第二届交流会课件-指南推荐安心肾选

王彩虹简介王彩虹，厦门大学附属第一医院内

科 医师中华医学会福建分会内 分会常务委员厦门市从事临床教学内专业特长：委员工作26年、甲状腺疾病、垂体

、肾上腺及代谢性疾病等总结撰写临床经验性文章20余篇于国家级、省级医学期刊参与教学及临床科研临床多项试验奉行医生天职“有时是治愈，时时在安慰，总是在帮助”的信念指南——2型安心肾选口服降糖药的理想选择厦门大学附属第一医院王彩虹内容提要2型

合并慢性肾脏病的现状、危害及降糖治疗获益瑞格列奈兼具疗效/安全性，合并慢性肾脏病可安全使用指南：瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药内容提要2型合并慢性肾脏病的现状、危害及降糖治疗获益慢性肾脏病的

和分期2型 合并慢性肾脏病的流行病学及危害早期降糖治疗可以逆转慢性肾脏病瑞格列奈兼具疗效/安全性，合并慢性肾脏病可安全使用瑞格列奈的降糖疗效强瑞格列奈在慢性肾脏病患者无体内蓄积在慢性肾脏病患者，医生更倾向使用瑞格列奈指南：瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药国内外指南规范了降糖药的使用是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药与慢性肾脏病关系密切其他原因引起的肾病患者非患者高血压肾病肾脏病肾血管病Canadian

J

Diabetes.2013,37(sup

1):s1-196以下任何一种表现持续时间超过3个月:GFR＜60

ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)GFR降低肾脏受损(一个或

)ACR≥30

mg/g(≥3

mg/mmol)]白蛋白尿[AER≥30

mg/24h;尿沉渣异常由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史AER(albumin

excretion

rate):白蛋白排泄率;GFR(glomerular

filtration

rates):肾小球滤过率ACR(albumin/creatinine

ratio):白蛋白/肌酐比慢性肾脏病的 标准Kidney

Disease:

Improving

Global es

(KDIGO)

CKD

Work

Group.

Kidney

inter,

Suppl.

2013;

3:

1–150.慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常Kidney

Disease:

Improving

Globales

(KDIGO)

CKD

Work

Group.

Kidney

inter,

Suppl.

2013;

3:

1–150.4国际和国内指南建议：动态监测 患者的肾功能American

Diabetes

Association.

Diabetes

Care.

2012;35(Suppl

1):S11-63中国2型 防治指南.

医学

.

2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期(*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一次慢性肾脏病的在持续增加•：Arch

Intern

Med,

2004＜22%22.0%~24.9%25.0%~29.9%≥30%NA、高血压、高胆固醇、肥胖和吸烟等≥2种 的患病率1991年2003年7Koro

CE,

et

al.

Clin

Ther;2009;

31:2608-2617

Coll-de-Tuero

G,et

al.

BMC

Nephrol.

2012

;13:87Doggen

K,

et

al.

J

Diabetes

Complications.

2013;27(4):370-5国外2型合并CKD的情况中国2型患者中合并CKD的比例可达64%–

研究对象：市区≥30岁的2型患者，n=100911CKD64%Lu

B,

et

al.

J

Diabetes

&

its

Complications.

2008.

96-1032型及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险CHF,心衰；AMI,急性心梗；CVA,脑血管事件；TIA,一过性脑缺血；PVD,周围血管病；ASVD,粥样硬化血管病；Death,Radbill

B,

et

al.

Mayo

Clin

Proc.2008

;83(12):1373-81.CHFAMICVA/TIAPVDASVDDeath6050403020100发生率(/100患者/年)No

DM/No

CKDDM/No

CKDNo

DM/CKDDM/CKDAACE

Diabetes

Mellitus

Clinical

Practice

Guidelines

Task

Force.

Endocr

Pract.

2007;13(suppl

1):1-68其他调脂：LDL-C<100mg/dl，首选他汀类预防贫血；抗血小板控制血压血压目标：

化目标，<130/80mmHg药物选择：首推ACEI/ARB生活方式改变戒烟；适当运动；控制体重限制蛋白、盐摄入；饮食：水果、蔬菜、低脂乳品控制糖代谢紊乱2型合并慢性肾脏病需要综合治疗控制HbA1c可降低

并发症Stratton

IM,

et

al.BMJ.

2000;321(7258):405-412.0-10%-20%-30%-40%-50%43%*16%**19%*周围血管病变心衰白内障摘除术14%*心肌梗死21%*37%*微血管

任一病变 相关终点相下对降(%)HbA1C每降低1%的收益#*P<0.0001;

**P=0.021#7.5-12.5年微血管病变包括视网膜病变及肾病。指南：早期治疗可逆转慢性肾脏病既往CKD治疗模式——2002年KDOQI指南CKD治疗新模式——2012年KDIGO指南并发症正常风险增加损伤GFR肾衰CKD相关并发症GFR正常风险增加损伤肾衰肾脏病的临床与病理联系陆再英，等.2008年。内科学，第7版王吉耀，等.2010年。内科学，第2版分期GFRUAER尿蛋白肾脏结构改变I期高滤过(可逆)正常(-)正常II期高滤过间歇性增高(-)GBM增厚。病变仍可逆III期正常持续出现(-)IV期降低增加(+)V期降低降低(+)多数肾单位闭锁GFR,肾小球滤过率；UAER,尿白蛋白排泄率；GBM,肾小球毛细血管基底膜肾损害早期肾功能下降缓慢02468100.5-1正常人早期肾脏病5-10临床肾脏病GFR下降速度(ml/min/1.73m2

/年)1-2Canadian

J

Diabetes.2013,37(sup

1):s1-196早期降糖可逆转慢性肾脏病肾脏病进展至终末期肾功能衰竭的速度大约是其他肾脏疾病的14倍肾脏病早期经积极治疗后部分患者可以逆转刘志红。2010年。《中国肾脏病学》小结•2型是导致慢性肾脏病的主要病因合并慢性肾脏病患者比例高，危害大需要包括降糖治疗的综合治疗早期降糖治疗可逆转慢性肾脏病内容提要2型合并慢性肾脏病的现状、危害及降糖治疗获益慢性肾脏病的

和分期2型 合并慢性肾脏病的流行病学及危害早期降糖治疗可以逆转慢性肾脏病瑞格列奈兼具疗效/安全性，合并慢性肾脏病可安全使用瑞格列奈的降糖疗效强瑞格列奈在慢性肾脏病患者无体内蓄积在慢性肾脏病患者，医生更倾向使用瑞格列奈指南：瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药国内外指南规范了降糖药的使用瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者中，降糖药需兼具有效性和安全性Koro

CE,

et

al.

Clin

Ther.

2009;

31:2608-2617Scheen

AJ.

Expert

Opin

Drug

Metab

Toxicol.

2013;9(5):529-50国家健康与营养使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032CKD分期Sheehan

MT,

et

al.

Clinical

Medicine

&

Research.

2003;1(3):189-200.00.511.522.5降低HbA1C(%)1.5-2.0

1.5-2.01.5-2.01.50.5-1.0

0.5-1.0瑞格列奈降糖疗效强瑞格列奈在慢性肾脏病患者体内无蓄积多中心、平行对照组、I期临床试验，连续7天服用瑞格列奈(第1天2mg；其余2mg

Tid

)根据肌酐清除率分3组：肾功能正常组

n=6；轻/中度CKD组n=6；重度CKD组n=7研究结果：各组组内比较，第1天与第7天血药浓度无统计学差别肾功能正常组与CKD组比较，血药浓度无统计学差别48Marbury

TC,

et

al.

Clin

Pharmacol

Ther.

2000;67(1):7-15血药浓度In(Cmax)(ng/mL)43210肾功能正常组2.8

2.7第1天第7天轻/中度CKD组重度CKD组p>0.05p>0.05

p>0.053.1

3.4 3.2

3.4瑞格列奈不增加慢性肾脏病患者低血糖发生率Hasslacher

C,

et

al.

Diabetes

Care

2003;26(3):886-89124876543210治疗前

治疗6个月后7.6HbA1C

(%)↓1.85.8N=23，肾移植后49±11岁。BMI

25±4kg/m2新发 的平均时间为4个月瑞格列奈在肾移植后新发患者可安全有效降糖瑞格列奈治疗不影响肾移植后患者的肾功能瑞格列奈治疗前后血肌酐水平没有显著变化免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司）血药浓度无显著变化瑞格列奈可显著降低HbA1cTurk

T,et

al.

Am

J

Transplant.2006;

6

(4):

842–846.25二甲双胍磺脲类瑞格列奈DPP-4抑制剂(mL/min/1.73m2)药物使用比例(%)604020080Del

Pozo-Fernández

C

,

etal.

Nefrologia

.2012;32(3):367

-73合并慢性肾脏病患者中，临床医生倾向使用瑞格列在2型奈26小结在合并CKD的T2DM患者中，降糖药需兼具有效性和安全性瑞格列奈具瑞格列奈具的降糖疗效

的肾脏安全性慢性肾脏病患者体内无蓄积不增加慢性肾脏病患者低血糖发生率在2型

合并慢性肾脏病患者中，临床医生更倾向使用内容提要2型合并慢性肾脏病的现状、危害及降糖治疗获益慢性肾脏病的

和分期2型 合并慢性肾脏病的流行病学及危害早期降糖治疗可以逆转慢性肾脏病瑞格列奈兼具疗效/安全性，合并慢性肾脏病可安全使用瑞格列奈的降糖疗效强瑞格列奈在慢性肾脏病患者无体内蓄积在慢性肾脏病患者，医生更倾向使用瑞格列奈指南：瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药国内外指南规范了降糖药的使用瑞格列奈是唯一在慢性肾脏病全程使用的口服降糖药国内外指南规范降糖药在慢性肾脏病患者的使用肾病中国医师学会内/学会*GFR<40时初始剂量0.5mg，GFR单位：

mL/min/1.73m22007年

肾脏

指南1:在慢性肾脏病患者瑞格列奈可全程安全使用38American

Journal

of

Kidney

Diseases.

2007;49(2,sup2):S12-154Masanori

Abe,

et

al.Current

Drug

Metabolism.

2011;12:57-69药物分类名称剂量(CKD3、4期或肾移植)剂量(透析)二代磺脲类格列吡嗪磺脲类中可选用,无需调整剂量磺脲类中可选用,无需调整剂量格列齐特磺脲类中可选用,

规定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始剂量低，1mg/天禁用格列奈类瑞格列奈剂量无需调整*剂量无需调整,初始剂量低那格列奈初始剂量低，每次餐前60mg禁用双胍类二甲双胍sCr≥1.5mg/dL或女性

sCr≥1.4mg/dL肾功能损伤的患者禁用禁用α糖苷酶抑制剂阿卡波糖患者sCr>2mg/dL不建议用此药不建议应用此药DDP-4抑制剂西格列汀30≤GFR<50时减量50%(50mg/天)GFR<30时减量75%(25mg/天)减量75%(25mg/天)31表示用药经验有限阿卡波糖CKD分期

1-2期3a期3b期4期5期GFR(mL/min/1.73m2)

>6045-6030-4515-30透析Zanchi

A,

et

al.

Swiss

Med

Wkly.

2012

epub2012年

内

及 学会指南：

在慢性肾脏病患者瑞格列奈可全