xxxxx医院病历书写质控考核评分标准(归档病案标准)

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xxxxx医院住院病历书写质控考核评分标准（归档病案标准）

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文

1、未使用中文学术语、通用外文缩写或外文1分/项

译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线2、①字迹不清楚，②有错别字、自造字出现货改、刮

单项否决

（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等、粘、贴、擦等；

（丙级病历）

方法去除原来的字迹；

3、上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签3、72小时内上级医师①未修改病历缺陷，②未注明修

0.5分/项

全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；改处数、③未签全名、④未注明修改时间；

单项否决

4、病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。4、在病历中①摹仿、代替他人签名；

（乙级病历）

单项否决

5、病史，病程记录语言通讯，运用术语正确。5、病历字迹潦草无法辨认

（乙级病历）

6、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断

基本要求10分

1分/项6、关键字无法辨认

、病历号、日期、项目、签名等基本信息）。

7、各种签名要清楚，能辨认。

1分/项7、病历续页①无姓名、②住院号

2分/项8、医师签名①不全②或签名无法辨认；

5分/项9、药物①名称、②剂量书写错误；

单项否决10、实习医务人员、试用期医务人员书写的医嘱无本

（丙级病历）医疗机构合法执业的医务人员签名；

单项否决

11、因病历书写错误印发医疗事故

（丙级病历）

单项否决

12、因病历书写错误印发医疗纠纷

（乙级病历）

0.5分/项13、未按规定标注页码

1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、

住院志；5、病程记录［包括（1）首次病程记录、（2）日常病程记录

、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记

录、（6）转科记录、（7）阶段小结、（8）抢救记录、（9）会诊记

录、（10）术后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；6、术前小

2、3、4、5中的［（1）（3）（6）（8）（10）

结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻醉同意

（11）］、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、

书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术护理

归档顺序5分20、22等应有项缺一项即为丙级病历；

记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意

住院病案首页空白为丙级病历；

书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱

出院病历未按顺序整理一处扣1分。

单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

基本项目填写完整准确.(共25个空)单项否决

1、首页空白

（丙级病历）

1分/项

2、基本项目填写①空白②或填写不全

2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中

毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对

3分

照。3、门（急）诊诊断填写①错误②或漏填

2分/项

3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、入出院断填写①错误②或漏填

5分

4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院诊断填写①错误②或漏填

单项否决

5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、出院诊断填写①错误、②漏项

（乙级病历）

3分

7、主次诊断选择错误

6、药物过敏、血型、HbsAg、HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种

2分/项

逐项认真填写。8、出院次要诊断中有重要遗漏

2分/项

7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。9、出院诊断名称填写不全

8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情10、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD—10）进行正

2分/项

况填写。确分类

1分/项

9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。11、诊断符合情况未按实际情况填写

5分

10、抗生素的使用要逐一完整，准确调谐（包括超过3种的）12、医院感染①错填②或未填

2分/项

13、有病理报告，主要病理诊断未填写②或填写不全

11、特殊检查包括X线、DR、超声、心电图、MRI、CT、纤支镜、纤结

2分/项

镜等内镜检查、肺功能、脑电地形图、C臂等要写明检查号。14、损伤和中毒的外部原因①错填或②或未填

病案首页10分

2分

12、按照四川省卫生厅增加的首页项目要求认真填写。15、药物过敏空白或填写有错误

2分

16、Hbs-Ab填写错误或漏填

2分

17、HCV-Ab填写错误或漏填

5分

18、HIV-Ab填写错误或漏填

1分

19、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写

2分/项

20、首页无主治医师签名，住院医师签名

2分/项

21、首页无科主任、主（副主）任医师签名

1分/项

22、进修生、实习生未按实际情况签名

1分/项

23、切口愈合①错填②或漏填

2分

24、麻醉方式①错填②或漏填

5分/项

25、手术操作名称错填

2分/项

26、手术操作名称漏填

1分/项

27、手术时间①错填②或漏填

2分/项

28、抗生素使用①错填②或漏填

2分/项

29、特殊检查未填写

2分

30、随诊、随诊期限未按实际情况填写

5分

31、血型填写错误

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

2分

32、血型漏填

2分/项

33、输血品种或输血量填写①错误②或漏填

2分

34、输血反应填写①错误②或漏填

1分

35、输血前检查①漏填②或填写错误

单项否决

36、传染病漏报

（乙级病历）

1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院1、出院病人无出院记录单项否决

情况、出院诊断、出院医嘱。（丙级病历）

2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间2、死亡病人无死亡记录单项否决

、减药、停药等注意事项。（丙级病历）

3、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间3、患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录单项否决

、减药、停药等注意事项。（丙级病历）

4、出院记录要求出院后24小时内完成；或死亡记录病人死亡后24小时

4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记单项否决

内完成。

录（丙级病历）

5、产科①无婴儿出院记录、②无新生儿脚印取样及性单项否决

5、出院记录由科主任和经治医生签名。

别错误（乙级病历）

6、出院或死亡记录①缺项②或内容不全

2分/项

7、出院记录无医师签名或上级医师审签

5分/项

8、无入院主诉

3分

9、无入院时①主要症状或②阳性体征或③重要的阴性

3分

体征

10、无入院诊断

2分

11、无与诊断相关的重要辅助检查结果

2分/项

出院记录或

10分

死亡记录

12、无主要诊治经过

4分

13、治疗经过不详细（①无主要药品名称②或名称写

2分/项

错、③无用药剂量、④给药途径、⑤用药时间等）

14、无治疗效果及病情转归

2分

15、无出院时病人的症状和体征

2分

16、无出院诊断

5分

17、出院诊断填写错误

3分

18、无出院医嘱

3分

19、出院带药不详细（①无药品名称、②用药剂量、

2分/项

③给药途径、④用药时间⑤或药名、剂量写错）

20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内单项否决

完成的。（乙级病历）

21、死亡记录中死亡时间未①具体到分②或与医嘱体

2分

温单不符

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

1、一般项目填写不全0.5分/项

1、一般项目应填写完整。

2、

主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名

单项否决

2、无入院记录

词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。

（丙级病历）

3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病（1）起病情单项否决

3、由实习医师代替住院医师书写入院记录

况：起病时间、缓急、有无发病原因及诱因）。（2）主要发病症状、（乙级病历）

4、本院未取得独立执业资格的医生书写的大病历无指单项否决

部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随症状：发生的时

导老师修改签名；（乙级病历）

间、特点、病情进展情况与主要主要症状的关系，以及有鉴别意义的

阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾做过何种特殊检查、诊断，5、无主诉5分

治疗以及结果疗效。（5)一般情况:如精神、饮食睡眠、大小便等。

6、主诉描述错误或与现病史不符。2分/项

（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次

7、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填

2分

分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。

写为病史陈述者

8、现病史中①主要疾病发生、发展变化过程描述不清

3分/项或②起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不

4、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史，各种手术

清楚或有③缺陷

史，预防接种史等）以及诊治状况、平时健康状况。

5、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触

2分9、发病后院外检查诊治情况记述不详细

史。婚姻史（女病人应有月经史，已婚史应有婚育史）。

10、无①本次入院有关的重要的阴性状况记录以及②

3分/项

与鉴别诊断有关的阳性或隐性资料

6、家族史：与本病有关的遗传病史、主要亲属成员的健康状况。

11、①无既往史或②与主要诊断相关的内容记录有重

入院记录20分

7、体格检查：项目齐全：要求全面、系统地进行记录；有专科或重点

1分/项

要缺欠

检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

8、入院记录必须为本院有执业医师资格的医生书写。首次上级医师

12、①无个人史或②与主要诊断相关的内容记录有重

1分/项

（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应

要缺欠

在入院记录中修正并签名。

9、入院诊断：（1）、主要诊断（病因、解剖、病理生理等）。（2）

13、①无婚育史或②与主要诊断相关的内容记录有重

1分/项

次要诊断（包括并发症）。（3）待诊或诊断不肯定有应有修正诊断。

要缺欠

（4）诊断明确时，可无修正诊断。

14、①无家族史或②与主要诊断相关的内容记录有重

10、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案

1分/项

要缺欠

（诊疗原则、主要措施、主要药物等）。

2分/项15、①儿童患者无婴幼儿喂养史和②生长发育史

11、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。

单项否决

16、无体格检查

12、表格式入院记录内容必须完成，不得遗漏。

（丙级病历）

17、查体①遗漏主要阳性体征或②有鉴别诊断意义的

2分/项

13、完成时间，在病人入院24小时内完成。

阴性体征或③表格病历漏填项或④错填项

18、手术科室①无专科检查或②专科检查记录内容有

2分/项

缺欠

2分19、入院前若有辅助检查未记录不完善或抄写不准确

5分20、无入院初步诊断

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

21、入院初步诊断有更改①而无修正诊断或②修正诊

2分

断错误

22、入院初步诊断、修正诊断①书写不全或②修正诊

2分/项

断无签名及日期

23、入院初步诊断①主次顺序错误或②次要诊断有重

入院记录20分

2分

要遗漏

24、低年资住院医生未按规定书写入院病历5分

25、入院记录无书写医师签名3分

1、首次病程记录：应在入院后8小时内完成，内容包括病例特点（含1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录

单项否决

主诉、现病史摘要，一般情况，体格检查、鉴别诊断阴性体征、相关

（乙级病历）

检查结果），初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划。首次病程

2、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢

单项否决

必须又经治医生或值班医生书写。

救记录

（乙级病历）

2、日常病程记录应及时反映病情和变化主要症状和体征）的分析判

3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或单项否决

断，处理措施及治疗效果灯。对病危重患者应当根据病情变化随时书

诊疗计划（乙级病历）

写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病患至少隔

4、入院48小时内无主治医师以上的上级医师首次查房单项否决

日记录一次病程记录。对病情稳定患者至少隔两天记录一次病程记

记录（乙级病历）

录，对病情稳定的慢性病人至少隔四天记录一次病程记录。凡下病危

5、由实习医生或未取得执业医师资格的本院医生书写单项否决

通知的病人，每日均应有记录，且必须有抢救记录。

首次病程记录（乙级病历）

3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。

6、诊疗计划不全面、不具体

2分

7、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录

4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要

有记录。

1分/次

8、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者

5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿

4分/项

及其近亲属告知

刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉

病程记录30分

9、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见

切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠

3分/项

镜、膀胱镜、胆穿刺等），均应有记录。

10、重要的治疗措施未记录或记录不全

6、疑难病讨论、入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨

2分/项

论，内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案，

11、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析

疗效分析及预后评估。讨论记录要求集中主题，归纳、讨论综合意见

3分/项

。

12、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应

7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房

处理意见或检查不当

和会诊医疗的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意

3分/项

见），能反映三级医师查房意见。

13、重要操作未记录

5分

14、重要操作记录不规范、不完善

8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。

2分

15、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

9、治疗用药或手术适应症选择合理

2分/项

16、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》

10、更改重要医嘱要记录原因

2分/项

17、修改诊断时，未记录修改理由

11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的情况及他们的意愿。

5分/项

单项否决

18、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录

12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。

（乙级病历）

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

单项否决

19、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，

13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录

（乙级病历）

时间具体到小时、分钟）

20、病重患者至少隔日记录一次

14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血

、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。

2分/项

21、无疑难病讨论单项否决

15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。

（乙级病历）

16、死亡病历讨论，在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论

22、①讨论不集中、②无综合意见

日期、主持人，参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。

2分/项

以下为手术科室另外要求：23、抢救记录无标题

2分

17、术前一天必须有病程记录；主要记录术前准备情况及病人病情有单项否决

24、抢救病人无抢救记录

无变化，要有第一手术者查看病人的记录。（丙级病历）

18、麻醉医师要有术前访视记录。25、抢救记录①记述不清（病情变化情况、抢救时间

及措施）或②无上级医师意见及③参加抢救的医务人

19、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结，主要记录简要病

5分/项

员姓名及专业技术职务

情、术前诊断、手术指征，拟施手术名称及手术方式，拟施麻醉方

单项否决

26、无死亡记录

式，注意事项，有经治医生签名。

（丙级病历）

27、无①死亡病例讨论记录或②一周内未进行死亡讨

5分

论

20、术前讨论记录，中等以上手术要有术前讨论记录，记录参加讨论28、死亡讨论无①科主任或副主任医师以上人员主持

者姓名、职称、记录综合讨论意见，内容必须包括术前准备情况，手无②参加人员姓名、专业技术职务及记录日期

3分/项

29、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录

术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施。有术前讨论不必再

2分/项

无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签

写术前小结，经治医生签名。

病程记录30分

21、术后首次病程记录，术后当天要有病程记录，要求手术后及时完

30、无①交（接)班记录或②交（接）班记录未在规定

单项否决

成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师查房记录

时间内完成

（乙级病历）

。术后要及时查看病人，特殊病人要随时查看。

31、交（接）班记录未按规定书写

3分/项

22、手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在在术后

32、专科病人24小时内①未完成转入、转出记录或②

单项否决

24小时内完成，内容包括一般项目，手术时间，术前诊断，术中诊断

无转入、转出记录

（乙级病历）

、手术名称，术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过（包括体位、消

33、无阶段小结

5分/次

毒方式、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理

34、阶段小结未按规定书写

2分/项

由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶大小、“脓液、渗液、

35、会诊病人无①会诊记录或②请会诊记录

血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、切口缝合前清点手术器械

5分/项

和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说

36、①会诊记录或②请会诊记录未按规定书写

2分/项

明贴在手术记录上备查）手术者或第一助手签名。

单项否决

37、无输血同意书

（乙级病历）

23、麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师

38、输血病人无输血记录

3分/项

应在术前查看病人（查看记录在病程记录中记载），术后有麻醉随

单项否决

访，记录在麻醉记录上（有并发症随时随访，一般病人术后48小时内

39、无特殊检查、治疗同意书

（乙级病历）

随访）并记录签名。

40、无①特殊检查、②特殊治疗记录

3分/项

41、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者①无记录及②

5分/项

患者、法定代理人或授权委托人签字

42、术前一天无病程记录

5分

43、无①第一手术者、②麻醉医师查看病人记录

3分/项

所占

项目质控内容扣分标准扣分分值备注

分值

44、①无术前小结或②无术前讨论

5分

45、①术前小结或②术前讨论记录不全

1分/项

46、①术前小结或②术前讨论无医师签名

1分

47、术后三天无每日病程记录

3分/次

48、术后未及时书写首次病程记录

5分

单项否决

49、无手术记录

（乙级病历）

50、手术记录①缺项或②内容不全

0.