骨科诊疗规范课件

骨科诊疗规范骨科诊疗规范1颈椎骨折脱位【病史采集】1.

即时采集病史，24小时内完成病历，2.

仔细询问致伤原因、损伤时间、外力作用方向、致伤体位姿势及伤后知觉运动机能变化情况。3.快速依序检查，确定损伤节段、范围、程度并详细记录之。

【检查】1.

致伤部位肿胀，软组织破损，颈肌痉挛，触痛，颈部活动受限，部分病例可有损伤节段神经分布区的感觉迟钝。

2.

合并脊髓损伤，其支配区域可有知觉运动机能障碍，肌力、肌张力及反射改变。

3.

常规X线摄片可显示骨折部位、形态及移位征像。

4.

CT扫描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢状径改变和脊髓受损程度，有利于提高诊断准确性。•有利于提高诊断准确性。

5入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

颈椎骨折脱位【病史采集】25.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

【诊断】

1.

有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。

2.

损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛，颈部活动受限及患者双手扶持头部等颈椎失稳的症状体征。

3.

躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。

4.

X线检查可明确骨折部位、形态、移位方向，CT扫描，MRI检查能清晰显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。【职责】：

脊柱、脊髓损伤的手术治疗，由副主任医师及其以上的专科医生负责。

【治疗原则】

1.

非手术治疗：

（1）无论是否伴有脊髓损伤，均应按危重病人处理，作好各种应急措施的准备。

（2）严格制动：对移位不明显无脊髓损伤者，可在头颈两侧放置沙袋固定于中立位，保持椎节局部稳定。

（3）牵引复位：对骨折脱位者不论有无截瘫均应牵引复位，根据伤情一般选用颅骨牵引。

5.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、3（4）骨折复位2～3周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至骨折愈合。

（5）保持呼吸道通畅，对呼吸困难者应及早行气管切开术。

（6）脊髓脱水：凡有脊髓刺激症或受压症状者，均应予以甘露醇、高渗糖、地塞米松或甲基强地松龙静滴脱水治疗，以提高机体应激能力减缓脊髓继发性损伤。

2.

手术治疗：对非手术治疗未获满意恢复或椎节不稳，骨折不愈合者，可考虑手术治疗。

（1）寰椎骨折脱位可选经口咽前路或后路枕寰融合术。

（2）齿状突骨折可根据骨折类型分别选用后路寰枢固定，颈枕融合，或前路开放复位螺钉内固定术。

（3）寰枢半脱位可选用寰枢融合术。

（4）颈椎小关节交锁牵引复位失败者，可选用后路小关节突切除椎板植骨融合术。（5）颈椎骨折脱位关节不稳并有椎管内压迫物存在者，应在伤员全身情况允许条件下，尽早施行手术治疗，原则上压迫在哪里就在哪里减压并同时做植骨融合或内固定以求椎节间相对稳定。

（6）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉头孢呋辛;头孢曲松等）（4）骨折复位2～3周后改用头颈胸石膏外固定或颈胸支架固定至4。（7）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉头孢呋辛头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。

（8）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

(9)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

(10)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

(11)

中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

(12)

无痛下功能锻炼，物理治疗。

（13）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。

【疗效标准】

1.

治愈：骨折脱位复位良好，椎节稳定，骨折愈合，临床症状消失，知觉运动机能恢复。

2.

好转：骨折基本复位，感觉运动机能部分恢复。

【出院标准】

骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院进行康复治疗及门诊随访。。5胸腰椎骨折【病史采集】

1.

及时采集病史，24小时内完成病历。

2.

内容要求全面、系统，包括受伤时间、受伤机制及伤后处理情况，尤其详细询问伤后胸腹症状。【检查】

1.

脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。

2.

神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。

3.

辅助检查：

(1)

X线检查，以了解骨折类型及移位情况。

(2)

CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。

(3)

入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。胸腰椎骨折【病史采集】6【诊断】

1.

有明确外伤史。

2.

受伤部位的疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍。

3.

根据X线、CT或MRI等影像学改变。【职责】：

脊柱、脊髓损伤的手术治疗，由副主任医师及其以上的专科医生负责。【治疗原则】1.

屈曲压缩型骨折。

（1）单纯压缩性骨折，椎体压缩≤50%，予卧硬板床及对症治疗3～4周。•并尽早作腰背肌功能锻炼。

（2）椎体压缩＞50%，影响脊柱稳定性，主张手术器械复位内固定，材料选择：USS,AF。

2.

爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破坏，且常合并有脊髓神经损伤，主张早期治疗，尽早行椎管减压，重建脊柱稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。

（1）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛头孢曲松等）。

（2）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。【诊断】7（3）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

(4)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

(5)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

(6)

中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

（3）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿8(7)

无痛下功能锻炼，物理治疗。（8）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。

3.

屈曲牵引型骨折，多系脊柱后柱损伤，对不合并有脊髓神经损伤者，主张卧床及对症治疗。

4.

屈曲旋转型骨折脱位，此类型骨折常伴有关节突骨折或脱位，为恢复脊柱生理载荷，主张手术治疗。

5.

剪刀型脱位，主张手术治疗以恢复脊椎的稳定性。

6.

合并脊髓损伤者，作好预防及治疗并发症(如褥疮、呼吸系及泌尿系感染等)。

7.

重视康复治疗，住院期间指导及协助病人做康复锻炼。

【疗效标准】

1.痊愈：脊柱稳定性恢复，功能无障碍。

2.

好转：经治疗后脊柱活动功能部分障碍。

3.

改善：脊柱骨折治愈，对合并脊髓损伤者截瘫无恢复。

【出院标准】

骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。院外进行康复治疗及门诊随访.(7)

无痛下功能锻炼，物理治疗。9骨盆骨折【病史采集】

1.

及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。

2.

病史采集内容必须包括外伤事故(包括重挤压、工地高处摔伤、交通事故等)的发生、时间、受力部位(大多由直接暴力)，有无功能障碍。有无并发症、治疗经过及效果。

【检查】

1.

全身检查，有无颅脑、胸腹腔内脏损伤及多发性骨折。

2.

局部检查：注意骨折畸形、肿胀、有无腹肌张力增高、压痛，更要注意病人的申诉。

（1）骨盆环完整检查法：前后挤压法、骨盆分离法、合拢挤压法，检查髋关节有无压痛，下肢作“4”字试验，肢体长度是否改变等。

（2）了解骨盆骨折后骨盆有无移位，检查脐(髂前上棘)间距离和髂后上棘有无移位。

（3）测定内出血情况，有无合并内出血，需做腹腔穿刺。

（4）肛指检查：可了解骶骨骨折的尾骨脱位，并可测出有无直肠损伤，指套有无血迹，女性观察有无会阴部流血。骨盆骨折【病史采集】10（5）伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿导尿管放不进尿道内或有血性液体流出，都说明可有膀胱、尿道损伤。（6）神经系统检查：膝是否伸直(检查股神经)、下肢能否内收(检查闭孔神经)和足能否背曲(检查坐骨神经)。

3.

骨盆平片，情况许可行髂骨斜位、闭孔斜位X片、CT+3D，确诊骨折脱位，类型，移位情况。

4.

入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

【诊断】

1.

较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。

2.

局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压，分离阳性。

3.

X线片可确诊。（5）伤后不能自排小便或尿道口有无血迹及血尿。必须流置导尿导11【治疗原则】1.

非手术治疗：

（1）骨盆环未完全断裂，无明显移位，无合并症，卧床休息4～6周。

（2）骨盆环完全断裂，有明显移位畸形的耻骨。坐骨支骨折或骶髂关节脱位，应骨盆兜悬吊牵引固定8～10天，悬吊使臀部刚抬离床面为度。

2.

手术治疗：

（1）耻骨联合分离明显，多处骨折明显移位者，可内固定。牵引治疗效果不佳，亦可考虑行手术复位内固定。

（2）对合并大出血休克，经短时间大量输液输血休克得不到纠正者，可行髂内动脉栓塞疗法。

（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。

（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑林;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。，【治疗原则】12(6)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(7)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

(8)

中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

(9)

无痛下功能锻炼，物理治疗。（10）如属骨盆开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。

3.

内脏损伤，请有关科室协助处理。

【疗效标准】1.

治愈：骨盆环恢复原状，功能恢复。2.

好转：骨盆骨折经治疗略遗有畸形，功能部分障碍。

【出院标准】

骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。(6)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂113髋臼骨折【病史采集】

1.

及时完成病史采集，了解受伤机制，分析骨折情况。

2.

全面了解全身损伤情况，明确是否合并颅脑、胸腔、腹腔损伤，首先处理危及生命的损伤。【检查】

1.

髋痛：主动活动丧失，髋关节弹性固定，被动活动可引起剧痛。

2.

按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。

(1)

后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。

(2)

前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。

(3)

中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。

3.

有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。

4.

髋关节正位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片可明确骨折部位、移位方向及复位难度。

5.

有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留，前后壁骨折块的大小，四边体的骨折移位及股骨头脱位情况。

髋臼骨折【病史采集】146.

手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。

7术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1糖

【诊断】

1.

明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。

2.

有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。

3.

X线片所示。

【治疗原则】

1，非手术治疗：

（1）无移位骨折或轻度移位的骨折，无合并症，卧床休息8～12周。

（2）双柱骨折少数可以牵引复位。单纯前柱骨折适应非手术治疗。2.

手术治疗：

（1）髋关节不稳定髋关节脱位合并后壁或后柱骨折并有移位，导致髋关节不稳定，此为绝对手术适应症。

（2）髋关节不匹配移位的髋臼顶部骨折、横行或T形骨折、双柱骨折、关节内有游离骨块、股骨头有移位骨折块、软组织嵌入。

（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。6.

手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对15（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

(6)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

(7)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

(8)

中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

(9)

无痛下功能锻炼，物理治疗。

【疗效标准】

1.

治愈：关节功能活动正常。复查X线片示骨折解剖复位，关节腔内无异物。

2.

好转：功能不同程度受限，其它条件同上。【出院标准】

骨折复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。

（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一16颈椎病颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。

【病史采集】1.

年龄：多发生于40岁以上。2.

病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。3.

症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。

【体格检查】

1.

颈、肩部压痛点。

2.

压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3.

旋颈试验阳性。

4.

四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。

5.

病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。

6.

四肢肌张力增高，腱反射亢进。

【辅助检查】

摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、椎动脉造影等。

【诊断和鉴别诊断】

1.

一般原则：

（1）临床症状与影像学表现一致可确诊。

（2）有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。

（3）仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。

颈椎病颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织172.

分型：

（1）颈型：

（2）主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。

1）Ｘ光片显示颈椎不稳。

2）应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。（3）神经根型：

1）典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。

2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3）影像学表现与临床症状相符合。

4）痛点封闭无显效。

5）除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。（4）脊髓型：

1）出现颈脊髓损害的表现。

2）Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。

4）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

（5）椎动脉型：

1）曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。

2）旋颈试验阳性。

3）Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生2.

分型：184）多伴有交感神经症状。5）除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。6）除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。7）行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。（6）交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。（7）其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。

【治疗原则】

颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。

【职责】：由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。

（1）

颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。

（2）理疗。

（3）围领或颈托。

（4）

药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医治疗按骨伤科三期辨证用药。中药。

2.

手术治疗：

适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。

（1）前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。

（2）后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。

4）多伴有交感神经症状。19（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。(6)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二20(7)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

(8)

中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

(9)

无痛下功能锻炼，物理治疗。（10）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。

【疗效及出院标准】

1.

非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。

2.

手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。(7)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促21腰椎间盘突出症【病史采集】

1，发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。

2.腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。

3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。

4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【体格检查】

1．腰椎侧凸。

2．腰部活动受限。

3．压痛及骶棘肌痉挛。

4．直腿抬高试验及加强试验阳性。

5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足力减弱。

7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。。。腰椎间盘突出症【病史采集】22腰椎峡部不连伴椎体前滑脱诊疗规程

1

目的：规范腰椎峡部不连伴椎体前滑脱的诊断方法和治疗措施。达到使症状、体征缓解或消失，脊柱畸形矫正，恢复正常工作和生活的治疗效果。

2

范围：临床确诊为腰椎峡部不连伴椎体前滑脱，可应用本诊疗规程。

3

职责

3.1由副主任医师及其以上的专科医生负责手术。

4

诊疗规程

4.1

诊断

4.1.1反复下腰痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床休息减轻。部分病人有坐骨神经痛。少数严重者有下肢肌力减弱，肌肉萎缩，痛觉减退，甚至发生马尾神经压迫综合征。

4.1.2腰部后伸痛，腰椎棘突压痛。可呈台阶状。

4.1.3神经根、马尾受压体征。

4.1.4腰椎正侧位及左右斜位片可明确诊断。

4.2治疗方法

4.2.1非法手术治疗方法：适应于症状较轻者。无症状者不需要治疗。

4.2.1.1皮腰围或腰部支架。

4.2.1.2腰背肌锻炼。

4.2.1.3避免腰部外伤、重负荷及剧烈运动。

4.2.2

手术治疗

腰椎峡部不连伴椎体前滑脱诊疗规程23

4.2.2.1手术指征

4.2.2.1.1非手术治疗无效，症状持续加重。4.2.2.1.2有神经根或马尾受压的症状和体征。

4.2.2.1.3有腰椎管狭窄症或伴有腰椎间盘突出症。

4.2.1.4进行性滑脱超过40%且处于生长发育期青少年患者；

4.2.1.5成年患者滑脱超过50%；

4.2.2.2

手术方式包括：复位固定、椎管探查减压及植骨融合等几种方式。

4.2.2.2.1复位和固定术可分为两类：(1)后路器械复位与固定术如RF-Ⅱ型手术，Steffee手术、钉棒系统等。

(2)前后路联合复位和固定。

4.2.2.2.2椎管探查减压：术中需探查神经根、椎间盘，除广泛椎板及神经根管减压，必要时切除椎间盘。

4.2.2.2.3植骨融合：任何内植物的复位与固定都是暂时的，植骨融合才是解决问题的关键。常用植骨融合有后侧、后外侧及椎间融合，以椎体间植骨融合疗效好，成功率高。

4.3

治愈标准：非手术治疗症状消失，手术治疗伤口愈合，内植物符合要求，

症状消失，功能恢复或基本恢复。

4.2.2.1手术指征24【辅助检查】

1.

摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。

2

手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血五项、乙肝两对半、输血前三项、肝功肾功电解质、血脂六项、心电图、B超、有必要时行风湿四项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。

3.术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。

【诊断及分型】

根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。

常见分型：

1．膨隆型。

2．突出型。

3．脱垂游离型。

4.Schmorl结节及经骨突出型。【鉴别诊断】

1.

与腰痛为主要表现疾病的鉴别

（1）腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。

（2）腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。

【辅助检查】25（3）第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。（4)椎弓根峡部不连。（5）脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。

2.

与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

（1）神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。

（2）椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。

3.

与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

（1）梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。

（2）盆腔疾病：如肿瘤、炎症（3）第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局26【治疗原则】绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状,经严格非手术治疗无效，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1.

非手术治疗

（1）卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2）持续牵引。（3）理疗。（4）硬膜外封闭疗法：醋酸强的松龙25mg（或康宁克通A40mg），加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每５～７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。

（5）可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。

2.

手术治疗[职责]：

腰椎间盘突出症的手术治疗，应由高年资主治医师及其以上的专科医生负责。

【治疗原则】27（1）目的：解除压迫。

（2）

原则：有限术野，充分减压，维持稳定。

常见术式：

1）椎板开窗椎间盘摘除术。

2）半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。

（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（1）28

（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。

(7)

如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。

(8)

如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。

(9)

中医治疗按骨伤科三期辨证用药。

(10)

无痛下功能锻炼，物理治疗。

（11）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。

【疗效及出院标】

1.

非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。

2.

手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。

（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、29骨性关节炎【病史采集】

1

.

多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。2

.

多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。3

.

呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗

糙的摩擦感和响声

。

【体格检查】

关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。【辅助检查】1.拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。2.

入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、患肢彩超膝，关节B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。

3．术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【诊断标准】

根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断骨性关节炎【病史采集】30【治疗原则】目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。1

.

非手术疗法：

（1

）应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射强的松龙类药物。（2

）适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。

（3

）

物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。2

.

手术疗法：[职责]：骨性关节炎的手术治疗，应由高年资主治医师及其以上的专科医生负责。

（1

）

骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。（2

）关节己发生畸形者可行截骨术矫治。（3

）

疼痛重、破坏大、畸形严重者，可分别选用关节融合术或人工关节置换术。

【疗效及出院标准】

1

.

好转：病情基本稳定，关节疼痛缓解，Ｘ线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏，

关节活动部分受限或不受限。2

.

未愈：未达到上述标准者。3

.

凡达到好转标准者可出院。【治疗原则】31骨科各种手术记录1、髌骨骨折

平卧位常规消毒铺巾。在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。.

冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。

髌骨骨折切开复位内固定术

1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。

2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。

3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。

4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。骨科各种手术记录1、髌骨骨折32

2、肱骨骨折

手术程序：

1.

臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。

2.

驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。

3.

冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。

4.

麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。

左肱骨骨折内固定术后再次骨折

1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。

2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。

3.手术取出内固定物，清理骨折断端处肉芽组织，咬除骨折断端硬化骨质，打通髓腔，于右髂骨处凿除部分髂骨，于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓，打入8×220毫米带锁髓内针主针，针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆，依次经切口、钻孔、测深、攻丝后，拧入远端锁钉1枚，再同理锁入近端锁钉1枚，大量生理盐水冲洗切口后，以所取髂骨植于骨折断端。

4.术中观察骨折对位对线良好，骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。

5.C臂机下观察骨折对位，对线良好。手术顺利，术中出血不多，患者安返病房，回房血压130/70mmHg。

33、外踝骨折

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。驱血至600mmHg，上止血带，以骨折端为中心，在左小腿下段外侧垂直切口，长9cm，切开直至腓骨骨膜，显露骨折端，在骨折端作骨膜下剥离，见骨折呈长斜形，移位，清除骨折端血肿，将骨折牵引复位，以巾钳钳夹维持于复位状态，垂直于骨折线钻一螺孔，以拧入一枚拉力螺钉固定，撤除巾钳，取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形，逐个钻螺孔，拧入螺钉固定。

在下胫腓联合作“拉钩试验”，即置一小拉钩于下胫腓联合上方，牵拉外踝，见到下胫腓联合松动，通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔，通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉，固定下胫腓联合。再次行“拉钩试验”，见到下胫腓联合不再松动。

检查骨折固定牢固，复位好，冲洗术野，逐层缝合各处切口，术毕。骨科诊疗规范课件344、股骨颈骨折全髋置换

手术程序：

1.

左侧卧位

2.

常规消毒铺巾。

3.

采用改良外侧入路，起自髂后上棘前方6-7cm，向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸，长15

cm,

依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌，钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘，向前牵开，在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点，切断部分股方肌，显露并切除关节囊。

4.

关节囊不厚；关节腔内可见陈旧性积血；滑膜未见明显增生。

5.

取出股骨头，测其直径为46mm,

骨折为头下型，关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。

6.

在小转子上15

mm截骨，切除残余、紧张的关节囊，切除关节盂缘，清除圆韧带，用46至50

mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质，试模测之，大小为50

mm，打入Striker公司的52

mm的压配型髋臼假体，使其外展角为45度，前倾角为10度，稳定，放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开口，髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm，再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号，前倾角为15度。以中颈试模测试，软组织松紧适中，活动良好、稳定，冲洗股骨髓腔，选用压配型的8号股骨假体，缓慢打入髓腔，安放中颈股骨头，关节复位。冲洗切口，彻底止血，置胶管引流一根另开口引出，依次关闭切口，术毕。4、股骨颈骨折全髋置换355、锁骨骨折

手术程序：

1.

颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。

2.

以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。

3.

冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。536锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术

1

麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。

2

以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。

3

手术顺利，术中出血不多，纱布器械清点无误，大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合，术后患者安返病房，回房血压132/69毫米汞锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术37、掌骨骨折

1.

臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上肢外展位，常规手术野皮肤消毒铺巾。

2.

以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心，在左手拇短伸肌腱的内侧切开，至近端向内侧弧形弯曲，长约6cm，切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支，避开，在拇长、短伸肌腱之间切开，显露骨折，见第一掌骨基底部粉碎性骨折，缩短移位，骨折涉及关节面，将近端骨折先复位，以一枚加压螺丝钉固定，将骨折完全复位，取7孔AO“T”形钢板置于背侧，逐个钻空，拧入螺钉固定。检查骨折复位良好，固定可靠。冲洗术野，彻底止血，逐层缝合、掌骨骨折387、孟氏骨折

主因右孟氏骨折于今日下午臂丛麻醉下行切开复位钢板螺钉、克氏针定，石膏外固定术，臂丛麻醉生效后。患者取仰卧位。患肢置于胸前。常规消毒铺单。做右肘后正中纵直切口,依次切开皮肤，皮下组织，肌筋膜，见皮下淤血较重。由尺侧屈腕肌及伸肌群间向近端显露尺骨骨嵴，见骨折粉碎，部分骨游离，由肘管近端找到尺神经向远端分离至尺神经管，打开尺神经管，将尺神经用橡皮条牵拉保护，进一步显露骨折端，见尺骨鹰嘴粉碎骨折，关节面无完整对合的关节面，鹰嘴尖、尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面为分别独立的骨折块，并可见多个带有关节面的小骨折块，无对位标志，肱桡关节囊后侧破损，肱桡关节脱位不稳，复位肱桡关节，以克氏针临时固定于屈肘90度位，以肱骨滑车为对位标志，复位尺骨鹰嘴带有关节面的骨折块，并以尺骨背侧骨嵴为标志拼合骨折块克氏针临时固定鹰嘴尖于尺骨干，再以尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面复位后克氏针临时固定，恢复尺骨鹰嘴轮廓，于尺骨近端后侧置6孔解剖锁定钢板远端3枚锁定螺钉固定，近端3枚自攻皮质骨螺钉固定，术中拍片见肱骨远端复位可，内固定位置合适。拔除固定肱桡关节的克氏针，直视下复位满意。屈伸活动良好，保留固定尺骨冠状突、上尺桡尺骨关节面及鹰嘴侧方骨块的克氏针，共4枚，折弯置于皮下，冲洗。清点器械，敷料无误后。再次确认尺神经完好。依次闭合伤口。术毕，手术顺利,术中出血约400ml。术后予石膏托制动于屈肘45度位，术后予抗炎消肿对症治疗，观察患肢感觉血运变化。7、孟氏骨折398、尺骨鹰嘴骨折手术记录

麻醉成功后，常规消毒铺巾，驱血止血带加压300mmHg。

作右肘后纵弧形切口，长约8cm，逐层切开，暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿，术中见鹰嘴皮质有骨折碎块，主骨折线为横形锯齿状，近侧鹰嘴骨块长约2.5cm，骨折分离移位3cm，周围腱膜撕裂，将骨折复位，力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定，2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质，1mm钢丝"8"字缠绕，行骨折加压固定，检查满意，固定牢，缝合修复撕裂的腱膜，NS冲洗术野，逐层缝合切口。

术毕，切口敷料包扎，右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。840

9、桡骨远端骨折背侧手术

行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术

1.取桡骨远段桡背侧纵行切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下，游离、牵开保护头静脉，切开深筋膜，自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入，显露骨折。

2.探查见骨折位于桡骨远段，距腕关节面约4cm，清理骨折端，适当行骨膜下剥离，试行复位满意，取4孔1/3管形钢板预弯成形后，置于桡背侧，依次钻孔、攻丝、测深，拧入3.5mm皮质骨螺钉将骨折与钢板固定。检查骨折近解剖复位，固定坚强。

3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口，包扎。

41肱骨髁上骨折

行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术

1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口，长度6cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，见肱骨髁上骨折，骨折向尺背侧移位。决定行克氏针内固定。

2.清理骨折断端，适当行骨膜下剥离，将骨折块复位，以Φ1.5mm克氏针4枚将骨折块交叉固定，检查骨折复位满意，固定坚强。将克氏针折弯埋于皮下。

3.冲洗伤口，依次缝合关闭切口。放置橡皮引流膜一条，包扎。

4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。肱骨髁上骨折42股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定

1.麻醉成功后，平卧位，右侧腰背部垫高450，在C-臂机透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。

2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口，长10cm，逐层切开，纵形切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。

3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折，大粗隆和小粗隆均劈裂、移位，将骨折复位，以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向，于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点，在135°定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角，钻入股骨颈，C-臂机透视下观察骨折复位满意，导针位置尚好，测得导针在股骨颈内长8cm，选用7.5cm长DHS螺钉，调好绞刀，顺导针钻入绞刀7.5cm，丝钻攻好螺纹，拧入7.5cM长DHS螺钉，装入滑槽钢板，使钢板紧贴股骨，逐一钻孔拧入4枚螺钉，拧入DHS螺钉尾钉，使骨折端得到加压，检查髋关节活动度好，冲洗伤口，置引流管一根，逐层缝合切口，术毕。股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定43椎间盘突出手术记录

麻醉成功后。取俯卧位，顶高腰桥。常规消毒铺巾。1.以L4/5间隙为中心作后正中切口长5CM，切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点，用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌，定位确定L4/5间隙，以椎板拉勾牵开骶脊肌，显露充分。

2.以枪状咬骨钳咬除L4左侧半椎板，切除L4/5右侧的黄韧带，显露硬膜。

3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织，探查见：L5左侧神经根和相应部位的硬膜紧张，压力高，周围组织粘连、充血明显。于L5神经根肩下见脱出的椎

间盘组织，紧密粘连L5神经根。确定定位准确，并可解释症状，临床与手术所见一致。

4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜，以髓核钳咬除脱出的髓核组织。清除彻底，并扩大神经根孔，至硬膜和L5右侧神经根的压迫彻底解除。

5.止血彻底，放引流管一条于硬膜外。

6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。椎间盘突出手术记录44腰椎间盘突出症

1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。

2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜，紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌，分离显露腰4、5左侧椎板，通过C型臂透视确认定位后，咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘，进行“开窗”，再剥离切除黄韧带，分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织突出，压迫腰5神经根。

3.手术扩大神经根管，游离神经根，切除黄韧带，将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后，掏取髓核组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。观察取出量满意，探察神经根管通畅。再次C型臂透视确认椎间隙无误。

4.清点器械无误，用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后，切口内置引流管一根，逐层缝合切口。手术顺利，术中出血不多，标本送病理，术后患者安返病房。腰椎间盘突出症4513、股骨干骨折术后

硬要联合麻醉生效后，取左侧卧位，右侧在上，右下肢及右髋部消毒，铺无菌巾单。取右大腿远端外侧原切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束，分离显露远端锁钉2枚，完整取出。再取右髋部原切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌，显露大粗隆，分离找到锁钉1枚，再显露梨状窝，去除部分骨痂，显露髓内钉尾端，连接取出器，取出另近端锁钉，完整取出髓内钉。查无活动出血，清点器纱无误，冲洗，明胶海绵填塞主钉孔，逐层关闭切口，包扎。术毕，术中出血约100ml。髓内钉取出后交患者本人。术后予抗炎消肿对症治疗。1346胫骨折术后

硬腰联合麻醉生效后，取平卧位，常规消毒铺巾右下肢，上气囊止血带（压力300mmhg），于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织，钝性分离显露锁钉尾，钳夹顺行旋出，再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开，切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌腱，显露主钉尾部于，松动尾钉，连接主钉取出器，顺利取出主钉，冲洗，清点器械敷料无缺，松止血带，进钉处置明胶海绵止血，逐层闭合切口，手术顺利，术中出血约50ml。取出物交与患者。术后予抗炎消肿对症治疗。胫骨折术后47桡骨小头脱位

在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后，取平卧位，右上臂根部上气囊止血带。碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤，铺无菌禁、单，驱血、充气止血。取右桡骨远端桡背侧，桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm，钝性分离皮下组织，与桡骨干成45°角开孔，自髓腔打入一直径2.5cm钛制弹性髓内钉，C－型臂监视，将髓内钉顶端打至桡骨颈，弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下，向近端顶撬复位，旋转髓内钉180°水平复位，C－型臂透视，见骨折复位良好，冲洗，缝合切口。清点器械纱布无误，石膏固定与肘关节及前臂中立位。拍片示骨折复位、内固定良好。术毕，安返病区。桡骨小头脱位48桡骨远端骨折术后

麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺单，取原切口切开皮肤，皮下，由掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱进入，显露拇长屈肌腱并向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，剥离旋前方肌及骨膜，显露钢板和螺钉，依次取出6枚锁定螺钉及一块“T”行钢板，见骨折已愈合，骨折线消失，冲洗伤口，松止血带，清点器械敷料无缺后，逐层缝合至皮肤。手术顺利，术中出血约50ml。术后注意：抗炎对症，加强患肢功能锻炼。桡骨远端骨折术后49、三角韧带断裂

主因左踝关节骨折，左内踝三角韧带断裂今日上午在硬腰联合麻醉下行切开、锚钉固定三角韧带修补术、石膏外固定术。硬腰联合麻醉生效，患者取仰卧位，左下肢常规碘酒、酒精消毒，铺巾。上止血带，气囊压力300mmHg止血。取内侧弧形切口长约4厘米，切开皮肤，皮下组织，显露三角韧带，见浅层及深层均于胫骨侧断裂，距骨内侧缘约0.3*0.4cm游离软骨块，取出游离软骨块，予以锚钉带抗菌缝线固定于胫骨侧，修复深、浅层。透视下骨折复位满意。冲洗伤口，清点纱布，器械无误，关闭切口。手术顺利，出血约20ml，未输血，术后小腿前后托石膏外固定于功能位。病人安返病房。、三角韧带断裂50左肩肿物

于今日在局麻下行右前臂内侧肿物切除术，取病理活检，常规消毒铺单，麻醉成功后，取右前臂内侧以肿物为中心纵行切口，切开皮肤皮下组织，深筋膜，显露肿物，见肿物为椭圆形，位于肱二头肌肌腹中，侵犯正常肌肉组织，边界不清，近端游离，远端结扎，切除廇体，逐层缝合，酒精敷料覆盖，加压包扎。手术顺利，术中出血约50ml。术毕安返病房左肩肿物51髌骨骨折术后

主因左髌骨骨折内固定术后于今日下午硬腰联合麻醉下行左髌骨骨折内固定物取出术。硬腰联合麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒左下肢后，充气止血带止血，压力300mmHg。铺巾。取左髌前原手术切口长约4cm，逐层切开皮肤皮下筋膜后，显露出克氏针尾和钢丝尾部，顺利取出两枚克氏针，解开钢丝扣，将其取出。松开止血带，冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层缝合伤口。手术顺利，术中出血20ml。术后予抗炎消肿对症治疗。髌骨骨折术后52右侧人工膝关节置换术

主因右膝滑膜软骨瘤病于今日下午全麻下行右侧人工膝关节置换术，全麻生效后。患者取仰卧位常规消毒。铺巾。右大腿近段上气囊止血带，压350mmHg。做右膝前正中髌旁内侧入路，长约15cm。依次切开皮肤，皮下，内侧支持带、关节囊，翻转髌骨于外侧，显露膝关节。见股骨髁、髌骨软骨面大部分剥脱，露出骨质，髌骨上缘大量骨赘形成，股骨髁残余软骨呈沟槽样改变，滑膜大量增生，切除关节内炎性滑膜，切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带，充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。屈膝90度、外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内方钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器，6度外翻，进行股骨远端截骨，截下的股骨内侧髁远端厚度为12mm,截下的股骨外侧髁远端厚度8mm；胫骨髓外定位胫骨力线，进行胫骨平台截骨，截下的胫骨内侧平台的厚度为8mm,截下的胫骨外侧平台的厚度为5mm。用12mm衬垫测试伸直间隙合适后。后测量法测得股骨假体大小为2.5号。安装外旋3度的4合1截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱。摘除残余骨赘。调整屈曲，伸直间隙合适。进行髁间截骨。试模测量胫骨假体大小为2号，测量髌骨厚20mm，清除髌骨边缘的骨赘。于后内侧关节囊找到18个质硬，白色颗粒样瘤体。冲洗伤口、截骨端，准备好骨水泥，依次安装胫骨平台、股骨髁假体，胫骨假体2.5号，股骨假体型2.5号（Depuy)。清除多余骨水泥，置入12mm的胫骨平台试模，复位膝关节。待骨水泥固定后取出12mm的胫骨平台试模，置入12mm的聚乙烯垫，复位膝关节，被动活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定。松止血带。确切止血，冲洗伤口，关节腔放置引流管2根，接血液回吸收装置。清点纱布器械无误，以薇桥抗菌缝线闭合关节囊。逐层缝合伤口。包扎。手术顺利，手术出血约200ml，术中切下组织送病理检查。患肢以"棉花腿"技术加压包扎，术后安返病房。术后予一级护理，抗炎消肿抗凝止痛对症治疗。右侧人工膝关节置换术53肱骨髁间骨折

因左肱骨髁粉碎性骨折而于今日在臂丛麻醉下行切开复位钢棒螺钉内固定术（Zimmer公司器材）。麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾，左肱骨远端、肘关节后侧正中长约15cm的手术切口，一依次切开皮肤、皮下，解剖、游离尺神经并予以保护，从肱三头肌及其肌腱两侧进入并显露肱骨远端、肱骨髁，见从肱骨髁上骨折，肱骨髁矢状位骨折致使内外肱骨髁分离，髁间处可见一块大小为2cmX2cm的游离骨块。清除骨折端淤血快，复位骨折处，用4枚克氏针临时固定。置入一块8孔肱骨远端后外侧解剖钢板，骨折远近段各拧入3枚螺钉。置入1块14孔肱骨远端内侧解剖钢板，骨折远近段各拧入3枚螺钉。活动肘关节见骨折处固定牢靠，拔出3枚临时固定的克氏针。冲洗伤口，尺神经前移，清点纱布器械无缺，闭合关节腔，关节腔内注射几丁糖1支，伤口内置入2块泰绫，逐层缝合伤口。包扎伤口，术中顺利，术后安返病房。术中出血约400ml,未输血。术后注意事项：预防感染，观察病情变化。肱骨髁间骨折54膝关节置换

主因右膝骨性关节炎于今日下午硬腰联合麻醉下行右侧人工膝关节置换术，联合麻醉生效后。患者取仰卧位常规消毒。铺巾。右大腿近段上气囊止血带，压力350mmHg。做右膝前正中髌旁内侧入路，长约15cm。依次切开皮肤，皮下，内侧支持带、关节囊，翻转髌骨于外侧，显露膝关节。见股骨髁、髌骨软骨面大部分剥脱，露出骨质，髌骨上缘大量骨赘形成，股骨髁残余软骨呈沟槽样改变，滑膜大量增生，切除关节内炎性滑膜，切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带，充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。屈膝90度、外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内方钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器，6度外翻，进行股骨远端截骨，截下的股骨内侧髁远端厚度为13mm,截下的股骨外侧髁远端厚度为10mm；胫骨髓外定位胫骨力线，进行胫骨平台截骨，截下的胫骨内侧平台的厚度为8mm,截下的胫骨外侧平台的厚度为5mm。用10mm衬垫测试伸直间隙合适后。后测量法测得股骨假体大小为2号。安装外旋3度的4合1截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱。摘除残余骨赘。调整屈曲，伸直间隙合适。进行髁间截骨。试模测量胫骨假体大小为2号，测量髌骨厚18mm，清除髌骨边缘的骨赘。冲洗伤口、截骨端，准备好骨水泥，依次安装胫骨平台、股骨髁假体，胫骨假体2号，股骨假体型2号（Depuy)。清除多余骨水泥，置入10mm的胫骨平台试模，复位膝关节。待骨水泥固定后取出10mm的胫骨平台试模，置入10mm的聚乙烯垫，复位膝关节，被动活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定。松止血带。确切止血，冲洗伤口，关节腔放置引流管2根，接血液回吸收装置。清点纱布器械无误，以薇桥抗菌缝线闭合关节囊。逐层缝合伤口。包扎。手术顺利，手术出血约200ml，术中切下组织送病理检查。患肢以"棉花腿"技术加压包扎，术后安返病房。术后予一级护理，抗炎消肿抗凝止痛对症治疗。膝关节置换主因右膝骨性关节炎于今日下午硬腰联合麻醉下行右侧55胫腓骨骨折、筋膜室综合症

主因右小腿、足压砸伤，右小腿、足筋膜室综合征，右胫腓骨粉碎性骨折，右胫前、胫后动脉挫伤，右踝关节骨折，右跟骨粉碎性骨折于今日下午急诊硬腰联合麻醉下行右胫骨髓内钉内固定，右小腿、足筋膜室切开减压，VSD负压吸引右小腿神经血管探查术。硬腰联合麻醉生效后，患者取仰卧位，常规消毒右下肢后铺巾。取右胫骨节结致髌骨下缘的纵行切口，长约5cm，逐层切开皮肤皮下，筋膜，纵向切开髌腱，推开髌前脂肪垫，屈膝，自胫骨节结后内侧约0.5cm处开槽，软钻自8mm，9mm，10mm依次于骨折近端扩髓后，断端前内侧切开，直视下复位断端，由开槽处推入直径10mm长330mm的髓内钉，在瞄准器定位下，依次锁入远端两枚长为40，35mm的锁钉，和近端长为65mm和70mm的锁钉，冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，闭合膝前切口。术中"C"型臂下见骨折复位良好，内固定物位置满意。再由右足背外侧取纵行切口长约12cm，切开皮肤，钝性分离皮下组织，见皮下组织张力较高，有淤血溢出，彻底行第2、3跖骨间、第3、4跖骨间、第4、5跖骨间减压，探查肌腱连续性完好，足背动脉于足背无搏动，再取内踝偏后侧弧形切口长约7cm，切开皮肤、皮下组织，见内踝冠状位骨折，骨折片较薄，轻度移位，直视下复位，2号抗菌微乔缝线缝合固定，打开踝管，探查胫后动脉完好，未触及搏动。再将骨折断端辅助复位切口向两侧延长，打开胫后深浅间室，见间室张力高，肌肉淤血，暗红，弹性良好，钳夹有收缩，于胫骨后肌及比目鱼肌间探查见胫后动脉全程痉挛伴骨折端水平挫伤，无搏动，胫后神经完好，予温盐水湿敷，再取右小腿外侧纵行切口长约20cm胫腓骨骨折、筋膜室综合症56切开皮肤、皮下组织，打开外侧及前外侧间室筋膜，见筋膜内张力较高，肌肉颜色正常，收缩良好，由伸趾肌及胫前肌间探查胫前动脉，见胫前动脉于胫腓骨骨折端水平挫伤变细，以远搏动明显减弱，近侧搏动正常，腓浅神经连续性完好，予温盐水湿敷，再探查胫后动脉于胫腓骨骨折端水平近侧搏动恢复，同时足趾皮温好转，足趾红润。考虑胫前及胫后动脉由于骨折端刺激及重物挤压致血管痉挛，清点器械敷料无缺，予VSD封闭右小腿内侧、外侧及足背减张口，术中见封闭有效，连接持续负压吸引，术毕。手术顺利术中出血约800ml，输O型红细胞4单位，输血顺利，无输血反应。术后连接持续负压吸引，抗炎、抗凝、解痉、止痛对症治疗，观察患肢感觉血运变化。切开皮肤、皮下组织，57粗隆间骨折PFN

主因右股骨粗隆间骨折于今日上午硬腰联合麻醉下行牵引复位PFNA内固定术。麻醉生效后，患者仰卧于标准骨科床上，双足放于垫有软垫的足架上，会阴部放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，内收躯干和右下肢，同时屈曲，外展健侧下肢。牵引复位骨折，“C”型臂下见骨折复位良好，常规消毒铺巾。做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端，并向近侧及后侧延伸，长约4厘米，切开皮下、阔筋膜张肌，由股骨大转子外侧旋入导针，C”型臂下证实针位于股骨髓腔内，空心钻扩髓，推入直径11mmx220mm的钛合金髓内钉，透视下确认深度合适。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针，调整前倾角。满意后，测深100mm。钻孔，旋入100mm的螺旋刀片。远端锁入长为35、30锁钉各一枚，锁定刀片，安置尾帽，C型臂下见骨折复位良好，内固定物位置满意，冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层缝合伤口。主钉尾部置泰绫1块止血，敷料包扎，术毕。手术顺利，术中出血300ml。粗隆间骨折PFN

58多发骨折术后

主因“多发骨折术后2年余”入院，于今日在联合麻醉下行多发骨折术后内固定取出术。硬腰联合麻醉生效后，患者取仰卧位，双下肢常规消毒铺单。先行左侧手术，取股骨段外侧原切口切开皮肤，皮下组织，深筋膜。于股外侧肌间隙分离,显露股骨远端外侧,切开骨膜显露钢板全长。逐一松动螺钉，见近端第二枚螺钉于螺杆中部断裂，取出近端4枚完整螺钉及1枚残钉、远端3枚完整螺钉及1枚尾钉，取下11孔钢板、1枚头钉，见骨折已愈合，再沿近端第二枚螺钉孔处扩孔，直视下以环钻将残余螺钉取出，冲洗伤口，确切止血，清点纱布，器械无误，以明胶海绵填塞头钉孔及断钉孔止血，逐层缝合切口，皮下置橡皮引流条2枚，伤口予无菌敷料加压包扎。再行右侧手术，沿右大腿远端、膝外侧至右小腿近端外侧原手术瘢痕切开皮肤，皮下组织，深筋膜。于股外侧肌间隙分离,显露股骨远端外侧,切开骨膜显露钢板全长。逐一松动螺钉，完整取出5枚螺钉，1枚尾钉，1枚头钉，顺利取下11孔钢板，见骨折愈合良好，股骨外髁头钉前侧有1螺钉及垫1枚，顺利取出，再切开右小腿近端胫骨外缘筋膜，骨膜下剥离，显露钢板全长见一9孔钢板，6枚螺钉固定，顺利取出，见骨折愈合良好，再由髌骨外缘找到钢丝结，顺利取出，由髌骨上极找到枚克氏针尾，顺利取出，C型臂透视无金属异物残留，确切止血，清点纱布，器械无误，以明胶海绵填塞头钉孔止血，逐层缝合切口，皮下置橡皮引流条3枚，伤口予无菌敷料加压包扎。术顺利，麻醉满意，总出血约200ml，未输血，无标本送检，右下肢使用止血带70分钟，术后安返病房。取出内固定物交与患者本人。术后安返病房。予抗炎消肿对症治疗。多发骨折术后59孟氏骨折

麻醉成功后取仰卧位，右上肢置胸前，上臂根部绑止血带。碘酒、酒精常规消毒术野。

于前臂尺背侧，以骨折端为中心，纵行切开，长约8cm，切开皮肤、皮下、筋膜，自尺侧腕伸、屈肌间隙进入，暴露骨折端，见骨折位于尺骨上段，骨折线横形锯齿状，远端有劈裂。远端向桡、掌侧移位，断端重叠移位。适当剥离骨膜，清除断端血肿、软组织，复位骨折。取8孔1/3圆钢板置于尺骨背侧，8枚皮质骨螺钉固定。见复位满意、固定牢固。NS冲洗切口，依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。

台上透视见桡骨小头已复位。石膏托固定患肢屈肘90°、前臂中立位孟氏骨折60孟氏骨折切开复位内固定术

1.麻醉平稳后，患者仰卧，常规消毒铺单，左上肢止血带加压至250毫米汞柱。

2.以骨折处为中心分别沿尺骨后侧行纵行切口，切口长约8厘米，逐层切开，分离显露骨折处，剥离骨膜，显露骨折端，可见尺骨近段骨折，骨折断端错位。

3.手术清理骨折断端处肉芽组织，将骨折断端牵引复位后，置入7孔钢板，观察钢板贴附良好，分别钻孔拧入螺钉固定。

4.取右肘外侧“S”形切口，切口皮肤，于左肱桡肌内侧显露，牵开桡神经，可见桡骨小头已复位，旋转上尺桡关节无脱位趋势。。

5.术中观察骨折对位对线良好，固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。

6.手术顺利，出血不多，术后安返病房。

孟氏骨折切开复位内固定术61踝关节开放性骨折、脱位

在联合麻醉下行“左踝关节开放性骨折脱位清创、切开复位、钛板螺钉内固

定术”。麻醉生效后，患者取仰卧位。以肥皂水、清水刷洗左踝关节开放伤口后常规消毒、铺巾，上止血带，压力350mmHg。以碘伏原液浸泡伤口约5分钟，切除坏死皮缘及坏死组织，冲洗枪反复冲洗伤口。探查见开放伤口位于内踝处，呈横行，长约7cm，胫距关节完全脱位，关节囊裂开，内踝骨折线呈横行，三角韧带完好，后踝骨折线呈斜行，涉及关节面。复位踝关节脱位后取外踝纵行切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下、筋膜层及骨膜，显露骨折端，见骨折为斜行，骨折端粉碎，下胫腓韧带完好。清除骨折端积血及软组织，复位骨折，“7”孔1/3管形钛板（索那蒙托）塑形，近端3枚皮质骨螺钉，远端2枚松质骨螺钉固定。再将内踝复位，自内踝尖斜向近端成30度角钻孔，旋入两枚分别长35cm和40cm全螺纹松质骨螺钉。向后侧延长开放伤口，将胫后肌腱牵向前侧，胫神经及胫动静脉牵向后侧，显露后踝骨折端，见骨折为斜行，清除骨折端积血及软组织，复位骨折，“3”孔T型钛板支撑固定。术中拍片见复位固定良好，内固定物位置满意，冲洗伤口及切口，松止血带，止血，清点纱布器械无误，逐层缝合伤口及切口。术后患者安返病房，予以抗炎、消肿、促骨形成治疗。踝关节开放性骨折、脱位62股骨钢板固定

患者硬膜外腰麻穿刺成功后，取仰卧位，术区常规消毒、铺单，帖皮肤保护膜。以骨折线为中心，做前外侧纵行切口约10cm，切开皮肤、皮下及筋膜，钝性分离肌肉，显露骨折线，为粉碎性，剥离两断端骨膜，清除积血，骨折复位上骨折固定器及6孔钢板，先打近骨折线端钉孔，上紧螺丝钉，依次打孔上紧其余螺丝钉。松开骨折固定器，见骨折线对位对线良好。松开止血带，止血，冲冼，清点纱布、器械无误，逐层缝合，酒精敷料包扎。术毕。手术经过顺利，出血不多，未补血，麻醉满意，无不良反应。

股骨钢板固定63股骨下1/3截肢术

1.麻醉平稳后患者俯卧位，常规消毒铺无菌单。

2.术中见右下肢自膝以下皮肤青紫，皮温极低，可见水泡形成，足背动脉搏动不能触及，手术以右大髌骨上缘行