适宜各种腹腔镜手术的麻醉2硬膜外麻醉课件

腔镜手术的麻醉徐州医学院麻醉学院临床麻醉教研室马万林副主任医师1腔镜手术的麻醉徐州医学院麻醉学院临床麻醉教研室1

教学内容及要求1.了解腹腔镜手术操作对生理的影响2.掌握腹腔镜手术的麻醉及处理3.熟悉并发症及其防治4.了解胸腔镜手术麻醉前的准备与评估、麻醉选择、监测5.熟悉胸腔镜手术麻醉的术中注意问题、并发症及处理6.了解经尿道腔镜手术麻醉的选择，监测7.掌握经尿道腔镜手术麻醉的术中注意问题、并发症及处理2教学内容及要求2第一节腹腔镜手术的麻醉麻醉特点：1呼吸、循环影响显著2麻醉处理的特殊3重视并发症的防治一.腹腔镜手术对生理的影响特点：人工气腹；二氧化碳生理影响因素：人工气腹的速度、压力二氧化碳的吸收术中体位变化3第一节腹腔镜手术的麻醉3（一）对心血管的影响1.气腹压力的影响（1）腹内压<10mmHg：表现：CVP，PAWP,SVR,CO,MAP原因：下腔静脉及腹腔内脏血管受压，血液回流不良影响：左室壁张力及心肌耗氧增加

（2）腹内压>20mmHg表现：

CVP，SVR，CO，CI,MAP

原因：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流

4（一）对心血管的影响4（3）胸腔内压改变原因：腹内压—胸内压结果：回心血量，肺内分流心排血量下降，影响心肌舒缩功能

（4）腹内压原因：

迷走神经

结果：心律失常552.体位改变的影响

1)

头高足低位：回心血量减少CVPMAP、CILVESW2）头低足高位回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影响

CO2：PaCO2高CO2血症机制：1）直接抑制心肌，扩张末梢血管

2）刺激中枢神经系统增加交感活性，间接兴奋心血管

62.体位改变的影响64.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存疾病二、对呼吸系统的影响（一）肺容量

表现：肺容量下降，气道阻力升高低氧血症，高二氧化碳血症（二）肺动力表现：腹式呼吸运动受限呼吸频率加快（三）V/Q失调

74.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病（四）CO2吸收

表现：持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更显著三、其他肝、肾血流（P>20mmHg）胃内压升高胃液返流内分泌及代谢变化8（四）CO2吸收8二腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估

麻醉前评估重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹腔镜手术；必要时施行破腹手术

麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉。9二腹腔镜手术的麻醉及处理9二、麻醉选择原则：快速，短效，安全，解除人工气腹的不适

麻醉方法：全麻硬膜外麻醉及局麻1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉10二、麻醉选择10注意：1严重呼吸抑制的危险2寒战及肩部放射性疼痛3.全麻复合硬膜外麻醉4.局麻三、术中监测1.循环和呼吸功能2.尿量3.神经肌肉传递功能监测11注意：11四、麻醉中注意事项1.避免胃充气2.注意气腹压力及其影响3.注意体位的改变4.加强术中呼吸管理5.掌握好肌松药的应用6.手术意外的配合12四、麻醉中注意事项127.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后注意：1腹腔内气体充分排出2病人完全清醒，呼吸循环完全恢复3术后一段时间氧气吸入4胃内容物返流误吸137.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻13第三节并发症及其处理一、心血管系统并发症1.高血压2.低血压3.心律失常二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒三、CO2栓塞四、反流误吸、恶心呕吐五、其他14第三节并发症及其处理14第二节胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行胸腔镜手术的关键一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗麻醉前的评估肺功能的测定二.麻醉的选择15第二节胸腔镜手术的麻醉15麻醉方法的选择1局麻2肋间神经阻滞3全麻麻醉药物的选择1作用时间短，苏醒快的药物2HPV的影响：麻醉药物的影响避免应用扩血管药物3肌松药的应用

三手术中的监测16麻醉方法的选择16对呼吸循环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度四麻醉中注意的问题1手术前了解胸腔内情况并进行处理2避免影响HPV3单肺通气时,吸入高浓度的氧4手术开始前即行单肺通气5缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水肿及术后肺不张17对呼吸循环的影响较大17五、并发症及处理一、低氧血症二、复张性肺水肿三、心律紊乱18五、并发症及处理18第三节经尿道腔镜手术的麻醉一麻醉选择1.局麻2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉保持清醒3.全身麻醉二监测三麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择2.灌洗液的吸收19第三节经尿道腔镜手术的麻醉19TURP综合症1)灌洗压的高低2)手术的时间3)手术中前列腺静脉窦的开放数量4)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度3.闭孔神经反射4.体位的影响四并发症及处理一、经尿道前列腺电切综合症20TURP综合症20原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手术时间长,灌洗压力高表现:神志改变,循环改变,呼吸改变检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒紧急处理:1.呼吸支持2.快速输入高滲生理盐水3.利尿4.强心药物的应用5.利尿药物的应用6.激素药物的应用21原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列21预防:1.低压灌洗,或放置引流管2.手术时间尽可能的短3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包膜4.密切观察,及早处理二、穿孔22预防:1.低压灌洗,或放置引流管22腔镜手术的麻醉徐州医学院麻醉学院临床麻醉教研室马万林副主任医师23腔镜手术的麻醉徐州医学院麻醉学院临床麻醉教研室1

教学内容及要求1.了解腹腔镜手术操作对生理的影响2.掌握腹腔镜手术的麻醉及处理3.熟悉并发症及其防治4.了解胸腔镜手术麻醉前的准备与评估、麻醉选择、监测5.熟悉胸腔镜手术麻醉的术中注意问题、并发症及处理6.了解经尿道腔镜手术麻醉的选择，监测7.掌握经尿道腔镜手术麻醉的术中注意问题、并发症及处理24教学内容及要求2第一节腹腔镜手术的麻醉麻醉特点：1呼吸、循环影响显著2麻醉处理的特殊3重视并发症的防治一.腹腔镜手术对生理的影响特点：人工气腹；二氧化碳生理影响因素：人工气腹的速度、压力二氧化碳的吸收术中体位变化25第一节腹腔镜手术的麻醉3（一）对心血管的影响1.气腹压力的影响（1）腹内压<10mmHg：表现：CVP，PAWP,SVR,CO,MAP原因：下腔静脉及腹腔内脏血管受压，血液回流不良影响：左室壁张力及心肌耗氧增加

（2）腹内压>20mmHg表现：

CVP，SVR，CO，CI,MAP

原因：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流

26（一）对心血管的影响4（3）胸腔内压改变原因：腹内压—胸内压结果：回心血量，肺内分流心排血量下降，影响心肌舒缩功能

（4）腹内压原因：

迷走神经

结果：心律失常2752.体位改变的影响

1)

头高足低位：回心血量减少CVPMAP、CILVESW2）头低足高位回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影响

CO2：PaCO2高CO2血症机制：1）直接抑制心肌，扩张末梢血管

2）刺激中枢神经系统增加交感活性，间接兴奋心血管

282.体位改变的影响64.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存疾病二、对呼吸系统的影响（一）肺容量

表现：肺容量下降，气道阻力升高低氧血症，高二氧化碳血症（二）肺动力表现：腹式呼吸运动受限呼吸频率加快（三）V/Q失调

294.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病（四）CO2吸收

表现：持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更显著三、其他肝、肾血流（P>20mmHg）胃内压升高胃液返流内分泌及代谢变化30（四）CO2吸收8二腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估

麻醉前评估重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹腔镜手术；必要时施行破腹手术

麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉。31二腹腔镜手术的麻醉及处理9二、麻醉选择原则：快速，短效，安全，解除人工气腹的不适

麻醉方法：全麻硬膜外麻醉及局麻1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉32二、麻醉选择10注意：1严重呼吸抑制的危险2寒战及肩部放射性疼痛3.全麻复合硬膜外麻醉4.局麻三、术中监测1.循环和呼吸功能2.尿量3.神经肌肉传递功能监测33注意：11四、麻醉中注意事项1.避免胃充气2.注意气腹压力及其影响3.注意体位的改变4.加强术中呼吸管理5.掌握好肌松药的应用6.手术意外的配合34四、麻醉中注意事项127.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后注意：1腹腔内气体充分排出2病人完全清醒，呼吸循环完全恢复3术后一段时间氧气吸入4胃内容物返流误吸357.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻13第三节并发症及其处理一、心血管系统并发症1.高血压2.低血压3.心律失常二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒三、CO2栓塞四、反流误吸、恶心呕吐五、其他36第三节并发症及其处理14第二节胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行胸腔镜手术的关键一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗麻醉前的评估肺功能的测定二.麻醉的选择37第二节胸腔镜手术的麻醉15麻醉方法的选择1局麻2肋间神经阻滞3全麻麻醉药物的选择1作用时间短，苏醒快的药物2HPV的影响：麻醉药物的影响避免应用扩血管药物3肌松药的应用

三手术中的监测38麻醉方法的选择16对呼吸循环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度四麻醉中注意的问题1手术前了解胸腔内情况并进行处理2避免影响HPV3单肺通气时,吸入高浓度的氧4手术开始前即行单肺通气5缓慢分次膨胀萎