紧急起始腹膜透析的临床应用(郁胜强昆明资料)课件

紧急起始腹膜透析的临床应用郁胜强上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所内容透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结2008年全球PD人数

（130个国家）约197,000(占透析总人数11%)59%来自发展中国家、41%来自发达国家JainAK,etal.JASN2012;23(3):533-44发展中国家美国2015USRDS数据2005年~2013年，美国HD起始透析时静脉导管比例居高不下2015USRDSAnnualDataReport|Volume2-ESRDintheUnitedStates紧急起始血透感染风险增加2007.1.1~2007.12.31美国FMC透析中心的新透析患者共25,003人；插管患者占78.5%，菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的3倍以上.HuiXueetAmJKidneyDis.2013;61(1):123-130菌血症紧急起始血透血栓风险高发同上的研究中血透使用临时导管者7064人（48%）；32.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治疗，59%接受两次以上的溶栓治疗HuiXueetAmJKidneyDis.2013;61(1):123-130紧急起始血透死亡率增加例KidneyInternational,Vol.57(2000),2539-2545苏格兰一项全国性前瞻研究，为期1年，纳入532名新发ESRD患者；非计划起始血透90天死亡率是计划起始透析的6.0~8.9倍；除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，90天死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的3.6倍90天死亡风险增加RonaldL.Pisoni,AJKD.Vol53,No3(March),2009:pp475-491紧急起始血透死亡率增加HD-CVC死亡风险及住院风险增加住院感染相关住院导管感染住院血透导管增加死亡风险；使用血透导管住院风险、感染相关住院风险及导管感染住院风险均增加DOPPS研究发现101998年ISPD指南PERITONEALCATHETERSANDEXIT-SITEPRACTICESTOWARDOPTIMUM

PERITONEALACCESS:1998UPDATE(OfficialReportfromtheInternationalSocietyforPeritonealDialysis)基于置管技术，非卧床腹透通常在置管10天后开始；间隔时间越长伤口愈合越好、并发症更少在此期间患者可行间歇性腹透、夜间APD或深静脉插管血透过渡。如果需要紧急透析，应从低容量(500-1500mL)平卧位或半卧位开始。

GokalR,etal.PeritDialInt.1998Jan-Feb;18(1):11-332010年ISPD指南腹透置管应尽可能在透析开始2周前如果需要提早透析，应从低容量平卧位开始需要紧急透析的患者：应提供选择腹透的机会腹透作为紧急肾脏替代治疗的优势在于可以避免长时间使用中心静脉插管FigueiredoA,etal.PeritDialInt.2010Jul-Aug;30(4):424-9紧急起始腹膜透析关注度不断上升2016年更新的美国PD核心课程也关注到此2016年ISPD壁报：紧急PD治疗的单中心研究2015年ASNUrgent-startPD大会讲座2013年第33届美国透析年会Urgent-startPD专题紧急起始腹膜透析适应证适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要紧急透析的ESRD患者；无PD及置管手术禁忌症；同样适合老年肾衰竭患者适应证PovlsenJV,IvarsenP.NDT2006;21(Suppl.2):ii56–ii59.JohanV.Povlsen，etal.PDI,Vol.35,pp.622–624血清钾>6.5mmol/L血压极度升高，舒张压>120mmHg严重容量负荷过度伴肺水肿尿毒症心包炎或结肠炎

尿毒症症状明显紧急起始腹膜透析禁忌症绝对禁忌症同普通PD01相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症02PovlsenJV,IvarsenP.NDT2006;21(Suppl.2):ii56–ii59.患者选择过程患者快速决定快速评估患者标准问卷评估向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避免CVC相关并发症及二次手术没有足够的时间进行完整的教育，需加速教育和植管需要患者迅速决定以何种方式开始透析，然后快速评估患者评估患者家庭整体清洁度：说明家庭情况、居住环境及有无支持评估患者情况：提腹透液袋的能力，视力及动手能力，检查腹部除外腹部禁忌用标准问卷进行评估（可由肾科医生、护士、培训者等完成）一旦确定做PD，将得到起始PD的正式推荐GhaffariA.AJKD.2012Mar;59(3):400-8.Ghaffari,A.PDI,Vol.33,pp.611–617内容透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究1年生存率PD患者与HD-AVF/AVG相当，均明显高于HD-CVC012001到2008年加拿大器官移植登记系统的40,526名新发透析患者，其中PD患者7,412名，比较生存率发现：整个随访期间，PD患者生存优于HD-CVC患者02UnadjustedAdjustedHD-CVCHD-AVF/AVG,PDHD-CVCPDPerlJ,WaldRetal.JAmSocNephrol2011;22:1113-1121.紧急起始PD菌血症发生率低于紧急起始HD德国单中心研究例单中心观察性队列研究，2005.3~2010.6紧急PD66人，HD57人；随访6月（0~183天，平均4.72月），研究显示：两组死亡率无差异，PD20人（30.3%）HD24人（42.1%）（p=0.19）；心血管死亡率两组相当，PD6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1）感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但无统计学差异（p=0.19）菌血症发生率PD组（3%）明显低于HD组（21.1%）（p=0.003)紧急起始PD与紧急起始HD比较法国单中心研究.需要注意的是：本研究中紧急起始PD患者在PD治疗前经过HD-CVC（26±21天）治疗；PD置管后休整时间为8.6±10天，中位时间是4天ThierryLobbedez,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3290–3294纳入2004.1.1~2006.12.31单中心171名新透析患者，其中60名为非计划起始透析（PD34人，HD26人）；1年生存率PD与HD无差异（83%vs79%），校正共病指数后起始透析方式对患者生存无影响，再住院率两组也无差异；紧急起始PD无腹膜炎生存：6个月73%，1年58%紧急起始PD花费低于紧急起始HD美国研究美国医疗卫生经济学研究：在保证治疗的前提下，紧急起始PD较紧急起始HD经济FrankXiaoqingLiu,etal.MedicineVolume93,Number28,December2014内容透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结紧急起始PD与计划PD比较台湾单中心研究.回顾分析2003.1~2007.10入选的310名新PD患者，紧急PD226人（植管后休整时间2±2.7天），计划PD84人（置管后休整时间40.6±42.8天）；两组患者导管相关并发症差异无统计学意义；外科手术法置入Tenckhoff导管后行紧急PD是安全可行的，可有效减少HD过渡YangY,et,al，PeritDialInt2011;31(5):551–7.紧急起始PD与计划PD比较丹麦研究.JohanV.PovlsenandPerIvarsen.PDI.Vol.28,pp.461–467回顾性单中心队列研究，随访至少2年65以上老年患者，紧急PD52人，计划PD48人紧急PD与计划PD患者的生存率、技术生存率、无腹膜炎生存率均相似紧急起始PD与计划PD比较美国单中心研究.GhaffariA，AmJKidneyDis.2012Mar;59(3):400-8.紧急PD18人，非紧急PD9人，短期临床预后（90天）两组Kt/V、贫血指标、营养状况及血磷和PTH无差异，仅血钙水平紧急PD组低于非紧急起始组；腹膜炎、出口感染、导管相关并发症及其他相关并发症两组相似；紧急PD组发生渗漏的人数略高于非紧急组。内容透析与紧急起始透析的现状紧急起始PD与紧急起始HD紧急起始PD与计划起始PDAPD在紧急起始PD中的应用小结JainAKetal.JASN2012;23:533-544CAPDAPDCAPDAPD34个发展中国家(未包括中国)中国0.5%25个发达国家和地区（其中美国、加拿大、澳大利亚、比利时、芬兰、丹麦、挪威等超过50%）全球59个国家APD的使用APD治疗模式连续治疗--最常用模式

CCPD（连续循环腹膜透析）

间歇治疗IPD

NIPD（夜间间歇腹膜透析）DIPD（白天间歇腹膜透析）OptiChoice（高剂量）CCPD/TPD腹膜透析每次交换量及交换次数BSA≤1.7/m2BSA>1.7/m2eGFR>7mL/minper1.73m2750ml循环4次1000ml循环5次eGFR≤7mL/minper1.73m21000ml循环6次1250ml循环6次总循环时间4个循环最少5小时5个循环最少6小时40分6个循环最少8小时（人员及时间允许）透析液1.5%葡萄糖透析液：无外周水肿或气短2.5%葡萄糖透析液：出现水肿或气短4.25%葡萄糖透析液：根据病情处方GhaffariA。AJKD.2012Mar;59(3):400-8.APD方案JohanV.Povlsen，PDI,Vol.35,pp.622–624APD方案（TPD）在不增加使用者操作负担的情况下：1、灵活选择治疗模式（CCPD/DIPD/TPD/HVPD……）2、灵活选择每次注入量3、灵活选择交换次数4、灵活选择治疗时间5、自动加温、数据记录……APD的优势特殊说明1.透析液交换需卧位通过APD机器进行2.在连接机器之前让患者去洗手间3.在透析液留腹期间患者必须保持卧位4.如果患者坐起或站立需要完全引流透析液5.若患者出现咳嗽，通知医生进行止咳处理6.嘱患者避免用力，若有便秘，通知医生通便处理7.指导患者穿着宽松衣物8.仅限于引流交换期间进食9.若患者出现严重容量超负荷，