齐鲁医学全科糖尿病2014.1版

全科医生糖尿病管理要点

上海浦东

顾明君

2014.3.25

全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第1页!2010：中国糖尿病患者接近1亿

糖尿病前期人群已接近1.5亿糖尿病前期患病率15.5%，患者人数1.48亿

糖尿病患病率9.7%，患者人数9240WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第2页!糖尿病性视网膜病变是成人失明的主要原因1,2糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因3,4心血管疾病中风心血管死亡和中风增加2-4倍5糖尿病神经病变是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件62型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第3页!糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或空腹血糖（FPG）≥7.0或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第4页!2007-2008年中国流行病学调查

成人新诊断糖尿病：IPH占46.6％男性：IPH患病率2.9%N=46,239IPH(IsolatedPostchallengeHyperglycemia)单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第5页!OGTT操作注意事项晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5min之内服完从服糖口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第6页!2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和

临床决策路径糖尿病患者是否在服用阿司匹林继续治疗阿司匹林禁忌证对阿司匹林或水杨酸盐过敏活动性消化性溃疡出血体质肾功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用甲氨蝶呤妊娠的最后3个月禁用阿司匹林阿司匹林适应证A1已发生血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病A2心血管病变高危人群男性50岁以上，女性60岁以上男性＜50岁，女性＜60岁，但合并≥1项下列危险因素：高脂血症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治疗是是是2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第7页!2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和

临床决策路径是是2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）否否否不了解是他汀药物的禁忌证对他汀药物过敏者活动性肝脏疾病无法解释的血清转氨酶持续升高准备妊娠、妊娠和哺乳期女性围产期女性糖尿病患者是否在服用他汀药继续治疗检查血脂禁用他汀药物低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L他汀药物治疗他汀药物的适应证对他汀药物过敏者心脑血管病史≥40岁者＜40岁，但合并≥1项危险因素高血压吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第8页!2013AACE糖尿病管理路径:

二甲双胍不是唯一的一线治疗药物2013AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,,EndocrPract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第9页!2型糖尿病高血糖个体化管理目标和方案更严格目标和方案更宽松Diabetes

Care

2012，35（6）:1364全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第10页!转往上级医院指征

危重急特难不稳定不达标不稳定不达标糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者出现严重降糖药物副作用难以处理者2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第11页!糖尿病急症转诊流程图病情稳定2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）呼叫急救车填写病情记录及转诊单基层医疗卫生机构紧急处理上级医院迅速评估2周内随访全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第12页!老年糖尿病：潜在的最危险人群患病率高，多为2型往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部分老年糖尿病以并发症为首要表现慢性并发症发生率、致残率、致死率更高老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第13页!

糖代谢状态的分类

456787111糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1~7.0＜7.8糖耐量受损（IGT）＜7.07.8~11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.12012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第14页!危险分子四高：体重血压血糖血脂大血管：脑心足微血管：眼肾神特殊：孕妇感染简单：成人普查全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第15页!合理利用简易OGTT：

早期发现糖代谢异常的有效筛查手段WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:ReportofaWHOStudyGroup.Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第16页!高血压高血脂糖尿病多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理降低整体心血管危险传统观点整合观点防治目的降低整体CVD风险性别年龄糖尿病高血脂器官损伤高血压吸烟JHumHypertens.2008Feb;22(2):154-7.慢性疾病的先进治疗理念从风险分别管理到综合控制全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第17页!2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和

临床决策路径糖尿病患者是否在服用降压药继续治疗若血压≥140/90mmHg，可开始降压治疗首选ACEI/ARB

请注意各种降压药的禁忌证若血压＜140/90mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预不了解测量血压血压<130/80mmHg暂不考虑降压治疗是否是否注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第18页!2型糖尿病高血糖治疗路径2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第19页!中国2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值毛细血管血糖（mmol/L）空腹非空腹3.9~7.2≤10.0糖化血红蛋白（%）＜7.0血压（mmHg）＜130/80高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）男性女性＞1.0＞1.3甘油三酯（mmol/L）＜1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病＜2.6＜2.07体质指数（kg/m2）＜24主动有氧活动（分钟/周）≥1502012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第20页!转往上级医院指征

危重急特难不稳定不达标初次发现血糖异常，病因和分型不明确者儿童和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者妊娠和哺乳期妇女血糖异常者糖尿病急性并发症；随机血糖16.7mmol/L伴或者不伴意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症性高渗综合征）反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖血糖、血压、血脂不达标者血糖（空腹、餐后2小时血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗3-6个月后HbA1c仍8.0%者血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压仍130/80mmHg血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后仍存在LDL>2.6mmol/L2012版《中国2型糖尿病防治指南》（基层版）全科糖尿病2014.1版共24页，您现在浏览的是第21页!基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图基层医疗卫生机构上级医院转向上级医院卫生机构转回基层医疗发现血糖异常，病因和分型不明确者儿童和年龄＜25岁的糖尿病患者妊娠或哺乳期血糖异常者糖尿病急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或