糖尿病足病历讨论课件

糖尿病足

病例分析病历摘要患者陶××，女，56岁，主因口干、多饮、多尿20余年，双足溃烂2月于2006.4.3入院。患者20年前起无明显诱因出现“三多一少”，曾在外院诊断为“2型糖尿病”，间断服用“消渴丸”、“二甲双胍”等治疗，平时饮食控制欠佳，未监测血糖。2年前渐起四肢麻木、视物模糊。二月前不慎烫伤双足且出现溃烂，在当地医院久治不愈而入我科。既往：有高血压病史20余年，最高达190/95mmHg，血压控制一般。有冠心病病史20余年，反复发作性胸闷、心悸，自服救心丸可以缓解。否认吸烟史。家族史：父母均有糖尿病、高血压病病史。病历摘要体查：T36.6℃P86次/分R22次/分BP125/65mmHgBMI26.8kg/m2

发育正常，慢性重病容，中度贫血貌。甲状腺不大。双肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率86次/分，律齐。腹部稍膨隆，腹肌软，无压痛，腹水征阴性。双下肢膝以下中度凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张，双足背动脉搏动明显减弱。右足跟外侧可见一5×6cm大小皮肤发黑；右足前外侧可见一2×5cm大小皮肤发黑；右踝外侧可见一1.5×1.5cm大小皮肤发黑；左足外侧可见一1×3cm大小皮肤溃烂，表面有少许黄色分泌物。四肢未端浅感觉减退。病理征阴性。实验室资料血常规(2006.4.3)：WBC20.90×109/LN0.92Hb60g/L(2006.4.10)：WBC12.00×109/LN0.90Hb72g/L(2006.4.15)：WBC10.51×109/LN0.87Hb73g/L(2006.4.22)：WBC8.21×109/LN0.77Hb71g/L尿常规(2006.4.5)：WBC2+潜血+KET+实验室资料血生化：肾功能：BUN21.58Cr188.6UA492B2-M5.91mg/LD-3HB1.238mmol/LHCO3-21.3电解质：K+4.09Na+124.0Cl-93.2iCa1.18肝功能：TP37.3ALB17.8GLB19.5HbA1C18.2%FBS16.93mmol/L血气分析：PH7.457PCO234mmHgPO2102mmHg血清铁1.1mmol/L尿蛋白定量0.273g/24h甲功：TSH0.454FT32.74(2.8-7.1)FT414.18(12-22)实验室资料足分泌物培养(2006.4.11)：路邓葡萄球菌足分泌物培养(2006.4.25)：无菌生长足分泌物培养(2006.5.22)：无菌生长尿培养(2006.4.13)：无菌生长尿培养(2006.7.20)：大肠杆菌尿培养(2006.7.24)：大肠杆菌尿培养(2006.8.1)：金黄色葡萄球菌实验室资料X线(2006.4.5)：双肺纹理增多、增粗，心呈“主动脉”型，左室段延长，左肋膈角稍变浅。双足诸骨骨质密度减低，右跟骨外侧骨皮质不规则，关节间隙模糊。诊断：1.心影改变：提示高、冠心病。2.考虑糖尿病足。X线(2006.5.20)胸片：心呈“主动脉—普大”型，主动脉结见弧线钙化，心影向两侧扩大，以向左扩大明显，心胸比率大于正常；右上肺及中下肺见片状实变影，右肺门扩大，密度增高，两膈及肋膈角模糊。诊断：1.两肺肺炎。2.两侧胸腔积液？3.冠心病并心衰。心电图2006.4.3：窦性心律，部分T波(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6)低平2006.5.20：窦性心律，部分ST段(Ⅰ、AVLV5、V6)下移提示心肌缺血四肢血管多普勒2006.4.12：右胫后动脉ABI=0.35，左胫后动脉ABI=0.42；右足背动脉ABI=0.38，左胫后动脉ABI=0.48。所查动脉波形明显异常。2006.8.7：右胫后动脉ABI=0.53，左胫后动脉ABI=0.51；右足背动脉ABI=0.58，左胫后动脉ABI=0.56。所查动脉波形明显异常。治疗经过（一）积极控制血糖：

在治疗糖尿病足时，良好的血糖控制是控制感染和促进坏疽愈合的基本措施。血糖不佳不利于创口的愈合和感染的控制。用胰岛素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内。因此，我们使用了优泌林“三短一中”强化治疗使血糖控制在FBS小于7mmol/L，P2hBS小于10mmol/L。(二)对症治疗：

纠正酮症、纠正电解质紊乱：补液为主抗心衰：利尿为主硝普钠万爽力硝酸酯制剂护肾尿毒清金水宝抗肺部及泌尿系感染控制血压ARB+利尿剂+CCB营养神经：B族维生素甲钴胺CCB(三)支持疗法：

由于坏疽导致组织坏死，肾功能不全，患者出现了严重的低蛋白血症、中度贫血。适量补充白蛋白、悬浮红细胞、铁剂、EPO等支持疗法改善患者全身状况，为坏疽的治疗奠定基础。低蛋白血症原因：消耗过多；心肾功能不全吸收减少、排泄过多(四)扩血管，改善组织供血：

在治疗糖尿病足时，重新恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足时的重要一环血管扩张剂（银杏达莫、丹参、灯盏细辛等)抗血小板药物(阿司匹林、潘生丁、前列地尔等）在改善下肢供血的同时，又可改善心、肾的血液循环，对心、肾功能起到一定的保护作用。(五)抗感染：糖尿病足急性感染期，强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。一般在病原菌不明的情况下应给与广谱抗生素(三代头孢)和甲硝唑治疗，在病原菌明确之后，抗生素实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变对于足部泌物培养，同一患者在治疗过程中，坏疽局部的细菌种类有变化同一种细菌在治疗的不同阶段对同一种抗生素的敏感程度不同抗生素采用降阶梯治疗(特别是患者出现全心衰、严重感染时)，争取在较短的时间内控制感染出院时情况血常规(2006.12.15)：WBC6.90×109/LN0.57Hb96g/L肾功