背内侧部皮内注射青霉素G30s后病入全身发痒，四肢发麻。1min后皮肤出现红斑，面部及两臂呈桔皮样肿胀。3min口唇发绀，痉孪性咳嗽，呼吸带哮呜音。护士在皮试时已开始救治。

既往史：无青霉素过敏史。

体格检查：表情淡漠，神志不清，四肢厥冷，呼吸浅表。脉搏摸不到，血压80/50mmHg，心音弱而四肢肌肉松弛。

病情分析：青霉素过敏反应来势凶猛，发展迅速。预后不好。过敏休克的主要表现是外周循环衰竭，心肌收缩力减弱，支气管粘膜下水肿，脑缺氧等。

讨论要点：救治方案、作用机理及给药方法。药物治疗同时，还应采取哪些措施?病历摘要：

患儿男，２岁，因“发热１天，皮肤淤斑８小时，伴抽搐３次”入院。

入院前１天患儿无明显诱因出现高热Ｔ39.１℃，８小时前皮肤出现淤点，并迅速增多，扩展至全身，融合成片。期间抽搐３次，表现为全身对称性发作，数分钟后缓解，抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰，发绀；无呕吐，腹泻。在当地医院给予抗感染治疗无效，故转我院。在急救室患儿面色苍灰，发绀，肢端凉，无尿，血压69／37ｍｍHg,呼吸58次/分,心率158次/分,实验室检查略。入院诊断暴发型流行性脑脊髓膜炎（混合型）、多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠衰竭、ＤＩＣ）、失代偿性混合性酸中毒。

心率１５８次／分

入院诊断暴发型流行性脑脊髓膜炎（混合型）、多器官功能衰竭（心力衰竭、呼吸衰治疗经过给予青霉素及头孢曲松抗感染，氢化可的松３ｍｇ／ｋｇ．ｄ分３次给药，共３天，丙种球蛋白１．０ｇ／ｋｇ×２天；扩容（总量１００ｍｌ／ｋｇ，晶体液胶体液＝４１）；纠酸，血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强心、改善循环；经鼻气道持续正压（ＮＣＰＡＰ）呼吸支持；氨吡酮、磷酸肌酸（护心通）、生脉注射液等心脏支持；小剂量肝素（１０μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）持续静点，针对ＤＩＣ补充血浆、血小板、纤维蛋白原；大黄胃饲针对胃肠衰竭，甘露醇降颅压；同时维持内环

境恒定及对症处理。经上述治疗后患儿病情逐渐好转，２４小时休克完全纠正，体温降至３８℃；第３天加完全肠道外营养（ＴＰＮ）支持；第５天撤ＮＣＰＡＰ，患儿神志完全清醒；

治疗经过1、抗感染：青霉素及头孢曲松2、扩容（总量100ｍl/ｋｇ，晶体/胶体液＝４:１）3、纠酸4、氢化可的松3ｍｇ/ｋｇ/ｄ分３次给药，共３天；5、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺）强心、改善循环；6、经鼻气道持续正压（ＮＣＰＡＰ）呼吸支持；7、氨吡酮、磷酸肌酸（护心通）、生脉注射液等心脏支持；9、小剂量肝素（１０μｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）IV，针对ＤＩＣ补充血浆、血小板、纤维蛋白原；10、丙种球蛋白１.0ｇ/ｋｇ×２天；大黄胃饲针对胃肠衰竭，甘露醇降颅压；同时维持内环境恒定及对症处理。经上述治疗后患儿病情逐渐好转，２４小时休克完全纠正，体温降至３８℃；第３天加完全肠道外营养（ＴＰＮ）支持；第５天撤ＮＣＰＡＰ，患儿神志完全清醒；18天出院。第十章肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)又称:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)

肾上腺素受体激动药（adrenoceptoragonists)

一、构效关系（了解）二、分类（熟悉）三、常用药掌握:AD、NA、DA、IPA

熟悉:间羟胺、麻黄碱、Dobutamine了解:其它药四、小结

1、苯环上化学基团的不同：儿茶酚胺(catecholamines)的结构与药物作用强弱及时间长短有关。苯环上-OH数外周作用中枢作用被COMT灭活维持时间儿茶酚胺肾上腺素去甲上腺素

异丙肾上腺素多巴胺

非儿茶酚胺：间羟胺去氧肾上腺素麻黄碱甲氧明一个减弱不易延长无更弱加强不易延长二个强易短2、α碳原子上的氢被-CH3取代后，不被MAO灭活，作用时间长，易被神经末梢摄取，并促进递质释放。如间羟胺、麻黄碱。二、分类三、常用药α1α2-RNA(掌握)间羟胺(熟悉)α-R激动药α1-R去氧肾上腺素

甲氧明(了解)α2-R可乐定(降压药)α,β-R激动药AD

DA

(掌握)麻黄碱(熟悉)β1β2-RIPO(掌握)β-R激动药β1-RDobutamine

(熟悉)

β2-RTerbutaline(平喘药)药物激动的R效应用途不良及理反应化性

过敏性休克心律失常变态反应α1-R:皮肤粘膜局麻药合用心悸内脏血管+舒张压大剂量局部止血头痛

β1-R:心脏+收缩压心脏骤停

血压

AD冠脉-小剂量β2-R骨骼肌血管-舒张压脑出血

支气管平滑肌-支气管哮喘其它平滑肌-

代谢:糖原分解、脂肪分解血糖禁

FFA忌高血压症器质性心脏病脑血管硬化糖尿病甲亢脉压脉压血压[理化性]遇光、碱氧化，酸中稳定。PO无效，可IH、IM、IV。[体内过程]▲PO在碱性肠液、肠粘膜及肝内破坏。▲IH吸收较慢，维持1h,极量1mg/次.▲IM吸收较快，维持10-30min,0.25-0.5mg/次.▲心内注射:0.25-0.5mg/次，生理盐水稀释10倍。▲IV：0.5-1mg/次了解MAOMAOMAOCOMTCOMTCOMT结合酶结合酶图10-1儿茶酚胺的代谢R：硫酸基或葡萄糖醛酸基VMA(90%)MAO激动α1-R：皮肤、粘膜、内脏血管收缩。特点：①对小动脉、毛细血管前括约肌作用明显（α1-R密度高），对大动脉作用弱。

②血管收缩效应：皮肤、粘膜>肾>胃肠血管>肺、脑（被动扩张）>肝血管扩张(β2+)、冠状血管扩张。

皮肤、粘膜，肾，胃肠血管收缩，肺、脑、心、肝血管扩张（血液再分布，有利于重要脏器灌注）

+β2-R腺苷作用(+β1-R)、血压升高，提高灌注压心脏激动β1受体，三正（正性肌力、正性频率、正性传导→CO↑），剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动.血压①小剂量AD（IH:0.5-1mg、低浓度IV:10μg/min）：收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。舒张压不变或下降，脉压差变大(骨骼肌血管扩张>皮肤粘膜血管收缩)

②大剂量AD（较大量静脉注射)：收缩压、舒张压升高，脉压差变小(皮肤粘膜血管收缩>骨骼肌血管扩张)

③犬单次静脉注射1μg/kg:

αβ1β2β2↑iv120mmHg90mmHg120mmHg心脏聚停:用于溺水、麻醉和术中意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致心脏聚停。

电击所致：AD+利多卡因／除颤器

心室内注射（三联针：NA+AD+ISO）,同时人工呼吸、心脏挤压及纠正酸中毒．变态反应：血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、枯草热等。支气管哮喘:支气管哮喘急性发作.与局麻药配伍目的：收缩血管，减少局麻药吸收，延长局麻作用时间，减少局麻药吸收中毒。局麻药中AD的浓度为1:25000(一次用量不超过0.3mg)。局部止血:鼻、口腔局部止血.

多巴胺(`dopamine,DA)DA为NA的前体物，药用为人工合成品。[体内过程]1.口服易在肠和肝中破坏，口服无效。2.IV给药，在体内易被MAO和COMT所灭活，作用时间短。3.不易通过血脑屏障，外周给药无中枢作用。(2)肾脏肾血管扩张激活DA受体利尿大剂量激活α受体收缩肾血管少尿肾血流滤过率排钠排水血压①小剂量DA（低浓度IV:10μg/kg/min）：肾、肠系膜血管扩张（+DA1-R），其它血管阻力变化不大。②大剂量DA（高浓度IV:20μg/kg/min)：

收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。

舒张压变化不大，脉压差变大：肾、肠系膜血管扩张，其它血管阻力变化不大。再加量：

收缩压、舒张压升高，脉压差变小：+α-R，外周血管收缩。④犬单次静脉注射:[临床应用]1.治疗各种休克（感染中毒性、心源性、出血性等），是理想的抗休克药。因作用时间短，需静脉连续滴注给药，开始滴注速度为2-5ug/kg/min。用药时需补足血容量，纠正酸中毒。2.用于急性肾功能衰竭.3.急性心功能不全。

麻黄碱(`ephedrine)麻黄碱是从中药麻黄中提取的生物碱，现已人工合成。作用特点(与AD比较）：1.化学性质稳定，口服有效，可IH、IM。2.激动α1、α2、β1、β2受体，促进神经末梢释放NA，对心脏、血管、血压及支气管平滑肌的作用弱、慢、持久（维持3-6h)。3.易通过血脑屏障，中枢兴奋作用明显，表现为精神兴奋，不安和失眠。4.快速耐受性(tachyphylaxis)，与受体饱和及递质耗竭有关。麻黄的由来:

有个挖药的老人，无儿无女，收了一个徒弟。这个徒弟很是狂妄，才学会一点皮毛，就看不起师傅了。师傅就让徒弟另立门户,徒弟满不在乎答应了,临走师傅交待他有一种药(无叶草)，不能随便卖给人吃,这种草的根和茎用处不同：发汗用茎，止汗用根，一朝弄错，就会死人！并让徒弟背了一遍，不过，徒弟背时有口无心，压根儿也没用脑子想。

从此，师徒分手，各自卖药。师傅不在眼前，徒弟的胆子更大了，虽然认识的药不多，却什么病都敢治。没过几天，就让他用无叶草治死了一个。死者家属哪肯善罢甘休，当时就抓住他去见县官。县官命人把师傅找来，说：“你是怎么教的？让他把人治死了！”

师傅说：“关于无叶草，我清清楚楚地教过他几句口诀。”县官听了，就问徒弟：

“你还记得吗？背出来我听听。”徒弟背到：“发汗用茎，止汗用根，一朝弄错，就会死人。”县官又问：“病人有汗无汗？”徒弟答道：“浑身出虚汗。”“你用的什么药？”“无叶草的茎。”

县官大怒：“简直是胡治！病人已出虚汗还用发汗的药，能不死人？”说罢，命人打了徒弟四十大板，判坐三年大狱。师傅没事，当堂释放。徒弟在狱中过了三年，这才变得老实了。他找到师傅认了错儿，表示痛改前非。师傅见他有了转变，这才把他留下，并向他传授医道。打这儿起，徒弟再用“无叶草”时就十分小心了。因为这种草给他闯过大祸惹过麻烦，就起名叫作“麻烦草”，后来又因为这草的根是黄色的，才又改叫“麻黄”。含左旋麻黄碱占80～85%、右旋伪麻黄碱、挥发油等。还可提取麻黄素冰毒草麻黄麻黄草

甲基苯丙胺(去氧麻黃素/冰毒）

[临床应用]1.防治低血压状态(α1-R、β1-R)2.防治轻度支气管哮喘，对重症急性发作无效(+β2-R)3.消除鼻粘膜充血引起的鼻塞，0.5-1%溶液滴鼻(α1-R)4.缓解荨麻疹和血管神经性水肿的皮肤粘膜症状(α1-R)[不良反应]中枢+：失眠、不安、心悸。药物激动的R效应用途不良及理反应化性

强α1-R:皮肤粘膜大剂量内脏血管+舒张压上消化道出血局部组织

NA

α2-R:抑制NA的释放药物中毒缺血坏死的低血压急性肾衰

弱β1-R:心脏+收缩压小剂量神经性休克心律失常冠脉-少于AD

禁高血压器质性心脏病忌动脉硬化少尿/无尿症严重微循环障碍

血压脉压脉压α受体激动药--去甲肾上腺素(nora`drenaline,NA;`norepi`nephrine,NE)[体内过程]遇光、碱氧化，酸中稳定。药用为重酒石酸盐,本品口服不吸收，在碱性肠液中易破坏；不宜皮下及肌肉注射(缺血坏死)；也不宜静脉注射，一般采用静脉滴注给药。激动α1-R：皮肤、粘膜、内脏血管收缩。特点：①小动脉收缩（灌注），小静脉收缩（外周阻力）②血管效应：皮肤、粘膜>肾>肺、脑、肝、肠血管>骨骼肌血管收缩冠状血管扩张。

+α2-R，NA腺苷作用(+β1-R)、血压升高，提高灌注压心脏※激动β1受体(三正)※整体动物,心率由于血压升高而反射性减慢

+总外周阻力增高,CO不变/下降

※剂量大或静脉注射过快时，仍可出现心律失常，甚至心室颤动.较AD少见.血压①小剂量NA：收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。舒张压变化不大，脉压差变大，

②大剂量NA（较大量静脉注射)：收缩压、舒张压升高，脉压差变小，

③犬单次静脉注射:[临床应用]1.神经性休克早期:小剂量,短时间IV,长时间/大剂量使用会加重微循环.2.急性低血压症状:

药物引起的低血压（氯丙嗪引起的体位性低血压,只能用NA,不能用AD）嗜铬细胞瘤切除术交感神经切除术3.上消化道出血:1-3mg,稀释后PO.4.心脏骤停辅助治疗（帮助心脏复苏三联针）维持血压，保证心、脑、肾血流供应。②补足血容量后，血压仍不能回升者。应用原则目的①早期、小剂量、短期用；急性低血压症状〖不良反应〗1.

局部组织缺血坏死：处理；普鲁卡因+酚妥拉明2.

急性肾衰：肾血管收缩，少尿、无尿、肾实质损害，保持尿量>25ml/小时

间羟胺(meta`raminol;阿拉明,`aramine)人工合成品作用特点：1.化学性质稳定,耐MAO.2.直接作用于α1受体和β1受体,作用比NA弱而持久,并可置换囊泡中的NA，促进NA释放,有快速耐受性(因囊泡内NA的释放量逐渐减少，效应也逐渐减弱)。3.不良反应弱于NA:对心率影响小,不引起心率失常,可肌注，不引起局部组织缺血坏死,对肾血管无明显收缩作用，不引起急性肾功能衰竭。4.为NA的代用品，用于各种休克的早期,手术后休克。去氧肾上腺素(苯氧肾上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)甲氧明(methoxamine)1人工合成品，耐MAO，+α1-R,与NA比较，升血压作用弱而持久，肾血管收缩及肾血流量减少比NA更明显。2可用于抗休克治疗。静脉点滴、肌注均可。防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血压。

3.阵发性室上性心动过速，升压时通过迷走神经反射性心率减慢。4.去氧肾可扩瞳，为快速短效扩瞳药，常用于眼底检查。兴奋瞳孔开大肌的α1受体，使瞳孔扩大。比阿托品作用弱，不升高眼内压和调节麻痹。药物激动的R效应用途不良及理反应化性

心悸感染性休克头晕

β1-R:心脏+收缩压心脏骤停心律失常

IPO冠脉-房室传阻β2-R:骨骼肌血管-舒张压

支气管平滑肌-支气管哮喘

代谢:糖原分解、脂肪分解禁忌

心肌炎冠心病症甲亢

血压脉压心力衰竭

β受体受体激动药异丙肾上腺素(`iso`prenaline,IPA)人工合成品[体内过程]1.口服无效，口服后在肠粘膜与硫酸基结合而失活。2.气雾剂吸入给药，吸收较快。3.舌下给药，舌下静脉丛吸收。4.静脉滴注给药，因不被MAO所代谢，作用时间较长。心脏激动β1受体，其作用比NA、AD强,三正，对窦房结有显著兴奋作用,剂量大