结核性脑膜炎实验室诊断及治疗进展课件

结核性脑膜炎实验室诊断方法及治疗进展昆明医科大学第二附属医院神经内科2017-8-9是结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。最严重，死亡率、致残率均较高；实验室早期诊断方法是有效治疗、改善预后的关键所在。结核性脑膜炎(TBM)实验室诊断方法细菌学方法免疫学检查生化指标分子生物学方法总结免疫学检查

(一)结核分枝杆菌(MTB)抗体指标（1）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖(LAM)抗体(LAM-IgG)郑智远等采用ELISA方法定性检测血清和CSF中的LAM-IgG，结果显示单独检测血清和CSF的LAM-IgG，敏感性分别为45.45%、48.05%，特异性分别为96.67%、100%，二者之间差异无统计学意义，均可单独用于诊断TBM；同时检测血清和CSF中的LAM-IgG，敏感性和特异性分别为55.84%、96.67%。同时检测血清和CSF可以提高TBM的诊断率。

郑智远，陈琼，贺铁生，等．中国现代医学杂志，2001，11:26．(2)MTB特异性蛋白(TBSA)抗体

TBSA是一种特异性较高的MTB分泌性酸性磷酸酯酶。王晓艳等检测了血清和胸水中的TBSA抗体水平，结果显示诊断肺结核的敏感性及特异性分别为70.5%、73.5%，但诊断TBM的敏感性仅为41.9%。王晓艳，朱俊，刘慧，等．中国实用医药，2013，18:52．(二)MTB抗原指标（1）早期分泌的特异性靶抗原6(ESAT-6)

仅存在于致病性分枝杆菌中MTB特异性抗原成分排除卡介苗接种的干扰避免了无胞壁的L型菌不易被检出的不足（2）培养滤液蛋白10(CFP-10)早中期分泌，释放于菌体外的低分子量蛋白仅存在于致病性分枝杆菌在卡介苗及其他分枝杆菌中缺失具有诊断性抗原优势CFP-10+ESAT-6综合了单一抗原的优势增强活化能力增加敏感性、特异性马春静等采用时间分辨荧光免疫法定量测定CSF中ESAT6-CFP10抗原的含量，结果显示该法灵敏度非常高，且特异性较好,为92.6%，而且该法对检测条件的要求不高，因此该法可作为一项新的检查手段用于临床MTB感染的早期诊断。马春静，邹薇，王丽．中外医疗，2015，21:74．(三)细胞因子指标机体感染MTB后以细胞免疫为主，细胞因子在TBM的免疫反应中起到了重要的作用。CSF中的大量细胞因子直接反映了TBM的病理变化，是直接的诊断指标。

（1）INF-γ水平MTBINF-γ体外释放试验(TB-IGRA)

钱福初等用MTB特有抗原(ESAT-6、CEP-10)在体外作用于外周血，然后用ELISA检测INF-γ水平,对TBM的诊断的敏感性达87.5%，准确率89.7%。钱福初，何建方，戴利成，等．中国卫生检验杂志，2012，22:直接检测CSF中INF-γ水平。黄锡坤等用ELISA法分别检测各组的CSF及血清中的INF-γ水平，CSF中INF-γ水平诊断TBM的灵敏度、特异度分别达92.0%、95.3%，且CSF与血清INF-γ水平无相关性。

综上，外周血和CSF中INF-γ水平均可作为诊断TBM的辅助方法，且CSF更具优势。黄锡坤，欧结艳．中国感染与化疗杂志，2014，14:429．

返回王丽豪等研究结果表明，TBM组IL-8较病毒性脑膜炎组、非感染组显著升高，IL-8与TBM密切相关。马江涛等研究结果表明TBM急性期IL-8水平显著高于其恢复期和对照组水平(均P＜0.01)，病情控制好转后其表达显著下降，与对照组差异无统计学意义。王丽豪，刘忠华，陈桂生，等．中华神经科杂志，2014，47:168．马江涛，吴文苑，张立军，等．中国卫生检验杂志，2014，24:2027．

所以，IL-8水平的测定对TBM具有一定的诊断价值，且其表达水平动态变化有助于疗效观察和判断预后。(2)CSF与血浆生化指标比值

CSF/血浆ADA比值和氯化物比值对诊断TBM有较大的意义，尤其当ADA比值≥1.19且氯化物比值≤0.93时诊断TBM的敏感度和特异度均较高。这种方法简单、易行，费用低，耗时短，对于TBM的早期诊断具有较高价值。（3）宿主热休克蛋白热休克蛋白是普遍存在的分子伴侣，结合和帮助折叠新生或者变性的多肽，也被认为是对抗病原体的免疫反应的主要免疫原。宿主热休克蛋白被认为参与抗原递呈内源性通路，导致CD8+T细胞的激活，这可能是其在结核病中增加的原因。OsterlohA，BreloerM．MedMicrobiolImmunol，2008，197:1．

SuzueK，ZhouX，EisenHN，etal．ProcNatlAcadSciUSA，1997，94:13146．LiA，MenoretZ，ShrivastavaP．CurrOpinImmunol，2002，14:45．分子生物学方法(一)PCR

采用采用蛋白b、MBP64、IS6110设计的多重PCR扩增的灵敏度、特异度在确诊的TBM患者中分别显示为94.4%、100%。因为这些方法实际操作中步骤繁琐、耗时、耗力且对实验设施要求较高，故对于临床常规实验实用性较低。(2)GeneXpertMTB/RIF系统

GeneXpertMTB/RIF系统为全自动核酸扩增技术，以半巢式荧光定量PCR为基础，以MTB对利福平耐药相关基因ropB为靶基因。马占云，陈鹏，范学文．中国现代神经疾病杂志，2014，14:664．两个主要的优点:以一个封闭的检验系统为基础；操作简便，对工作人员的技术要求较低，可应用于实验室外的环境，生物危害及交叉污染风险小；

同时检测出MTB以及利福平耐药性，快速得出结果。对于结核病流行地区具有一定的可行性。LawnSD，NicolMP．FutureMicrobiol，2011，6:1067．结核性脑膜炎的治疗治疗原则(1)早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则；(2)选用有杀菌、灭菌作用,且可通过血脑屏障良好的药物。推荐方案

目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。当临床怀疑TBM时应立即给予抗结核治疗。强化阶段：4种药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）治疗至少3个月。巩固阶段：若反应良好，随后给予2种药物维持至少6个月，通常7-10个月。抗结核疗程当前,结脑最适合的疗程仍未取得一致意见。美国胸科(ATS)和疾病控制中心(CDC)推荐结脑疗程最少12个月,如果CSF结核杆菌培养阳性,或症状缓解较慢,疗程应延长至18个月；香港主张Ⅰ期和Ⅱ期9～12个月,Ⅲ期至少12个月,一般18个月；国内主张总疗程为12～18个月,强化期多主张不少于3个月,有不少学者主张应延长至4～6个月,个别提出可延长至9个月。辅助治疗糖皮质激素机制：抗炎作用：降低毛细血管通透性,减轻充血,减少白细胞渗出和浸润,抑制吞噬细胞功能,减少炎症区细胞损伤。抗毒素作用：激素与细菌的内毒素结合,减轻细胞损伤,稳定溶酶体膜,保护线粒体,稳定补体系统,阻止过敏毒素释放,抑制毒物代谢。抗过敏抗免疫作用:激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应,抑制体液免疫,减少抗体发生，减轻杀伤性T细胞的作用。抗纤维化作用:有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成。结核性脑膜炎的病情严重程度分级Ⅰ级:Glasgow昏迷量表评分15分,无局灶性神经系统体征；

Ⅱ级:Glasgow昏迷量表评分11-14分,有局灶性神经系统体征；

Ⅲ级:Glasgow昏迷量表评分10分或以下。ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren[J].JInfect,200959(3)∶167-187.激素应用需注意:剂型宜选择生理作用强,对下丘脑