一般病人的观察要点

一般病人的观察要点

刘芳

肿瘤微创康复中心2015-03一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第1页!一、生命体征的观察：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧1.意识嗜睡：是最轻的意识障碍。呼之能应、应答正确；昏睡：较嗜睡重，持续处于睡眠状态，强刺激方能唤醒，应答不切题；浅昏迷：对针刺和压眶由痛苦表情及躲避反应，无语言应答，各种反射无明显改变；深昏迷：对任何刺激无反应，各种反应均消失，生命体征常有改变。一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第2页!2.瞳孔瞳孔的变化是判断是否脑疝形成的可靠依据，是尽早发现病情变化，确定治疗效果的必须观察内容.病理情况下，瞳孔直径＜2mm为瞳孔缩小，＜1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，见于脑桥出血。病侧瞳孔缩小，光反射差，提示多有小脑出血。双眼向下凝视，对光反射迟钝，见于丘脑出血。瞳孔忽大忽小，喷射性呕吐，头痛剧烈，血压急骤升高，脉搏由弱转慢，提示脑疝先兆；两侧瞳孔不等大，见于脑疝形成等；双侧瞳孔直径＞5mm为散大，对光反射消失，见于脑疝晚期。

一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第3页!3.体温脑出血急性期体温过高过低均是不良之兆在发病一周内体温为低热。体温超过38.5℃提示并发感染。中期可出现中枢性高热，其特点是：体温可呈直线上升高达40-41℃，持续数小时致数天到死亡；体温也可突然下降到正常。中枢性高热特点：全身皮肤干燥,四肢发凉，左右体温不对称，无中毒症状，无白细胞增高，不伴心率，呼吸增快，对解热药物降温不产生临床效果。但对使用氯丙嗪及冰敷效果较好。在观察中注意与感染性发热进行区别。一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第4页!5.血压

血压的观察。高血压是导致脑出血的一个重要因素。在治疗过程中一般把血压控制在160/90mmHg左右。血压过高或过低可影响脑血流灌注量的功能。若血压升高，心率，呼吸变慢提示脑干受压。若血压相反下降则可能是出现延髓中枢功能衰竭。6.血氧7.皮肤的完整性有皮肤完整性受损的危险一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第5页!3.肌力的判断0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第6页!三、吞咽功能评估评估方法，评定吞咽困难程度，即杯中温水30ml，嘱患者在不呛咳的情况下喝下，测定口咽含水至吞咽完的时间（以喉头运动为标准），进行２次测试计最短的时间Ｉ级：５ｓ内顺利地一次咽下，无呛咳；Ⅱ级：５-１０ｓ内分２次以上不呛咳地咽下；Ⅲ级能１次咽下，但有呛咳；Ⅳ：分２次以下咽下，但有呛咳；Ｖ级：频繁呛咳，不解全部咽下，其中Ⅲ、Ⅳ、Ｖ级为异常。

一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第7页!六、用药情况及用药后的反应久服阿司匹林抗凝治疗时，应观察有无恶心、呕吐、上腹不适等症状，如出现皮肤瘀斑、鼻衅及牙龈出血等。老年高血压者服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。注意血压不宜骤降骤升，以免引起头昏不适。特殊用药反应如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第8页!4.呼吸呼吸的观察。呼吸道的通畅情况及脑水肿的程度，可通过呼吸节律、深浅、频率的改变来观察。若舌后坠表现出鼾声呼吸，我们可以用舌钳牵拉出舌，防止呼吸道堵塞。脑水肿严重致中枢受压则表现为潮式呼吸，桥脑受压则表现为库式呼吸，延髓受压则表现为叹吸样呼吸，下颌呼吸。呼吸中枢受损时，会出现呼吸抑制。应气管切开包备床旁，随时准备气管切开进行抢救。

一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第9页!二、神经系统的观察：对刺激的反应、说话、活动机体的能力、控制大小便的能力1.观察有无呐吃或失语，失语症构音障碍：发音含糊不清而用词准确2.皮肤黏膜﹝有无压疮、皮肤感染等﹞一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第10页!

瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍

局限性瘫痪

单瘫

偏瘫交叉性瘫痪截瘫四肢瘫痪4.大小便：一般病人的观察要点共13页，您现在浏览的是第11页!四、出入量记录24h出入量。液体输注速度不宜过快，以免加重脑水肿。五、有无呕吐、头痛、抽搐等并发症先兆头痛，呕吐是颅高压或因出血到延髓所致。一般颅高压患者由于不同程度的语言障碍或意识障碍，不能表达出头痛的症状。因此呕吐则是早期颅高压的典