子宫内膜样腺癌组织学诊断

内膜样组织学池州市人民医院病理科黄述斌内膜样

的

标准Norris

et

al.

(1985)

and

Kurman

et

al.

(1994)§

细胞学：

细胞（有特例）§

浸润结构学Ⅰ：肿瘤浸润的间质反应§

浸润结构学Ⅱ：腺体融§

浸润结构学Ⅲ：复杂的筛状状结构/迷宫样§

浸润结构学Ⅳ：大片鳞化取代间质（？）§

后三者超过半个低倍视野（2.1mm）（？）Zaino未采纳此两项标准（1996）细胞学标准§

至少不典型增生的细胞学（特例除外）核：＊复层伴极性＊增大，不规则圆形＊粗染色质，泡状核外观＊明显核仁＊不等量核

浆：弥漫或灶性嗜酸性结构Ⅰ：肿瘤浸润的间质反应§

促纤维反应§

水肿的间质§

排除

下段、内膜息肉或息肉样腺肌瘤（此时需结合其他指标）结构学Ⅱ：腺体融筛状§

背靠背§

共壁§

筛：融合筛、搭桥筛结构学Ⅲ：复杂

状结构/迷宫样型上皮的纤维§

多发、复杂分支、被覆脉管性§

形成绒毛腺管状结构§

形成迷宫样/蜿蜒状结构§

注意与各种化生鉴别迷宫样结构是腺体在组织内内生性出芽、分支，形成多个复杂迂曲的腺体相互交织、不易分解为独立单位的一种三维结构。它表现为管状腺体非常复杂的分支，呈树根样、迷宫样、蜿蜒迂曲，不能轻易分解为单个具体的腺体。这些增生的腺体往往成片，同时挤压周围间质使其减少或

。结构学Ⅳ：大片鳞化取代间质§

相对成

鳞化，或者成片的非角化性桑葚样化生§

单纯鳞化的出现罕见，常常伴有腺的改变§

综合其他因素一起判断§

注意与宫颈的病变

（宫颈的高分化鳞癌累及、桑葚样鳞化与CIN）周先荣老师20099年月图1，细胞温和，一致。2，没有核

。3，没有CIN的鳞状上皮的排列方式。4，周围间质是内膜样的。5，上皮巢中有腺性结构。小结——可能的生长内膜样方式筛状——迷宫/蜿蜒——绒毛腺性——复杂多角——实性片状的标准（另辟蹊径）Longacre,

et

al.,

Am

J

Surg

Pathol

19,1995使用肌层浸润能力作为标准反向推导结构构型高指数率≥30%迷宫样结构外生性粗

头结构外生性细长

结构3级的核多形性3级核的核仁70%依靠结构可以20%依靠结构+细胞可以10%只需要依靠细胞就可以标准众多，大同小异，争议价值不大§

的标准本就没有标准§

为

内膜

的妇女，很少接受术前辅助治疗§型增生与分化

的治疗某种程度上是相似的§

几乎都是基于标本作出，而常常与手术后标本存在差异，无论何种标准都存在这个问题内膜样

特殊亚型§

鳞状分化（桑葚样？、腺棘癌、腺鳞癌）§

性§

绒毛腺性§

庆幸的是，特殊亚型与预后的关系不大§

伴鳞状分化标准＊角化＊细胞间桥＊≥以下三项—没有腺体的实性片状生长—细胞边缘锐利—嗜酸性致密的或者玻璃样胞浆—降低的核浆比注意与

实性区以及宫颈鳞癌累及区别§膜

性癌比较少见，致使不敢

。此例性癌有一定依据：1、

膜

性癌不分级，肯定是1级，即为高分化，一般比较“面善”2、

期

膜比较迂曲，但不像本例复杂分支、

结构，且内膜反应也不3、

期

膜的间质也应呈现相应变化，而本例腺体之间间质甚少且为纤维间质4、仔细找核后期则无核，

中期以后核，而

性癌中核便罕见，容易找到。此病例来自CPN，已忘记是哪位老师，从语气语境看应该首选老师左上：

性癌右上：透明细胞癌左下：低分化胞浆空泡绒毛腺性基础结构上皮形态核级别合并特征内膜样癌VS浆液性癌内膜样

浆液性绒毛腺管状

状形态

长，细长

短，粗短窄，拉长

宽，球茎柱状

多边形1-2级

3级增生

萎缩或者EIC内膜样的FIGO分级Ⅰ级主要是腺体，实性区域≤5%+3级的核Ⅱ级部分是腺体，部分是实性，实性区域6%-50%+3级的核Ⅲ级主要是实性区域，实性区域＞50%任何显著的核异型性都应该提高一个级别实性区域指非鳞化非桑葚样实性区内膜样核的级别核级别核的特征ⅠⅡ均匀，圆形或椭圆形，染色质略均匀，核仁不明显核形不规则，卵圆形，染色质Ⅲ粗颗粒状，核仁较明显核大，多形，染色质粗糙块状核仁大而明显1级核：均匀，圆形，椭圆形，细染色质，核仁不明显2级核：不规则的椭圆形，粗颗粒染色质，核仁中等大3级核：大，多形性，染色质粗，大而不规则的核仁肌层浸润的判断§

是否侵入

肌层？*

内膜-肌层交界面不规则＊延伸到

腺肌病§

侵入

肌层的深度＊从表面量到最深处的肌层浸润灶＊从最近的正常

内膜肌层交界面测量＊累及腺肌病≠浸润肌层著名妇产科病理学家Jaime

Prat

在一篇文章（PrognosticParameters

of

EndometrialCarcinoma,

Hum

Pathol35:649,2004）中说，在常规的工作中，

内膜癌肌层

的过诊高达25%。这是因为：认为

内膜与肌层的交界是一条直线。其实，内膜与肌层的交界处就象山谷一样。也就是犬牙交错。在局限于内膜的癌时，可见癌象长短不等的舌状突入肌层。局限膜VS肌层浸润局限膜浸润与

内膜腺体和/或间质相连与

内膜腺体和/或间质分开腺体有平滑的轮廓腺体轮廓不规则良体残留缺乏良体残留间质残留缺乏间质残留周围缺乏促纤维或者炎症反应周围有促纤维或者炎症反应局限内膜VS浅表浸润策略§

幸运的是，预后一样分期一样，特别是低级别的癌§

如果有疑问，在其他部分寻找间质反应§

如果仍有疑问，保守不会犯错误（“不能排除浅表肌层

”）累及腺肌病VS肌层浸润累及腺肌病浸润有相邻的

腺肌病缺乏周围的腺肌病病灶癌

体有平滑的轮廓癌

体不规则轮廓良

体残留缺乏良

体残留间质残留缺乏间质残留缺乏促纤维或者炎症反应有促纤维或者炎症反应当遇到广泛的“腺肌症样”肿瘤

，如果附近正常

肌层内没有腺肌症，宁愿

肌层浸润。实际上没有一种绝对可靠的方法区分。CD10+CD10-5/14(36%)肌层浸润

9/14(64%)累及腺肌病

18/18(100%)0/18(0%)肌层浸润+累及腺肌病2/7(29%)7/7(100%)5/7(71%)0/7(0%)CD10在判断中的作用肌层浸润方式§

宽基底的推挤式浸润§

伴有浸润的间质反应——纤维

样反应——淋巴细胞反应＊浸润的腺体是典型的内膜样肿瘤腺体＊浸润的腺体是微囊的腺体，腺体被拉长（MELF式）§

局灶的随意侵袭缺乏间质反应§

弥漫的随意侵袭缺乏间质反应“微偏

式”微偏

式微偏

式老师说是“尖刀排式”浸润MELF式（微囊microcyitsc,细长leongated,碎片fragmented）肿瘤

体部分膨出，腺体被覆扁平上皮或上皮脱落，有时呈微囊结构，伴纤维样间质反应内膜VS宫颈§

大体检查+分段诊刮§

组织学特征区别§

免疫组化特征区别内膜VS宫颈组织学区别内膜宫颈内膜间质细胞，细胞在间质中纤维性间质，偶尔有细胞在腺腔内复杂性

内膜腺体增生合并原位

特别是部分累及，或者合并CIN可能合并典型的内膜上皮可能合并典型的宫颈管内膜上皮结构异型明显，核往往空泡状形态均匀一致，明显核深染及凋亡碎片内膜VS宫颈免疫区别内膜宫颈ER（或者ER/PR）阳性ER（或者ER/PR）Vimentin阳性VimentinCEACEA阳性P16

或者斑片状阳性

P16弥漫强阳性免疫组化的理解§

ER有例外，联合应用PR更好，前者都不确定，后者在宫颈

不表达§

CEA注意事项，各家

的不一致§

Vimentin的模糊，80%阳性§

P16的困惑，弥漫VS斑片膜癌15%宫颈§

联合应用，教科书式表达者不多实际情况内膜样+

分化）颈并且癌前病§

大部分可以区别出来§

部分难以区分＊相同的形态学特征（＊肿瘤同时累及

下段和变缺乏或被癌掩盖时是否宫颈浸润？§

宫颈与

下段：分段问题！§

腺体与间质：间质问题！§

不寻常组织学特征的宫颈间质

：宫颈VS良§

不连续的宫颈变？：双

VSⅡ期？腺体有序A：温和的

内膜