疼痛的思考课件

刘晖

论坛(lùntán)2018.7.21

如何让我们(wǒmen)的病人无痛---------镇痛治疗策略与证据AffiliatedtoXiaMenUniversityOrthopaedicDepartment第一页，共六十二页。

副主任医师，副教授，博士，解放军第175医院骨科医院副主任中国医师协会骨科分会青年委员会副主任委员全军骨科专业委员会骨科分会青年委员会副主

任委员2013-2016SICOT中国区创伤委员会委员AO-SPINEFellow(USC,CA)中国医师协会显微分会脊柱显微学组委员中国医师协会骨科菁英会脊柱学组常委中国医师协会住院医师规范化培训(péixùn)讲师团讲师中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会委员漳州市骨科专业委员会委员，青年委员会主任委员

SPINE,THESPINEJOURNAL中文版编委，承担全军重点项目2项，获军队地方科技进步一等奖1项，二等奖3项，国家发明专利2项。第二页，共六十二页。疼痛的思考目录出于机制的疼痛治疗思路急诊创伤(chuāngshāng)疼痛处理术后镇痛指南-2016美国疼痛学会ERAS3信号(xìnhào)发生器传导感受器第三页，共六十二页。疼痛的思考4ButterworthJ,MackeyD,WasnickJ.MorganandMikhail’sclinicalanesthesiology.NewYork(NY):Lange/McGraw-Hill;2013.PainisdefinedbytheInternationalAssociationfortheStudyofPainas“anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage疼痛(téngtòng)的定义事关患者(huànzhě)与医生不愉快的感觉和情感(qínggǎn)体验确切或可能的组织损伤第四页，共六十二页。疼痛的思考回归机制的疼痛(téngtòng)治疗疼痛的机制---正常情况下防护作用，异常情况下成为一种反应组织损伤(sǔnshāng)的临床症状，同时也成为一种疾病疼痛的研究和治疗仍然有巨大的鸿沟—仍然无法完全从机制循证上完全治愈疼痛---疼痛治疗仍然无法摆脱经验性的治疗手段疼痛分型区分5疼痛状态----机制---分子(fēnzǐ)靶向药物第五页，共六十二页。疼痛的思考6状态(zhuàngtài)机制(jīzhì)靶向伤害(shānghài)炎症神经病理功能障碍伤害传导周围敏化异位活动中枢敏化中枢失抑制神经生长因子肌球蛋白受体激酶A--Tropomyosin

receptor

kinase

A

(TrkA)瞬时受体电位香草酸1(TRPV1)----TransientReceptorPotentialVanilloid1(TRPV1)多状态，多机制交叉信号发生器传导感受器第六页，共六十二页。疼痛的思考伤害性疼痛(téngtòng)Nociceptivepain7机械性伤害：症状：疼痛局限于刺激或损伤部位表现：关节结构破坏或改变后----正常运动均能产生(chǎnshēng)明显伤害性疼痛第七页，共六十二页。疼痛的思考炎症性疼痛(téngtòng)8无菌性炎症(yánzhèng)感染性炎症症状：红、肿，热痛表现：Mri,SPECT表现炎症信号改变，对抗生素反应第八页，共六十二页。疼痛的思考9炎症不仅在感受器水平，也在中枢(zhōngshū)体现，COX-2可在中枢神经系统表达增加，因此COX-2抑制剂可穿透血脑屏障达到抑制中枢COX-2实现镇痛无菌性炎症(yánzhèng)---------腰椎管狭窄COX-2受体拮抗剂第九页，共六十二页。疼痛的思考感染性炎症---单纯(dānchún)下腰痛患者31%非感染性坐骨神经痛患者(huànzhě)血清学革兰氏阳性结果53%切除椎间盘后组织培养有阳性结果---痤疮杆菌有合并MODIC改变患者进行阿莫西林治疗RCT试验证实有效10炎症因子作用----革兰氏阳性、阴性菌可直接激活(jīhuó)疼痛伤害感受器Eur

Spine

J.2013Apr;22(4):697-707.第十页，共六十二页。疼痛的思考神经病理性(lǐxìng)疼痛感觉神经受累症状：烧灼，刺痛，放电样疼痛表现：减弱针刺觉或震动觉，直腿抬高阳性，机械或冷刺激痛觉超敏概念：痛觉过敏(guòmǐn)hyperalgesia:(正常疼痛刺激过度疼痛反应)触摸痛或痛觉超敏allodynia(非疼痛刺激导致疼痛).机理解释：机械性压迫导致的炎症机制

例：突出椎间盘结构诱发炎症，保守治疗压迫还在，抗炎治疗症状好转—-直观反映：麻木，无力，无感觉，但不产生疼痛，11有研究尝试(chángshì)了炎症因子拮抗剂的椎间盘突出治疗，取得一定效果---提示炎症在神经压迫性病变中的作用第十一页，共六十二页。疼痛的思考功能(gōngnéng)异常/中枢性疼痛未发现病理异常，无伤害刺激，炎症和神经损伤中枢信号放大和抑制减弱的证据表现：全身多分布疼痛，肌肉僵硬，头痛，下颌痛，骨盆痛，膀胱/排尿痛伴有焦虑/抑郁疲劳感/睡眠障碍/临晨无改善/易疲劳无法集中注意力，光敏感/皮肤问题(wèntí)/腹泻和便秘12第十二页，共六十二页。疼痛的思考疼痛机制(jīzhì)---下腰痛13第十三页，共六十二页。疼痛的思考14机制(jīzhì)第十四页，共六十二页。疼痛的思考15靶向神经生长因子肌球蛋白受体激酶(jīméi)ATropomyosin

receptor

kinase

A

(TrkA)瞬时受体电位香草酸1(TRPV1)TransientReceptorPotentialVanilloid1(TRPV1)选择性靶向疼痛机制特殊临床表现分子靶向基因确定特异治疗增加NGF合成周围敏化TrkA(NGF受体)，TRPV1HSAN4,5抗NGFAB(3期)NMDA受体磷酸化疼痛信号放大NMDA受体无NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）兴奋性递质释放疼痛信号放大Ca(v)无加巴喷丁Nav1.7高兴奋性Nav1.7阵发性剧痛症红斑肢痛症Nav1.7受体拮抗剂(2期)脊柱神经元退变疼痛放大GABA-

A受体无GABA

A受体亚型选择性拮抗Trpa1敏化家族性发作性疼痛综合征Trpa1家族性发作性疼痛综合征Trpa1拮抗剂第十五页，共六十二页。疼痛的思考如何诊断(zhěnduàn)疼痛机制钝痛，酸痛------------------------------------伤害性疼痛：烧灼，刺痛或放射性疼痛和麻木，痛觉过敏和触摸(chùmō)痛------神经病理性疼痛16局限：特异性不够，可能(kěnéng)多种状态共存。炎症性疼痛----------影像学改变，诊断性注射功能异常性疼痛---疼痛部位规范，合并其他临床异常第十六页，共六十二页。疼痛的思考查体直腿抬高试验阳性特异性不够需排除国绳肌和臀肌紧张诱发疼痛，无法鉴别神经根感觉或运动障碍------------根性压迫(yāpò)或损害活动试验：定位疼痛来源，骶髂关节特殊试验17第十七页，共六十二页。疼痛的思考检查

18诱发电位，肌电图：只能评价大直径纤维（并不是A-δ纤维和C纤维），病变位于DRG（背根神经节）近端并不能常规能监测到QST量表：耗时，不是金标准MRI：退变性改变--------并不是和疼痛密切相关，只是(zhǐshì)结构性改变，并不是功能性的诊断第十八页，共六十二页。疼痛的思考以机制为方向(fāngxiàng)的治疗药物(yàowù)：NSAID,阿片类，神经病理性药物（抗癫痫，抗抑郁）19病人为中心(zhōngxīn)：内科，药物耐受，其他合并症药物配伍疼痛机制

经验性使用一种药物，评价有效性，推导相关机制第十九页，共六十二页。疼痛的思考主诉、查体

分析机制(jīzhì)

用药评估20疼痛(téngtòng)机制

尤其(yóuqí)是常规药物，应该考虑神经病理性疼痛可能第二十页，共六十二页。疼痛的思考入院-------关于急诊(jízhěn)镇痛的调查2152%的病例记录疼痛评分疼痛治疗药物小于50%用药偏离指南(zhǐnán)73-99%给药时间延误73-100%第二十一页，共六十二页。疼痛的思考出院---创伤患者关于疼痛的理解(lǐjiě)调查疼痛是使患者(huànzhě)精疲力竭的体验患者出院时关于疼痛的交代常常忽略对于回家后疼痛处理患者信心不足患者对于出院后如何镇痛缺乏指导22第二十二页，共六十二页。疼痛的思考急诊室内的镇痛(zhèntònɡ)23接诊时，小于4分不处理观察4-6分对乙酰氨基酚静脉1000mg口服(kǒufú)或静脉5分钟，大于6分A片类4-6分处理后无效布洛芬300-400mg或双氯芬酸钠50mg口服（如果NSAID禁忌曲马多50mg）还无效---吗啡0.1mg/kgiv/可5-10分钟给药1-2mg

芬太尼

可联合对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉大于7分---以上处理艾氯胺酮0.25mg/kgiv联合对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉

第二十三页，共六十二页。疼痛的思考术后疼痛处理(chǔlǐ)不善因素教育不够病人准备不足担心药物(yàowù)副作用方法未掌握24第二十四页，共六十二页。疼痛的思考术后出现(chūxiàn)的疼痛来自------伤害性疼痛(téngtòng)：

体感：骨、关节，肌肉，皮肤，韧带分布神经纤维--Aδ-纤维：特点：酸痛，刺痛，疼痛定位准确Aδ-纤维传导内脏痛：空腔脏器分布神经纤维--C纤维，肿瘤定位困难C纤维传导神经病理性疼痛：周围或中枢神经受损导致疼痛25第二十五页，共六十二页。疼痛的思考术后镇痛(zhèntònɡ)用药阿片类---关键(guānjiàn)26吗啡：中重度疼痛，迅速有效，半衰期2小时，持续效应5小时，产物肾脏代谢，肾功能障碍(zhàngài)需要减量，2-3mg，每5分钟/65岁以上2mg氢化吗啡酮：半合成阿片类，4-6倍优于吗啡，起效快于吗啡，持续时间短，镇静作用弱于吗啡，可用于肾功能衰竭患者，阿片耐受患者适用芬太尼：50-80倍于吗啡，5-7分钟起效，持续1小时，术后ICU第二十六页，共六十二页。疼痛的思考杜冷丁：降低术后惊厥阈值，有烦躁副作用，不推荐用于术后镇痛，在肝肾功能障碍患者有蓄积效应羟考酮：肝脏代谢，阿片类受体激动剂，内脏疼痛优于阿片(āpiàn)曲马多：轻-中度疼痛，神经疼痛，呼吸抑制作用弱于阿片类，仅在部分严重肾功能障碍患者出现。27术后镇痛(zhèntònɡ)用药第二十七页，共六十二页。疼痛的思考28对乙酰氨基酚：适用于急性疼痛，副作用较低，减少阿片类用量，可静脉NSAID:适用于急性疼痛，减少阿片类用量，恶性，呕吐，镇静副作用；超过5天胃肠道风险/患者应该明显(míngxiǎn)水化，避免肾功能损害COX-2抑制剂：适用于术后疼痛，病变损害血小板功能术后镇痛(zhèntònɡ)用药第二十八页，共六十二页。疼痛的思考29氯胺酮：非竞争性抑制(yìzhì)NMDA受体有效治疗疼痛与中枢敏化有关的疼痛，神经病理性疼痛，阿片耐受性疼痛可减少区域疼痛综合症和阿片耐受的痛觉过敏儿童有效安全术后镇痛(zhèntònɡ)用药第二十九页，共六十二页。疼痛的思考30抗抑郁药物：急性神经病理性疼痛(téngtòng)抗癫痫用药：（加巴喷丁，普瑞巴林）：减少术后疼痛，阿片类用量，减少呕吐，增加镇静风险；可对急性神经病理性疼痛有效利多卡因静脉：减少阿片类用量和神经病理性疼痛Α2激动剂（可乐宁；右旋美托咪啶）：提高阿片类药物疗效，减少阿片类用量；副作用：镇静，低血压术后镇痛(zhèntònɡ)用药第三十页，共六十二页。疼痛的思考术后镇痛指南-2016美国疼痛(téngtòng)学会80%患者(huànzhě)有术后疼痛，其中75%中-重度疼痛<50%患者术后疼痛得以充分控制导致功能，生活质量，术后并发症，慢性疼痛31第三十一页，共六十二页。疼痛的思考PCA通常使用(shǐyòng)吗啡或氢化吗啡，芬太尼限于ICU使用舒芬太尼可用于PCA32第三十二页，共六十二页。疼痛的思考1.术前患者教育（强烈推荐，低等证据）

2.阿片类口服(kǒufú)优于静脉—安全性

术前不建议采用阿片类作为降低痛阈用药（强烈推荐，中等证据）

3.不建议采用肌肉注射用于术后镇痛（强烈推荐，中等证据）

33术后镇痛(zhèntònɡ)指南比较其他口服，静脉方法没有(méiyǒu)优势本身肌注导致疼痛吸收问题可能导致镇痛不佳第三十三页，共六十二页。疼痛的思考静脉镇痛泵应用:术后肠道原因，口服，吸入风险时应用静脉镇痛泵术后需要镇痛时间长，能理解和应用镇痛泵，儿童不建议使用术后镇静患者需要监护，术后需要给与镇痛负荷量不建议持续给与阿片类--持续给药剂量，对照研究提示并不增加麻醉(mázuì)效果，而且增加恶心，呕吐，呼吸抑制发生率。

34术后镇痛(zhèntònɡ)指南第三十四页，共六十二页。疼痛的思考1.建议acetaminophen和或NSAIDs药物(yàowù)作为多模式镇痛（强烈推荐，高等证据）--通常和阿片类同时使用，可减少阿片类剂量

acetaminophen和NSAIDs药物联用可有联合效应，静脉与口服没有区别

NSAIDs药物在心脏血管手术中不建议使用

2.术前建议塞来昔布口服，术前1小时200-400mg（强烈推荐，中等证据），不建议采用非选择性用药

3.术前600or1200mg加巴喷丁or150or300mg普瑞巴林,1–2hours术前

（强烈推荐，中等证据），肾功能障碍减量

3.出院镇痛指导

35术后镇痛(zhèntònɡ)指南第三十五页，共六十二页。疼痛的思考1.术后区域局部用药（弱推荐，中等证据）

切口浸润麻醉，关节内注射

2.持续区域镇痛泵，延长(yáncháng)镇痛效果。（强烈推荐，中等证据）

3，神经轴—硬膜外麻醉，可减少心脑并发症，血栓并发症。有低血压风险，并不常规使用，需要监护（强烈推荐，高等证据），

36术后镇痛(zhèntònɡ)指南术后镇痛指南-2016美国(měiɡuó)疼痛学会第三十六页，共六十二页。疼痛的思考术后快速康复(kāngfù)和疼痛管理37第三十七页，共六十二页。疼痛的思考ERAS的核心理念减少手术应激与并发症利于机体修复重建、恢复生理平衡加速(jiāsù)康复第三十八页，共六十二页。39MIS是第一步第三十九页，共六十二页。手术(shǒushù)应激的原因疼痛情绪置管输液低温第四十页，共六十二页。ERAS具体措施入院前教育(jiàoyù)术前预康复术前2h进水及碳水化合物术前用药预防性疼痛不放尿管术前保持体温短效麻醉药（硬膜外麻醉/止痛)无引流管微创减少出血(chūxiě)避免水钠潴留术中第四十一页，共六十二页。ERAS具体措施非阿片类止痛剂早期下床术后营养支持预防恶心呕吐刺激胃肠蠕动早期拔管围手术期口服(kǒufú)营养监测不良反应及预后术后我们(wǒmen)已经实施第四十二页，共六十二页。研究纳入232例近端股骨骨折患者，分为ERAS组(n=117)和传统护理组(n=115)，评估ERAS对股骨颈骨折患者的影响MacfieD,etal.Surgeon.2012Apr;10(2):90-4.术后快速康复(kāngfù)(ERAS)显著减少骨科患者术后并发症术后并发症发生率(%)30.8%41.7%05040302010P=0.04传统护理组(48/115)ERAS组(36/117)第四十三页，共六十二页。疼痛是手术后最大的应激因素术后疼痛是影响病人康复的主要因素充分地镇痛是早期下床活动的重要前提保证1.NanavatiAJ,etal.AnesthEssaysRes.2014May-Aug;8(2):127-332.WilmoreDW,etal.BMJ.2001Feb24;322(7284):473-6.3.江志伟,等.中国实用(shíyòng)外科杂志.2007;27(2):131-133进行有效的术后镇痛(zhèntònɡ)是实现患者术后康复的必要保证第四十四页，共六十二页。1.MorrisonRS,etal.JPainSymptomManage.2000Apr;19(4):240-8.2.KangH,etal.JBoneJointSurgAm.2013Feb20;95(4):291-6.3.RadinovicK,etal.Injury.2014Aug;45(8):1246-50.50%的骨科术后疼痛(téngtòng)治疗不足使患者痛苦、睡眠障碍、情绪障碍对内分泌和免疫功能的负面影响影响创伤愈合延长卧床时间阻碍物理治疗、延迟行走诱发心肺和血栓相关的并发症术后疼痛控制不佳2,350%的术后中-重度疼痛患者未得到充分的疼痛治疗1第四十五页，共六十二页。一项描述性、前瞻性调查研究，纳入85例≥65岁的髋骨骨折患者，术后随访2个月FeldtKS,etal.OrthopNurs.2000Nov-Dec;19(6):35-44.骨科术后运动痛发生率及疼痛程度更为(ɡènɡwéi)突出发生率(%)无痛有点痛轻微痛中度痛重度痛剧烈疼6040200认知功能完好组认知功能损坏组静息痛术后静息痛程度轻微，甚至多为无痛运动(yùndòng)痛

术后运动痛频繁，且多为中-重度第四十六页，共六十二页。1.GottschalkA,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.2.杜权,等.国际(guójì)麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.炎症是骨科(ɡǔkē)术后疼痛的主要原因脊根神经节外周神经元调制背角外周伤害感受器前列腺素细胞因子前列腺素细胞因子CNS产生细胞因子导致神经炎症和中枢痛觉敏化2损伤局部释放大量炎症介质，介导和维持局部炎症反应，促进外周痛觉敏化2传入疼痛损伤1第四十七页，共六十二页。镇痛作用最强无剂量封顶效应对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复便秘等常见、呼吸抑制等严重不良反应药物耐受、滥用及成瘾问题1.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床(línchuánɡ)使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,892.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100阿片类镇痛药的优势(yōushì)及不足之处不足(bùzú)优势阿片类第四十八页，共六十二页。中国指南推荐NSAIDs是骨科(ɡǔkē)术后镇痛的基础用药*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法†辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。中华医学会骨科学分会.中华骨科(ɡǔkē)杂志2008;28(1):78-81NSAIDs非药物治疗*(心理疏导)等弱阿片类药物+NSAIDs非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量疼痛评估疼痛评分≥7即重度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≤3即轻度疼痛第四十九页，共六十二页。1.RileyGP,etal.JHandSurgBr.2001Jun;26(3):224-8.2.TaylorIC,

etal.CanFamPhysician.2014Sep;60(9):817,e439-40.NSAIDs对骨愈合(yùhé)无明显影响前列腺素在骨形成中发挥关键作用理论上与对照组比较，非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂类在骨折愈合后期非但对骨愈合无影响，反而提高了骨的机械强度1动物实验多项RCT研究显示，与安慰剂相比，氟比洛芬酯或吡罗昔康等NSAIDs在骨愈合或骨不连方面无差异。但缓解疼痛疗效显著2临床实践第五十页，共六十二页。脂微球对血管壁有较强亲和力，通过上皮或血管平滑肌细胞的摄取可将药物主动转运至血管受损部位脂微球可通过胞吞方式进入活化的炎症细胞，使药物优先聚集于炎症组织受损血管炎性病变1.何军,等.中国医药工业杂志(zázhì).2008,39(1):56-60.2.吴燕,等.中国药学杂志.2013,48(21):1847-1851.凯纷®(氟比洛芬酯)独特的脂微球结构，

快速、靶向、强效、持久(chíjiǔ)镇痛且不良反应更低凯纷能够优先聚集于血管(xuèguǎn)受损部位和炎症组织，从而具有快速、靶向、强效、持久的作用。第五十一页，共六十二页。对组织产生损害参与损伤后炎症反应与内皮细胞的前列环素I2(PGI2)的合成密切相关保护胃粘膜活化血小板维持肾功能参与巨噬细胞分化等作用COX-1COX-2均衡镇痛：非选择性NSAIDs，均衡抑制环氧合酶COX-1和COX-2，避免COX-2选择性抑制造成(zàochénɡ)的心血管风险，不良反应少，镇痛安全1.杨晓燕,等.药物流行病学(liúxínɡbìnɡxué)杂志,2005,14(6):363-367.2.GarretA.FitzGerald.Naturereviews.Drugdiscovery,2003,2(11):879.3.`HinzB,BruneK.JournalofPharmacology\s&\sexperimentalTherapeutics,2002,300(2):367-75.4.LiouJY,ShyueSK,TsaiMJ,etal.JournalofBiologicalChemistry,2000,275(20):15314-15320.凯纷®避免均衡(jūnhéng)抑制环氧合酶COX-