一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论VIP

一例H型高血压并主动脉狭窄患者

的病例讨论一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第1页!内容提要1342病史摘要入院相关检查及诊断诊疗经过问题讨论143一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第2页!病史摘要基本情况患者：刘某、男、64岁，身高172cm体重70kgBMI=23.66kg/m2住院时间：2015-03-12~至今主诉：劳累后胸闷、气短1年余，再发加重2月余。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第3页!病史摘要现病史1年余前劳累后出现胸闷不适，呈压迫样，伴气促不适，无头晕头痛、无胸痛不适，持续数十分钟，休息可缓解，于当地县中医院检查发现心脏主动脉狭窄。后就诊于我院门诊，曾给予“阿司匹林肠溶片”，“氟伐他汀钠片”，“螺内酯片”治疗，效果可。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第4页!病史摘要既往史既往史：发现高血压1年余，最高血压160/90mmHg，曾服用缬沙坦氨氯地平片、缬沙坦胶囊及厄贝沙坦氢氯噻嗪片，2月余前行腰椎滑脱术曾输血一袋。否认糖尿病；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史，否认献血史。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第5页!内容提要1342病史摘要入院相关检查及诊断诊疗经过问题讨论143一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第6页!入院检查及诊断ECG示：房性心律，I度房室传导阻滞，V1/V2导联呈RSR(QR)右室传导延迟，ST抬高。左房增大，升主动脉增宽，主动脉瓣中度狭窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。（2015.03.09）一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第7页!入院检查及诊断中医诊断胸痹

气阴两虚证西医诊断1、心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能Ⅱ级（NYHA分级）2、高血压病2级，很高危3.冠心病?一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第8页!诊疗经过(入院前）2014年2月18日检查：血压170/70mmHg，心脏彩超示：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并少量返流，左室舒张功能减低。双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉内中膜毛糙。心脏三位片示：左心室增大。

同型半胱氨酸35.42umol/L治疗药物：阿司匹林肠溶片0.1gqdpo

缬沙坦氨氯地平片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀钠片40mgqdpo

叶酸片5mgqdpo

一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第9页!诊疗经过(入院前）2014年5月20日检查：无治疗药物：阿司匹林肠溶片0.1gqdpo

厄贝沙坦氢氯噻嗪片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀钠片40mgqdpo

叶酸片5mgqdpo

螺内酯片20mgqdpo

一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第10页!心脏彩超结果对比指标2月18日3月24日8月24日3月9日LAS（mm）333234LVD（mm）525353RAS（mm）332932RVD（mm）242030AO（mm）223723PA（mm）233522EF（%）636368升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并少量返流，左室舒张功能减低。主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度狭窄，主动脉瓣中量返流，左室舒张功能减低。主动脉瓣钙化并轻度狭窄、中量返流，升主动脉增宽。左房增大，升主动脉增宽，主动脉瓣中度狭窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第11页!诊疗经过（入院后）3月13日(D2)结果回示：尿常规、大便常规未见异常，传染病四项，血栓止血五项、甲功三项、血常规均未见异常，脑钠肽26pg/ml。总胆红素23.3umol/L，直接胆红素4.4umol/L，间接胆红素18.9umol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，载脂蛋白E25.2g/L。2、阿司匹林肠溶片0.1gqdpo氟伐他汀钠片40mgqdpo叶酸片5mgqdpo

螺内酯片20mgqdpo

氨氯地平片5mgqdpo

氢氯噻嗪片25mgqdpo

一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第12页!诊疗经过（入院后）3月17日(D6)患者转外科进行主动脉瓣置换术；心外探查：见左室左房增大，升主动脉增宽，最大直径约45mm，主动脉根部可触及舒张期震颤，主动脉窦部扩张，最大直径约50mm，主动脉壁厚度约1.5mm。主动脉探查：见主动脉瓣为二瓣畸形挛缩，瓣叶交界处钙化严重，瓣环增宽，主动脉瓣中重度关闭不全。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第13页!讨论问题1、什么是H型高血压？

应该如何治疗？2、H型高血压叶酸片应该如何选择？3、主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？4、患者服用缬沙坦/厄贝沙坦作为降压药物是否合适？5、患者有无瓣膜置换术的指证？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第14页!问题讨论1-什么是H高血压？世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆同型半胱氨酸平均水平在5-15μmol/L，当HCY水平为≥10μmol/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，HaoL等[1]

的研究表明，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy>16μmol/L为判断标准，南方为7%，北方为28%。以血浆Hcy>10μmol/L为判断标准，则南方为32%，北方为58%，平均45%。高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。李建平等[2]

研究中中国高血压人群基线Hcy均值约为15μmol/L，如以血浆Hcy>10μmol/L为标准，总体高Hcy发生率为75%，其中男性为91%，女性为63%，男性Hcy平均水平高于女性。

[1]HaoL,MaJ,ZhuJ,etal.HighprevalenceofhyperhomocysteinemiainChineseadultsisassociatedwithlowfolate,vitaminB-12,andvitaminB-6status[J].JNutr,2007,137(2):407-413.[2]李建平，霍勇，刘平，等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性[J].北京大学学报(医学版),2007,39:614-618.一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第15页!问题讨论2-

H型高血压叶酸片应该如何选择？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第16页!问题讨论2-

H型高血压叶酸片应该如何选择？有研究显示[6]：与对照组对比（依那普利片），0.8mg叶酸组和5mg叶酸组Hcy浓度显著降低(P值均<0.05)，而0.8mg叶酸组和5mg叶酸组之间Hcy浓度下降幅度的差异无统计学意义(P>0.05)。(3)经12周治疗后,三组收缩压及舒张压均较治疗前显著下降(P值均<0.05)，0.8mg叶酸组和5mg叶酸组缩压及舒张压均显著低于对照组(P值均<0.05)，而0.8mg叶酸组与5mg叶酸组收缩压及舒张压之间的差异无统计学意义(P>0.05)；0.8mg叶酸组和5mg叶酸组降压总有效率均高于对照组(值i5均<0.05)，而0.8mg叶酸组和5mg叶酸组之间降压总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。(4)经12周治疗后，三组间的心脑血管事件发生率差异无统计学意义值=1.342,P〉0.05)。[6]郭珊池.不同剂量叶酸联合依那普利治疗H型高血压的疗效观察[D].中南大学湘雅二院.一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第17页!问题讨论3-主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第18页!问题讨论4-患者服用缬沙坦/厄贝沙坦作为降压药物是否合适？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第19页!问题讨论5-患者有无瓣膜置换术的指证？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第20页!问题讨论5-患者有无瓣膜置换术的指证？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第21页!病史摘要现病史2月余前劳累后再次出现胸闷不适，呈压迫样，伴气促不适，无头晕头痛、无胸痛不适，持续数十分钟，休息可缓解，但活动耐力明显下降。自发病以来，患者神志清、精神可，胃纳可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第22页!病史摘要其他情况过敏史：无药物过敏史；无食物过敏史。

个人史：出生于原籍，久居于原籍，吸烟史30年，1包/日左右；无饮酒史；无疫区接触史；预防接种史随当地进行。

婚育史：23岁结婚，配偶有高血压、高血脂及冠心病，2子1女，体健。

家族史：父母已故。父亲因肺部疾病去世，母亲因老年病去世。否认家族遗传病病史。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第23页!入院检查及诊断

P:70次/分，BP:130/74mmHg。神清，肺部叩诊清音。呼吸音清未闻及干湿啰音，病理性肺泡呼吸音。心率70次/分，律齐，主动脉瓣、第二听诊区可闻及收缩期粗糙喷射样杂音，并向颈部传导，伴震颤，主动脉瓣听诊区A2小于P2,余瓣膜区未闻及杂音及额外心音。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第24页!诊疗经过（入院后）3月13日(D2)结果回示：尿常规、大便常规未见异常，传染病四项，血栓止血五项、甲功三项、血常规均未见异常，脑钠肽26pg/ml。总胆红素23.3umol/L，直接胆红素4.4umol/L，间接胆红素18.9umol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，载脂蛋白E25.2g/L。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第25页!内容提要1342病史摘要入院相关检查及诊断诊疗经过问题讨论143一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第26页!诊疗经过(入院前）2014年3月24日检查：心脏彩超示：主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度狭窄，主动脉瓣中量返流，左室舒张功能减低。治疗药物：阿司匹林肠溶片0.1gqdpo

缬沙坦胶囊80mgqdpo

氟伐他汀钠片40mgqdpo

叶酸片5mgqdpo

一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第27页!诊疗经过(入院前）2014年8月26日检查：心脏彩超示：主动脉瓣钙化并轻度狭窄、中量返流，升主动脉增宽。治疗药物：阿司匹林肠溶片0.1gqdpo

厄贝沙坦氢氯噻嗪片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀钠片40mgqdpo

叶酸片5mgqdpo

螺内酯片20mgqdpo

一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第28页!诊疗经过（入院后）3月12日(D1)1、完善相关检查，明确诊断。2、阿司匹林肠溶片0.1gqdpo

厄贝沙坦氢氯噻嗪片80mg：5mgqdpo

氟伐他汀钠片40mgqdpo

叶酸片5mgqdpo

螺内酯片20mgqdpo

3、择期行冠脉造影以了解患者冠脉情况，及左室造影以明确主动脉情况。一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第29页!诊疗经过（入院后）3月16日(D5)患者在导管室行冠脉造影及主动脉根部造影，冠脉未见明显狭窄异常，主动脉瓣狭窄而未行左室造影，主动脉根部造影显示瓣膜返流明显。排除“冠心病”诊断一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第30页!内容提要1342病史摘要入院相关检查及诊断诊疗经过问题讨论143一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第31页!问题讨论1-什么是H型高血压？

应该如何治疗？一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第32页!问题讨论1-H高血压应该如何治疗？H型高血压的治疗方案：控制及管理血压的同时，控制高同型半胱氨酸血症，即是否有效降低Hcy。有荟萃分析结果显示，每降低血浆同型半胱氨酸3μmol/L，即可降低冠心病风险11%，降低卒中风险19%[3]

。控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy，改善生活方式及积极药物治疗是关键。生活方式干预包括适当控制富含蛋氨酸蛋白饮食，补充富含叶酸、维生素B12的食物，例如：猕猴桃、菠菜、黄豆等。[3]HomocvsteineStudiesCollahoration.Homocysteineandriskofischemicheartdiseaseandstroke:ameta-analysis[J].JAmMedAssoc,2002.288:2015-2022.一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第33页!问题讨论2-

H型高血压叶酸片应该如何选择？一项Meta分析[4]

涉及受试者2596人，分析了不同剂量的叶酸以及合用维生素B12和B6对血浆Hcy水平的影响。在以性别标化和治疗前血浆叶酸浓度在12nmol/L和tHcy水平在12μmol/L的前提下，分析结果显示，叶酸剂量为每日0.2mg，0.4mg，0.8mg，2.0mg和5.0mg时，Hcy浓度下降13%、20%、23%、23%和25%；同时加服维生素B12(400μg/d)可使Hcy进一步下降7%，而加服维生素B6似乎没有明显增强叶酸降低Hcy的作用。研究者认为，每日服用0.8mg叶酸可能会产生最好的降低Hcy的作用。WaldDS等[5]

的一项随机对照临床研究同样表明，0.2mg，0.4mg，0.8mg，1.0mg/d叶酸剂量组中，0.8mg/d叶酸剂量具有最佳的降低Hcy疗效。[4]HomocysteineLoweringTrialists'Collaboration.Dose-dependenteffectsoffolicacidonbloodconcentrationsofhomocysteine:ameta-analysisoftherandomizedtrials[J].AmJClinNutr,2005,82(4):806-812.[5]WaldDS,BishopL,WaldNJ,etal.Randomizedtrialoffolicacidsupplementationandserumhomocysteinelevels[J].ArchInternMed,2001,161(5):695-700.一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第34页!问题讨论2-

H型高血压叶酸片应该如何选择？孙宁玲等[7]比较了依那普利加叶酸(自由联合)与依那普利叶酸片(固定复方)降低Hcy疗效的差异，发现固定复方案中叶酸高剂量组较自由联合方案中叶酸高剂量组降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降Hcy相对有效率提高22%。在固定复方用药方案中，叶酸高剂量组(0.

8mg)降压或降Hcy疗效均高于叶酸低剂量组(0.4mg)，呈现明显的剂量反应关系。在全国6个研究中心480例病例研究中：依那普利叶酸片10mg/0.8mg和10mg/0.4mg两组降血压有效率(分别为65.1%和59.6%)均显著高于依那普利组(45.8%),依那普利叶酸组片10mg/0.8mg和10mg/0.4mg降低Hcy有效率(分别为33.6%和29.8%)显著高于依那普利组(6.5%)[8]

。[7]孙宁玲，秦献辉，李建平，等．依那普利叶酸片固定复方与依那普利和叶酸自由联合在H型高血压人群中降低同型半胱氨酸的疗效比较［J].中国新药杂志，2009，18(17):1635-1640．[8]李建平,霍勇,刘平,等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性[J].北京大学学报(医学版),2007,39(6):614-618.一例高血压伴主动脉狭窄的病例讨论共39页，您现在浏览的是第35页!问题讨论3-主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？正常人主动脉瓣口面积为3~3.5cm2。射流速度<3m/s，平均压力阶差<25mmHg，瓣口面积大于1.5cm2为轻度狭窄；射流速度3~4m/s，平均压力阶差25~40mmHg