隆德概念最详细参考资料课件

“隆德概念”给予我们的启示苏州大学附属瑞华医院蔡湛12022/11/25“隆德概念”给予我们的启示苏州大学附属瑞华医院蔡湛12生理正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP22022/11/25生理正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。2202针对颅高压治疗归为两类1控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）：控制性过度通气、高渗性脱水2维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）：药物性提升血压增加CPP，改善CBF32022/11/25针对颅高压治疗归为两类32022/11/231.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？42022/11/2542022/11/23问题1：

为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？

维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。52022/11/25问题1：

为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创完整的血脑屏障（bloodbrainbarrier，BBB）星状细胞与血管内皮细胞的相互作用

血脑屏障：脑毛细血管与脑胶质细胞之间形成的血浆与脑细胞屏障；脉络膜丛形成的血浆与脑脊液屏障。作用，破坏，却可以被利用。62022/11/25完整的血脑屏障（bloodbrainbarrier，B脑容量调节1主要依赖BBB特点：低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小2脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除3脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）72022/11/25脑容量调节1主要依赖BBB特点：72022/11/23脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constantstate4脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定5CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限6代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能82022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constan脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤92022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤9202脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤ABAB当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量102022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤ABA正常的脑容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%112022/11/25正常的脑容量：Vtotal=Vbrain+Vb脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Blood+Vcef

+Vmassleision122022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Bl脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑132022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。142022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成

理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用152022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？162022/11/25“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。

PtissueRout172022/11/25脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol体循环的血压(PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。

182022/11/256302011595751504054327.050.00-6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQ

Pout△VolICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。30PC192022/11/256100201001402054327.050.00-0.0这一实验的临床意义：颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗202022/11/25这一实验的临床意义：202022/11/23MAP↑Pc↑212022/11/25MAP↑Pc↑212022/11/23Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑222022/11/25Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑22202Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑232022/11/25Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-PtPtissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。242022/11/25Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Pt脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg252022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围

CPP70mmHg262022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg272022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”

以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。282022/11/25隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对隆德概念的治疗要点11.控制脑容量：1a.降低毛细血管的静水压：

降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低脑血容量：

轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental292022/11/25隆德概念的治疗要点11.控制脑容量：292022/11/隆德概念的治疗要点22.增加经毛细血管的水吸收：

2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡

速尿1-3mg/hr

2b.维持胶体渗透压

血浆白蛋白40g/L Hb12.5g%302022/11/25隆德概念的治疗要点22.增加经毛细血管的水吸收：3020隆德概念：颅高压非外科治疗基本原则促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用312022/11/25隆德概念：颅高压非外科治疗基本原则312022/11/23隆德概念：颅高压非外科治疗隆德概念：1强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压2降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）322022/11/25隆德概念：颅高压非外科治疗隆德概念：322022/11/23颅高压非外科治疗3降低MAP：减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）β1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、α2受体兴奋剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现332022/11/25颅高压非外科治疗3降低MAP：332022/11/23颅高压非外科治疗4降低血脑屏障通透性皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环5降低脑血容量控制性过度通气二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚至增加脑血流量（注意副作用、并发症）342022/11/25颅高压非外科治疗4降低血脑屏障通透性342022/11/21978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）重型颅脑创伤的死亡率352022/11/251978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告“在过去的19832003年隆德治疗方案的成就362022/11/2519832003年隆德治疗方案的成就362022/11/2问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？372022/11/25问题2：372022/11/23关于疼痛的概念

疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。

疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。

疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。382022/11/25关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：吗啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）吗啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）392022/11/25颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：392022/吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）402022/11/25吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9.11”事件的目击者存借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应412022/11/25借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)0.6MAC1

SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。422022/11/25 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持儿茶酚胺的大量释放动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔）+gabapentin（加巴喷丁）治疗有效。432022/11/25儿茶酚胺的大量释放动物实验：432022/11/23β1受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）442022/11/25β1受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相β1受体阻断剂LundConcept没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。（CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.）NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。（KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.）452022/11/25β1受体阻断剂LundConcept没有回答β1受体阻断β1受体阻断剂β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.462022/11/25β1受体阻断剂β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.septicinsult,current,hyperdynamic,decompensated472022/11/25β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersin咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂“隆德概念”抗应激治疗（Antistresstherapy）的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂。482022/11/25咪唑安定：482022/11/23对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin(苯妥英钠)预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。

(VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.)“隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。(MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.)492022/11/25对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenyt中枢性的2激动剂可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。502022/11/25中枢性的2激动剂可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。502022丙泊酚输注综合征

（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）丙泊酚输注综合征：丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。512022/11/25丙泊酚输注综合征

（Propofolinfusionsy预防丙泊酚输注综合征建议输注速度不超过5mg/kg.h-1。如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的2激动剂。早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。522022/11/25预防丙泊酚输注综合征建议输注速度不超过5mg/kg.h-1谵忘：受到持续关注概念：谵亡是一种急性而顽固的认知和意识功能障碍，表现为不能正确地思考问题和集中注意力，被定义为急性脑功能障碍。在ICU危重患者中，谵亡发生率达到20-80%，其中尤以接受机械通气的病人常见。发生谵亡后，其6个月的死亡率增加，并易发生迟发神经精神功能障碍。532022/11/25谵忘：受到持续关注概念：532022/11/23发生谵亡的多危险因素Dopaminergictransmission;cortisol/stress;GABAergictransmissionNoradrenergictransmission;cytokongs/inflammationCholinergictransmission;serotonergictransmission.delirium542022/11/25发生谵亡的多危险因素Dopaminergictransmi传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受体的镇静药均不能增加慢波和/或快动眼睡眠，且可能减少高质量睡眠而诱发谵亡。氨茶碱可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的残余睡眠.1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（12mg/kg）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。SatoruSakurai,etal.aminophyllinereversalofprolongedpostoperativesedationinducedbypropofol.JAnesth(2008)22:86-88.552022/11/25传统的镇静治疗未必可改善患者的睡眠咪唑安定和丙泊酚等作用于G谵忘的治疗常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。中枢性的2激动剂可显著降低谵亡的发生率。右美托咪定562022/11/25谵忘的治疗常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。562022/11/

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆绑”式治疗572022/11/25隆德概念的“捆绑”式治疗572022/11/23小结：隆德概念降低机体应激反应及脑能量代谢主动镇静镇痛；适当联合美托洛尔、可乐定；必要时小剂量的硫喷妥钠（0.5-3mg/h）降低脑毛细血管静水压美托洛尔(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可乐定(0.4-0.8ug/kg，q6horq4h,iv),个体化治疗！输注红细胞、白蛋白，维持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短时间)维持胶体渗透压及控制液体平衡输注红细胞、白蛋白；适当使用速尿降低脑血容量硫喷妥钠，主要收缩闹毛细血管前阻力血管，DHE主要收缩脑静脉血管（低剂量，疗程小于5天）582022/11/25小结：隆德概念降低机体应激反应及脑能量代谢582022/其他综合措施对症：避免高热、机械通气：保证氧供、避免CO2潴留维持内环境稳定：避免低钠血症、维持正常循环容量体位：30-45°营养支持CSF引流（后期）随时可能需要的血肿清除及去骨瓣减压592022/11/25其他综合措施对症：避免高热、592022/11/23

谢谢各位参与602022/11/25谢谢各位参与60202“隆德概念”给予我们的启示苏州大学附属瑞华医院蔡湛612022/11/25“隆德概念”给予我们的启示苏州大学附属瑞华医院蔡湛12生理正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。平均动脉压降低到60mmHg以下时，脑血流量就会显著减少，引起脑的功能障碍。反之，当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时，脑血流量显著增加。脑灌注压（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP622022/11/25生理正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。2202针对颅高压治疗归为两类1控制颅内高压为靶目标性治疗（ICP-targeted）：控制性过度通气、高渗性脱水2维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF-targeted）：药物性提升血压增加CPP，改善CBF632022/11/25针对颅高压治疗归为两类32022/11/231.为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？2.已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？642022/11/2542022/11/23问题1：

为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？

维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。652022/11/25问题1：

为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创完整的血脑屏障（bloodbrainbarrier，BBB）星状细胞与血管内皮细胞的相互作用

血脑屏障：脑毛细血管与脑胶质细胞之间形成的血浆与脑细胞屏障；脉络膜丛形成的血浆与脑脊液屏障。作用，破坏，却可以被利用。662022/11/25完整的血脑屏障（bloodbrainbarrier，B脑容量调节1主要依赖BBB特点：低液压传导、低通透性（5700mmHg）、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小2脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除3脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：脑血流量精细调节，其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖，其二是对颅内压进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）672022/11/25脑容量调节1主要依赖BBB特点：72022/11/23脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constantstate4脑血管压力自动调节：目的维持维持毛细血管静水压恒定5CO2脑血流调节：严重颅脑损伤病人，脑血管CO2调节功能受损，作用有限6代谢性脑血流调节：“巴比妥昏迷”，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能682022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2脑血管的自动调节功能Constan脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤692022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤9202脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤ABAB当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张，CPP从AB点降至AC，进而维持脑血流量702022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤ABA正常的脑容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%712022/11/25正常的脑容量：Vtotal=Vbrain+Vb脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Blood+Vcef

+Vmassleision722022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Bl脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑732022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。742022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成

理想的治疗方法通过某些药物减少脑血容量，尽可能避免脑血流量减少。脑静脉系统占70%，该药物最好是主要收缩脑静脉血管，而对毛细血管阻力端的作用极小，并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用752022/11/25脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vb“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？762022/11/25“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。

PtissueRout772022/11/25脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图Pc：脑毛细血管的6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol体循环的血压(PA）：对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。

782022/11/256302011595751504054327.050.00-6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQ

Pout△VolICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。30PC792022/11/256100201001402054327.050.00-0.0这一实验的临床意义：颅脑创伤后，若存有脑血管压力自动调节功能，以及血脑屏障受损，对晶体的通透性增高，则经毛细血管流出的液体量将直接依赖于体循环动脉的血压。脑组织压力降低，经毛细血管流入脑组织的液体量增多临床上，针对颅内高压的一切外科治疗都将伴随有脑组织压力的下降，导致脑组织含水量增多。恰当的治疗：外科快速的改变脑容量+非外科的缓慢、持久的减少脑含水量的治疗802022/11/25这一实验的临床意义：202022/11/23MAP↑Pc↑812022/11/25MAP↑Pc↑212022/11/23Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑822022/11/25Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑22202Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑832022/11/25Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-PtPtissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。842022/11/25Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Pt脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg852022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围

CPP70mmHg862022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg872022/11/25脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”

以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。882022/11/25隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对隆德概念的治疗要点11.控制脑容量：1a.降低毛细血管的静水压：

降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)

（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：

Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低脑血容量：

轻微的过度通气+Dihydroergotamine+Thiopental892022/11/25隆德概念的治疗要点11.控制脑容量：292022/11/隆德概念的治疗要点22.增加经毛细血管的水吸收：

2a.维持正常血容量，适度的液体负平衡

速尿1-3mg/hr

2b.维持胶体渗透压

血浆白蛋白40g/L Hb12.5g%902022/11/25隆德概念的治疗要点22.增加经毛细血管的水吸收：3020隆德概念：颅高压非外科治疗基本原则促进脑组织液经毛细血管吸收，控制跨毛细血管的渗透压及静水压传统治疗：甘露醇、尿素、甘油等最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用912022/11/25隆德概念：颅高压非外科治疗基本原则312022/11/23隆德概念：颅高压非外科治疗隆德概念：1强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维持胶体渗透压2降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压+增加毛细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑微透析法监控）922022/11/25隆德概念：颅高压非外科治疗隆德概念：322022/11/23颅高压非外科治疗3降低MAP：减少机体循环血量+控制性血管扩张（理论上要求主要扩张外周血管，不扩张脑血管）β1受体阻断剂美托洛尔（Metoprolol）、α2受体兴奋剂可乐定（cloniding），非常适宜达到这两种要求，研究表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。二者联用，对血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血管药物实现932022/11/25颅高压非外科治疗3降低MAP：332022/11/23颅高压非外科治疗4降低血脑屏障通透性皮质激素：肿瘤性、局灶感染性脑水肿近期研究：持续静脉输注小剂量前列环素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善脑微循环5降低脑血容量控制性过度通气二氢麦角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收缩体循环静脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久。降低ICP的同时，还可维持脑血流量（CBF)的恒定，甚至增加脑血流量（注意副作用、并发症）942022/11/25颅高压非外科治疗4降低血脑屏障通透性342022/11/21978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）重型颅脑创伤的死亡率952022/11/251978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告“在过去的19832003年隆德治疗方案的成就962022/11/2519832003年隆德治疗方案的成就362022/11/2问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治疗？972022/11/25问题2：372022/11/23关于疼痛的概念

疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。

疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。

疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。982022/11/25关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：吗啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）吗啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）992022/11/25颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：392022/吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）1002022/11/25吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9.11”事件的目击者存借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应1012022/11/25借用麻醉学的概念：MAC值(最低肺泡有效浓度)0.6MAC1

SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。1022022/11/25 SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持儿茶酚胺的大量释放动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：propranolol（普萘洛尔）+gabapentin（加巴喷丁）治疗有效。1032022/11/25儿茶酚胺的大量释放动物实验：432022/11/23β1受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）1042022/11/25β1受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相β1受体阻断剂LundConcept没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。（CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.）NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。（KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.）1052022/11/25β1受体阻断剂LundConcept没有回答β1受体阻断β1受体阻断剂β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.1062022/11/25β1受体阻断剂β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.septicinsult,current,hyperdynamic,decompensated1072022/11/25β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersin咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂“隆德概念”抗应激治疗（Antistresstherapy）的主要药物也是重症病房患者最常使用的镇静剂。1082022/11/25咪唑安定：482022/11/23对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin(苯妥英钠)预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。

(VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.)“隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。(MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.)1092022/11/25对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenyt中枢性的2激动剂可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及