肝癌经典课件

原发性肝癌

1肝癌经典原发性肝癌1肝癌经典前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。2肝癌经典前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，概念1.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌2.继发性肝癌：肿瘤经其他部位转移到肝脏就被称为继发性肝癌，也称转移性肝癌3肝癌经典概念1.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞病因、病机§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的检查)序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV(丙肝病毒)与肝癌发病密切相关

肝炎病毒是促癌因素之一4肝癌经典病因、病机§病毒性肝炎：4肝癌经典病因、病机§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌5肝癌经典病因、病机§肝硬化5肝癌经典病因、病机§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主6肝癌经典病因、病机§黄曲霉毒素6肝癌经典病理大体形态分类

发病率

癌肿

临床意义块状型最多 >10cm，单/多个肝破裂结节型较多 5cm±右叶多见 肝硬化弥漫型少 小、弥漫分布肝衰竭 小肝癌 单结节<3cm 预后好7肝癌经典病理大体形态分类7肝癌经典病理2.细胞分型

肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来

混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态8肝癌经典病理2.细胞分型

8肝癌经典转移途径1．血行转移

肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓次之肾上腺、脾2．淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔9肝癌经典转移途径1．血行转移9肝癌经典

临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期1.消化系统表现

肝区疼痛—主要症状

性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉

疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关10肝癌经典

临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症临床表现肝肿大：为重要基本体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大－非典型体征早期；癌肿位于膈面11肝癌经典临床表现肝肿大：为重要基本体征11肝癌经典临床表现

黄疸—晚期征象

①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

腹水特点：增长快、血性12肝癌经典临床表现黄疸—晚期征象12肝癌经典2.全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症13肝癌经典2.全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏13肝癌经3.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现14肝癌经典3.转移灶表现：14肝癌经典分期

Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和

体征。

Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ

期表现

Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或

恶液质之一者。15肝癌经典分期

Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和

分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。16肝癌经典分型16肝癌经典并发症1．肝性脑病2．上消化道出血3．肝癌结节破裂出血4．继发感染17肝癌经典并发症1．肝性脑病17肝癌经典辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。18肝癌经典辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）18肝癌经典2．诊断标准：（1）AFP>500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP>200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关19肝癌经典2．诊断标准：19肝癌经典（二）其它肿瘤标记物：GGT、AKP

AFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%

20肝癌经典（二）其它肿瘤标记物：20肝癌经典（三）影像学检查

1．超声显像：2CM↑；确诊率76－82％2．CT：2CM↑；确诊率90％↑

3．MRI：<2CM；显示肿瘤内部结构4．数字减影肝动脉造影：1CM

5．放射性核素扫描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔镜21肝癌经典（三）影像学检查21肝癌经典诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持续8周22肝癌经典诊断中晚期肝癌易诊断22肝癌经典鉴别诊断1．继发性肝癌2．肝硬化3．活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察23肝癌经典鉴别诊断1．继发性肝癌23肝癌经典鉴别诊断4．肝脓肿5．肝良性占位疾6．邻近肝区的肝外肿瘤24肝癌经典鉴别诊断4．肝脓肿24肝癌经典治疗

（一）手术治疗

适应证：

▲诊断明确，病变局限于一叶或半肝者

▲肝功能代偿良好，PT不低于正常50

％，无明显黄疸、腹水或远处转移者

▲心、肺、肾功能良好，能耐受手术者

25肝癌经典治疗

（一）手术治疗

适应证：

▲诊断明确，病变局限手术治疗不能切除者选择：

▲肝动脉插管化疗

▲肝动脉或门静脉分支结扎

▲选择性肝动脉插管注射栓塞剂

26肝癌经典手术治疗不能切除者选择：

▲肝动脉插管化疗

▲肝动治疗（二）放疗（三）化疗：全身化疗

TAE：疗效好，反应少（四）中医治疗（五）免疫治疗（六）并发症的治疗27肝癌经典治疗（二）放疗27肝癌经典肝癌为何会出现消化道出血：1）凝血机制异常肝癌病人由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。另外，癌栓进人血液后，极容易造成急性弥蔓性血管内凝血（DIC），造成消化道出血。2）食管静脉曲张食道、胃底静脉曲张是引起肝癌上消化道出血的最主因。其发生的主要机制为：80%以上的肝癌病人伴有肝硬化，肝硬化可引起门静脉压力增高，食道、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，引起已曲张的食道、胃底静脉破裂出血，造成上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，引起门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也会使门静脉压升高。28肝癌经典肝癌为何会出现消化道出血：28肝癌经典肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝昏迷常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋自饮食。安眠镇静药物、麻醉药、感染、便秘、手术、尿毒症及呕吐、腹泻、电解质紊乱等。其发病机制复杂。肝昏迷的表现29肝癌经典肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中预后＜5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差30肝癌经典预后＜5cm，手术预后好。30肝癌经典原发性肝癌

31肝癌经典原发性肝癌1肝癌经典前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例，其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。32肝癌经典前言原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，概念1.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别于继发性肝癌2.继发性肝癌：肿瘤经其他部位转移到肝脏就被称为继发性肝癌，也称转移性肝癌33肝癌经典概念1.原发性肝癌：是指自肝细胞或肝内胆管细胞病因、病机§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性率>低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有乙型肝炎表面抗原存在HBVDNA(乙肝病毒定量的检查)序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV(丙肝病毒)与肝癌发病密切相关

肝炎病毒是促癌因素之一34肝癌经典病因、病机§病毒性肝炎：4肝癌经典病因、病机§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌35肝癌经典病因、病机§肝硬化5肝癌经典病因、病机§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌多种因素协同作用，肝炎病毒为主36肝癌经典病因、病机§黄曲霉毒素6肝癌经典病理大体形态分类

发病率

癌肿

临床意义块状型最多 >10cm，单/多个肝破裂结节型较多 5cm±右叶多见 肝硬化弥漫型少 小、弥漫分布肝衰竭 小肝癌 单结节<3cm 预后好37肝癌经典病理大体形态分类7肝癌经典病理2.细胞分型

肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来

胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来

混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态38肝癌经典病理2.细胞分型

8肝癌经典转移途径1．血行转移

肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓次之肾上腺、脾2．淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔39肝癌经典转移途径1．血行转移9肝癌经典

临床表现

起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期1.消化系统表现

肝区疼痛—主要症状

性质：持续性胀痛或钝痛机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉

疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关40肝癌经典

临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症临床表现肝肿大：为重要基本体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉肝肋下不大－非典型体征早期；癌肿位于膈面41肝癌经典临床表现肝肿大：为重要基本体征11肝癌经典临床表现

黄疸—晚期征象

①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张

腹水特点：增长快、血性42肝癌经典临床表现黄疸—晚期征象12肝癌经典2.全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏死产物吸收高热－并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：自发性低血糖高红细胞血症高脂血症高钙血症43肝癌经典2.全身表现发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏13肝癌经3.转移灶表现：肺：常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困难。骨：可有局部压痛或神经压迫状。颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现44肝癌经典3.转移灶表现：14肝癌经典分期

Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和

体征。

Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ

期表现

Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或

恶液质之一者。45肝癌经典分期

Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和

分型单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。46肝癌经典分型16肝癌经典并发症1．肝性脑病2．上消化道出血3．肝癌结节破裂出血4．继发感染47肝癌经典并发症1．肝性脑病17肝癌经典辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）1．临床意义：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。48肝癌经典辅助检查一、甲胎蛋白（AFP）18肝癌经典2．诊断标准：（1）AFP>500μg/l，持续4周（2）AFP由低浓度逐渐升高不降（3）AFP>200μg/l，持续8周3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关49肝癌经典2．诊断标准：19肝癌经典（二）其它肿瘤标记物：GGT、AKP

AFU：敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%

50肝癌经典（二）其它肿瘤标记物：20肝癌经典（三）影像学检查

1．超声显像：2CM↑；确诊率76－82％2．CT：2CM↑；确诊率90％↑

3．MRI：<2CM；显示肿瘤内部结构4．数字减影肝动脉造影：1CM

5．放射性核素扫描：3－5CM6．肝穿：7.腹腔镜51肝癌经典（三）影像学检查21肝癌经典诊断中晚期肝癌易诊断早期肝癌的诊断：AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施低浓度AFP持续增高，ALT正常AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持续8周52肝癌经典诊断中晚期肝癌易诊断22肝癌经典鉴别诊断1．继发性肝癌2．肝硬化3．活动性肝病AFP与ALT同时升高—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追踪观察53肝癌经典鉴别诊断1．继发性肝癌23肝癌经典鉴别诊断4．肝脓肿5．肝良性占位疾6．邻近肝区的肝外肿瘤54肝癌经典鉴别诊断4．肝脓肿24肝癌经典治疗

（一）手术治疗

适应证：

▲诊断明确，病变局限于一叶或半肝者

▲肝功能代偿良好，PT不低于正常50

％，无明显黄疸、腹水或远处转移者

▲心、肺、肾功能良好，能耐受手术者

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