消化道内镜学习笔记

消化道内镜学习笔记一、 适应证与禁忌症1・1适应症1、 有消化道症状，怀疑食管、胃、十二指肠炎症、溃疡及肿物者2、 上消化道出血，原因及部位不明者3、其他影像检查，怀疑有消化道病变而未能确诊者1・2禁忌症1、严重心肺疾患，2、怀疑有休克、消化道穿孔的危重患者3、不合作的精神病患者4、 口腔、咽喉、食管急性炎症患者，5、 胸主动脉瘤及脑卒中患者1・3相对禁忌症1、心肺功能不全，2、 消化道出血血压不平稳，有出血倾向、血色素低于50g/L者3、 高度脊柱变形，巨大食管或十二指肠憩室。二、 常用内镜诊断治疗器械2・2诊断用：活检钳、细胞刷、照影导管2・2治疗用：异物钳、圈套器、热活检钳（热钳）、电凝器、注射针、止血夹高频电刀、导丝、取石篮、碎石器、气囊导管（本列器械常用于ERCP）三、 胃镜术前准备3・1患者准备患者检查前一天晚上8点以后禁食，可以喝水；检查之日空腹，禁药禁食禁水3・2特殊患者：1、 高血压、冠心病、心率失常的患者，应了解其血压，心电图状况，若有禁忌症，应暂缓检查。2、 做过上消化道钡剂检查的患者，应在2〜3日后再进行胃镜检查。3、 有严重幽门梗阻的患者，应在洗胃之后再作检查。3・3术前用药予患者口含5ml利多卡因注射液5〜10分钟，吐掉要教会患者在插镜时配合好吞咽动作，头不要后仰，尽量下低，有口水要让它自己慢慢流出来。不要吞咽口水，以防口水进入气管引起呛咳。如有强烈恶心、呕吐，可作深呼吸。一般有充分准备的患者，检查中配合较好，反应也较少。3・4患者体位左侧卧位，下肢自然弯曲，体位要舒适。嘱患者张嘴咬住口圈。如果大弯侧病变或黏液糊遮挡，可以改为俯卧位或仰卧位。3・5器械准备安装胃镜，注意胃镜的电器部是否接好；注意负压管、吸水管是否接好；注意打水打气吸水吸气的按钮是否工作正常；踩图取图是否正常。作白平衡调节。用酒精纱布将镜身、弯曲部，前端部擦拭一遍。四、胃镜插入法左手持内镜操作部，右手（或助手）握住内镜硬性部，调节弯角钮，使软管部略弯曲，弯曲角度应尽量使内镜纵轴与食管方向一致。内经通过舌根后，从一侧的梨状隐窝插入。若遇阻力，可以嘱患者配合做吞咽动作时再插入。不要强力插入，以免造成损伤。内镜插入距门齿15cm，可边注气，边通过胃镜。距门齿40cm左右，可见贲门及其上方的齿状线，在开启的状态下通过胃镜，进入胃体。进入体腔后继续注气，使胃体张开。调节弯角钮向左、向下，进入胃体。（或向左旋转镜，进入胃体后，再向右旋转镜身，使内镜恢复常态）。至胃体下部后调弯角钮向上，使胃镜进入胃窦部。如果是钩状胃，应该强力使弯角钮向上，推送胃镜进入胃窦。进入胃窦部应该保持使幽门在视野中央，若幽门紧闭，胃窦蠕动较剧烈，应嘱患者缓慢呼吸，尽量使镜端对准幽门。如果幽门紧闭，可以对准幽门稍打气或者打水或者直接用镜头轻触幽门，促使幽门开放。进幽门应该调节弯角钮，不应直捣。通过幽门时，如果无视野，是胃镜紧贴球部前壁，可以稍稍退镜并打气。然后右旋镜身，同时调弯角钮向右向上，进入十二指肠降段。五、 观察法胃镜一般做退镜观察。按十二指肠降部、球部、幽门、胃窦、胃角切迹、胃体、胃底贲门、食管的逆行顺序观察。5・1十二指肠降部环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，有时可见十二指肠大乳头及副乳头。5・2十二指肠球部内镜退至幽门口，观察前壁，调节弯角钮向上向右，分别观察球部小弯及后壁。5・3胃窦以幽门为中心，调节弯角钮观察胃窦四壁。（视野上、下、左、右分别为胃窦的大弯、小弯、前壁、后壁），应观察幽门的开闭、形状、有无胆汁反流等。5・4胃角胃镜退出胃窦，见到胃角，尽量使弯角钮向上，推进胃镜，向左旋转镜身，观察小弯；再退出，向右旋转镜身，观察大弯。5・5胃体胃体后部应该把弯角钮向右观察，以免遗漏。5・6胃底、贲门胃底在左侧位时，是胃内最低部位，有潴留的胃液，称为黏液糊。观察其色、质、量。胃镜退至胃底上部时，转动镜身向右，调弯角钮向上，继续推送胃镜。观察贲门。翻转观察时，胃镜的上、下、左、右分别是大弯、小弯、后壁、前壁。5・7食管、贲门结束尾部观察后，应吸尽胃部的气体，避免术后腹胀。将胃镜退至食管下方，观察贲门，注意贲门的开闭情况。继续退后，观察食管。其视野的上、下、左、右分别为食管的右侧壁、左侧壁、前壁、后壁。六、 活检活检应该在拍片完毕后进行，以免影响观察。一般钳头伸出2cm左右为好，方向应与目标组织垂直。炎性组织一般取2〜3块，溃疡与肿瘤应该取4〜6块，应夹取病灶周围的粘膜组织，不要夹取无组织的坏死组织。胃镜的诊断一、食管1・食管炎关键是看食管粘膜有无破损。黏膜破损如糜烂，溃疡等，轻者多为出血点、出血斑，溃疡为白苔、融合或非融合性病单纯的红肿不能认为是破损病变。食管黏膜增生性改变可见结节状改变或肥厚。并发症改变如Barret食管、食管狭窄。1・1食管炎的内镜分型1・1・1洛杉矶分类法A级病灶局限于食管粘膜皱襞，直径《0.5CMB级》C级病灶在粘膜顶部融合，但不环绕整个食管壁。D级病灶相互融合，且范围》75％的食管壁。1・1・2Miller分类法级一个或数个黏膜病变，相互融合为红斑或浅糜烂。级融合性食管糜烂渗出病变，但不累及食管全周。级食管全周糜烂，渗出。4级溃疡、食管壁纤维化、狭窄、缩短、疤痕化及Barret食管。2食管静脉曲张2・1记录格式部位(L)Ls食管上段的静脉曲张Lm食管中段的静脉曲张Li食管下段的静脉曲张Lg胃底的静脉曲张形态(F)F1曲张的静脉呈线状F2曲张的静脉呈串珠状，F3曲张的静脉呈结节状色泽(C)Cw静脉瘤呈白色Cb静脉瘤呈青蓝色红色征(RC)RC(-)无红色征RC(+)血管局限性发红RC(++)介于(+)和(+++)之间RC(+++)血管全周发红出血所见无出血/喷射性出血/渗血2・2举例描述1、食管静脉曲张Li、F2、Cb、RC(++)、无出血。含义：食管下段静脉曲张、串珠状、青蓝色、红色征中度、无出血。2、 食管经脉曲张Li+m+s、F3、Cb、RC(+++)、渗出性出血。含义：食管上中下全段均有静脉曲张，结节状、青蓝色、重度红色征、渗出性出血。2・3孤立性静脉曲张老人可见食管中段有曲张静脉，长度《1CM，单发，青紫色，无红色征3食管癌3・1表浅型食管癌肿瘤细胞仅侵及粘膜和粘膜下层，未侵及固有层0〜1型表浅隆起型，病灶轻度隆起＞1MM0〜2型表面平坦型，包括2A型：轻度隆起型，隆起高度《1MM2B型：平坦型，仅有少许色泽变化。2c型：轻度凹陷型，凹陷深度在0.5MM以内。0〜3型表面凹陷型，凹陷深度》0.5MM肿瘤早期发现可作碘液染色。由活检孔喷洒复方碘液3〜5毫升，观察显色。正常组织显示棕褐色，癌细胞则不显色。3・2进展型食管癌隆起型以增生、结节、坏死病灶为主。溃疡型以溃疡为主，周围浸润小于溃疡面积。溃疡浸润型溃疡周围浸润面积大于溃疡面积。弥漫浸润型食管壁隆起，病变与坏死型溃疡交替出现，常导致食管狭窄。无法分类镜下特征不显著，但病理活检呈阳性。食管其他病变4・1食管憩室型憩室与食管腔有明显的间隔，呈较明显的腔。型食管部分膨出，形成浅憩室，分隔不明显。型憩室与食管分界不明显。4・2贲门失迟缓证由贲门痉挛所致，日久形成巨食管证，内镜下可见食管下端为粘膜皱襞聚集形成的玫瑰花结，内镜通过困难。食管巨大，可见炎性改变。4・3食管裂孔疝滑脱型齿状线上移，距门齿不足40CM，食管与胃连接部为胃粘膜翻转形成的疝囊，疝囊的下方有膈肌所致的狭窄环，食管粘膜常伴有反流性食管炎。食管旁型食管胃连接部大致正常。因胃底部大弯侧突入胸腔，在翻转观察时可见到疝囊。食管贲门粘膜撕裂征因胃内压增高，呕吐而致食管、胃粘膜撕裂，常为纵形裂痕，可有渗血或血凝块覆盖，病程较久者，可有白苔覆盖。…田二、胃1・慢性胃炎Schinder分类法将慢性胃炎分为原发性和伴随性（与溃疡或胃癌并存）原发性胃炎可分为：1・1慢性浅表性胃炎内镜下见充血性斑点状红斑，或散在出血点及小糜烂、粘膜水肿，并有黏液附着。1・2慢性萎缩性胃炎特点为粘膜变薄，可见粘膜下血管（尤其以胃窦部可见到胃壁的血管为准），伴有增生或肠化生等改变。原因是胃壁的腺体萎缩消失，使粘膜变薄，粘膜下血管暴露而致。若伴有红色小颗粒状增生，称为萎缩增生性胃炎。有重度肠化生的萎缩性胃炎者，可见到白色扁平隆起（卵圆石型）应该在胃窦取样活检，不要轻易诊断肠化生。1・3特殊类型的胃炎1・3・1急性糜烂性出血性胃炎内镜表现为多样性，如：弥漫性出血点、出血斑、多发性糜烂及浅表性溃疡等。1・3・2慢性糜烂性胃炎又叫作疣状胃炎或痘疹样胃炎，多见于胃窦部，内镜下特征为脐样凹陷型隆起，也可呈章鱼吸盘样。凹陷处可为出血斑或白苔。隆起为慢性炎症导致，通常不超过5mm。1・3・3胃粘膜巨皱襞症是胃粘膜良性上皮增生所致。粘膜皱襞粗厚呈脑回状，表面有糜烂或者溃疡，是胃肠道失蛋白症的原因之一。2・胃溃疡是胃粘膜组织局限性缺损。可有白苔及周围粘膜炎症的改变。记录胃溃疡应该从部位、四壁、深度、大小、形态、病期阶段、溃疡的间接征象等方面来记录。2・1解剖部位可分为贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门2・2四壁大弯、小弯、前壁、后壁若溃疡位于幽门和十二指肠球部交界处，无法区分部位可以统称为幽门十二指肠球溃疡。2・3深度UI-I组织缺损局限于粘膜层内。（即糜烂）UI-II缺损达到粘膜下层。UI-III缺损达到固有肌层。UI-IV缺损穿过固有肌层。（标志：溃疡深凹或者周围有明显的皱襞集中）2・4大小凭肉眼判断，胃角切迹处的前、后间距为5cm。若溃疡掌五分之一，即1cm。2・5形态一般是圆形或者类圆形，若是线状，多难治。2・6病期阶段2・6・1活动期：（A）期，厚白苔（A1）期：厚白苔，周围粘膜肿胀、发红，无粘膜纠集。（A2）期：厚白苔，溃疡边缘开始出现红色的再生上皮，周围粘膜肿胀减退，开始出现粘膜集中。2・6・2愈合期：注意在观察凹陷型的病灶时，应该重点观察周围粘膜的变化，而不仅看白苔的变化。如有无粘膜皱襞融合，有无中央凹陷。3・胃的良性肿瘤3・1胃息肉一般呈丘状、半球状、球状、有基或无基，大小不等，部位各异。分型：I型：起始部平滑，界限不清。型：起始部界限较明显，无蒂。型：起始部略小，有亚蒂。型：起始部明显狭小，有蒂。3・2胃粘膜下肿瘤（SMT）是粘膜下非上皮肿瘤，如平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、异位胰腺、炎性肉芽肿等。其特征为：1、 丘状、半球状或球形隆起2、 基底宽大，境界不如息肉明确3、 表面光滑，可有糜烂或溃疡形成4、 由于肿瘤位于粘膜下，可见到桥形皱襞见到粘膜下肿瘤应该作病理检查或者作B超。通常平滑肌瘤多位于为提上部或胃底，异位胰腺多位于胃窦。4・手术后胃4・1贲门切除后切除的是胃体上部和胃底。应看食管胃吻合口情况。注意有无反流性食管炎、吻合口炎、吻合口狭窄、有无肿瘤复发。4・2胃大部切除后4・2・1毕氏I式切除胃大部切除后，胃与十二指肠吻合、吻合口远端应为十二指肠粘膜。注意看残胃、吻合口、十二指肠粘膜情况。4・2・2毕氏II式切除胃大部切除后，胃与空肠吻合，吻合口远侧为空肠粘膜，嵴突部位为空肠鞍部，两侧分别为空肠输入襻和输出襻。检查时要注意胃、吻合口、空肠情况。注意有无炎症、溃疡、肿瘤复发。5•十二指肠5・1十二指肠球炎内镜下见粘膜充血水肿粗糙、脆性增加、有瘀点或瘀斑，有时可见糜烂或粗大皱襞或结节。5・2十二指肠溃疡球部：前壁最多见，其次后壁及大弯、小弯最少。记录十二指肠溃疡应该看其部位、个数、大小、形态、分期、球腔有无改变。接吻溃疡溃疡对称分布于前、后或小弯、大弯两侧。5・2・1形态圆、类圆、不规则形、线状、霜斑样四类，以圆形最多。霜斑样溃疡仅见于球部溃疡，特征为在充血的十二指肠粘膜基础上有多处散在的小白苔。5・2・2分期同胃溃疡。5・3十二指肠肿瘤5・3・1十二指肠良性肿瘤5・3・2十二指肠腺瘤半球形小结节，广泛增生呈铺路石样外观。5・3・3十二指肠恶性肿瘤少见，可呈息肉型、溃疡型、溃疡浸润型，多见于十二指肠降段。6・乳头部病变6・1乳头炎乳头肿大，表面红肿或糜烂。6・2乳头癌乳头失去常态，肿大，呈菜花样，表面糜烂或有溃疡形成。7・十二指肠憩室多见于乳头部周围，可单个或多个，包绕乳头或在乳头周围，憩室与胆道疾病密切相关。结肠镜的诊断一、结肠1・慢性结肠炎常见于直肠、乙状结肠，严重者累及全肠，呈连续性或区域性分布。粘膜表面光滑，有充血水肿、血管纹理增粗、紊乱，还见到半月襞增厚，网状结构消失，肠腔痉挛，与正常粘膜分界不清，偶见个别小的炎性息肉。2・炎性肠病2・1溃疡性结肠炎以粘膜糜烂、浅溃疡为主，可伴有假性息肉和粘膜桥，多位于左半结肠。1、 粘膜充血水肿，粗糙伴细颗粒状2、 糜烂及溃疡病变表浅且呈多发性，局限于粘膜、粘膜下层，弥漫且密集3、 假性息肉和粘膜桥：假性息肉呈多发性、无蒂，小于0.5cm,散在或密集分布；粘膜桥：由于溃疡反复发作及愈合，并向下掘进，致使边缘上皮增生，在溃疡面上相对愈合连接而成。临床意义同假息肉。4、 粘膜萎缩，粘膜失去光泽，较为苍白，血管纹理紊乱。分期活动期：溃疡表浅，形态不规则，纵横交错，周围粘膜明显充血糜烂，组会变脆，接触易出血，几乎见不到正常粘膜。缓解期：粘膜有多发性假息肉，粘膜桥及粘膜萎缩。慢性活动期：假息肉、粘膜桥、粘膜萎缩及充血水肿、糜烂、表浅溃疡。如反复发作且严重者，晚期患者出现肠管缩短，结肠袋半月襞消失，肠腔变形，粘膜表面粗糙，呈虫咬样，即X线上所谓铅管样结肠。2・2克罗恩病是原因不明的以肉芽肿合并溃疡或纤维化为特征的消化道非特异性炎症性疾病。主要侵犯空肠、肠、结肠，以回肠末端多见。累及结肠者以右半结肠最多发。分布方式：跳跃式，节段性分布。内镜表现：1、 溃疡：呈小圆形或针尖样、多发性且表浅，周围右红晕，相间粘膜正常；重者溃疡变大变深且相互融合，沿肠管纵轴分布，形成特征性纵形溃疡。溃疡表面可附有黄白苔，边缘隆起，可右假息肉和卵石样改变。2、 卵石征：隆起较低，顶部圆钝，是粘膜下纤维化、水肿及深溃疡分割而成。3、 狭窄：病变晚期肠壁广泛纤维化，引起肠腔狭窄，特点为短环状、节段性分布。4、 其他：假息肉混杂于卵石证和溃疡边缘，并可引起肠管变形，结肠袋和半月襞消失，且病变可分布于肠管系膜，一侧呈不对称分布。分型1、溃疡形成型2狭窄型3、卵石征型2・3肠结核内镜表现：1、 溃疡：典型溃疡呈环形，绕肠腔环形伸展，边缘陡峭、不规则，表面附有白色或黄色苔2、 假息肉或增生结节：多见于病变早期，主要累及肠壁粘膜下的淋巴组织，引起肠壁增厚、表浅糜烂和大小不等的假息肉。病情发展后，假息肉融合可变成较大呈团块的增生结节3、 狭窄：多见于肠结核愈合期，疤痕形成使肠管变形，严重时肠腔缩短变窄。4、 回盲瓣变形5、 疤痕和假憩室：都见于愈合期，在病变处，可见纵横交错的疤痕，其间有深凹的假憩室形成。2・4结肠息肉一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或分叶状，大小不一，分肿瘤性和非肿瘤性两类分型管状腺瘤最常见。一般呈扁平状，腺瘤大者表面呈分叶状，直径小于1cm。绒毛状腺瘤好发于直肠、乙状结肠。腺瘤呈绒毛构造。一般无蒂，呈灰红色，并有许多指状突起，病变有厚而粘稠的黏液覆盖，体积大，一般直径大于2〜3cm，呈绒球状、花坛状或菜花状。绒毛状腺瘤高度恶变倾向。混合性腺瘤表面不光滑，呈分叶状或乳头状突起，直径大于2cm错构瘤性息肉包括幼年性息肉和Peutz-Jeghers综合征。前者见于儿童和青年人，单发，多见于直肠、乙状结肠。息肉均有细长的蒂，呈球形或梨形，表面光滑，表面有出血点或者明显充血。Peutz-Jeghers综合征黑斑肉综合征表现为全胃肠道多发性息肉，并有皮肤及南磨的色素沉着。呈黑色或棕黑色，常见于口唇周围、颊粘膜和手足掌面。有遗传性，呈全胃肠道散在分布，以小肠息肉多见，其次为大肠。炎症性息肉是假性息肉。多发性，分布于肠道炎症收累及肠段，多数息肉小于0.5cm，无蒂，表面较苍白，质脆，周围粘膜有炎性改变。息肉大小一般比较一致，个别可大于1〜2cm。2・5大肠癌早期大肠癌都为隆起形。有蒂Ip型、无蒂Is型、有亚蒂Isp型、扁平隆起Ila型、隆起中央有溃疡lla+llc型。粘膜内癌为有蒂或亚蒂的球形息肉，直径多小于2cm。粘膜下层浸润癌较大，直径多大于2cm，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或浅溃疡。应该做组织活检。进展期大肠癌用胃癌的Borrmann分类法。胃镜报告常用格式与术语插镜情况：胃镜到达十二指肠降部上段，插镜顺利。镜下所见：食管：各段粘膜形态和色泽正常。各段粘膜轻度充血，血管网尚清晰，粘膜欠光滑。上中段粘膜形态色泽正常。下段粘膜充血，见散在糜烂灶和陈旧性血痂（反流性食管炎A级）上段形态及粘膜色泽正常，中、下段粘膜充血，白色粘液附着，未见狭窄及新生物。上中段粘膜形态色泽正常，下段距门齿35cm处见一0.2x0.2cm白色粘膜轻度隆起，表面光滑（已活检钳除）一一食管下段粘膜增生贲门：开闭好，齿状线清晰。胃底：粘膜正常，粘液糊（清亮、稍浊、量少、量中）粘膜正常，粘液浊，呈黄绿色（胆汁反流性胃炎）粘膜充血，糊