周围血管和淋巴管疾病

周围血管和淋巴管疾病湘南学院临床医学系外科教研室副

医师本章所需掌握内容：下肢静脉曲张症的临床表现**下肢静脉曲张症的

**下肢静脉曲张症的治疗**血栓闭塞性脉管炎的临床表现及分期**血栓闭塞性脉管炎的

及治疗**第一节

概

论

周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、

破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现

各有异同，现将常见的症状体征归纳如下。

(一)疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。间歇性疼痛与下列三种因素有关。(1)肢体活动(2)肢体(3)温度变化(

1

）间歇性跋行（daudication)

：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使

止步，休息片刻后疼痛缓解，因此又称为“间歇性跋行”。疼痛程度不一，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。从开始行走到出现疼痛的时间，称为跋行时间，其行程称为跋行距离。如行走速度恒定，跋行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。(

2

）

性疼痛：肢体所处的

与心脏平面的关系，可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。动脉阻塞性疾病时，抬高患肢因供血减少而加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；患肢下垂则可增加

而缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。相反，静脉疾病时，抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状；患肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛

3）温度差性疼痛：疼痛与环境温度相关。动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重；血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。持续性疼痛严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛(1)动脉性静息痛(2)静脉性静息痛(3)炎症及缺血坏死性静息痛

1）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急

变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，不能人睡，常取抱膝端坐，以求减轻症状。(2）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重淤血而有持续性胀痛，伴有静脉回流

的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状(3）炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续痛，常伴有间歇性剧痛及感觉异常(二)肿胀

静脉或淋巴回流

时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀1.静脉性肿胀2.淋巴性肿胀1．静脉性浮肿下肢深静脉回流流病变时，因下肢静脉高压使或有逆蛋白渗入并积聚于组织间隙，引起浮肿。其特点是浮

肿呈凹陷性，以踝部与小腿最明显，通常不

累及足。除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。抬高患肢，

浮肿可以明显减轻或完全消退。2

．淋巴水肿

淋巴管阻塞时，渗出的淋巴液积聚在组织间隙内，形成肢体浮肿，呈凹陷性或坚实，但具海绵状特性，即加压后凹陷，解除

后恢复原状。以足及踝部明显，逐渐向近侧扩展，形成范围广泛的浮肿，抬高患肢无明显改善。皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。(三)感党异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。1．沉重2．异样感觉3．感觉丧失1．沉重

行走休息片刻可，患肢出现沉重、疲倦，，提示早期动脉供血不足。静脉疾病时，常于久站、久走后出现倦怠，平卧或抬高患肢后

。2．感觉异常动脉缺血影响神经干时，可有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感

觉。小动脉栓塞时，麻木可以成为主症。慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者，

皮肤感觉往往减退3．感觉丧失严重的动脉狭窄继发血栓形成，或急性动脉阻塞时，缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。如病情进展，深感觉随之丧失，足（上肢为腕）下垂及主动活动不能(四)皮肤温度改变动脉阻塞变时，皮温降低；静脉阻塞变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2℃以上有临床意义。(五)色泽改变皮肤色泽能反映肢体的循环状况1．正常和异常色泽2．指压性色泽改变3．运动性色泽改变4．

性色泽改变又称Buerger试验1

．正常和异常色泽

正常皮肤温暖，呈淡红色。皮色呈苍白色或发绀，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉淤血的征象2．指压性色泽改变如以手指重压皮肤数秒钟后骤然放开，正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血时，复原时间延缓。在发绀区指压后不出现暂时性苍白，提示局部组织已发生不可逆的缺血性改变，将发生浅层或深部组织坏死。3．运动性色泽改变静息时正常，但在运动后肢体远侧皮肤呈苍白色者，提示动脉供血不足。这是由于原已减少的皮肤供血，选择性分流人运动的肌，

下静脉丛血液排空所成4

．

性色泽改变又称Buerger试验：先抬高下肢70

一80

度，或高举上肢过头，持续60

秒肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血液

。肢体持续下垂，正常人至多仅有轻

红，凡出现明显

或发甜者，提示为静脉逆流或回流 性疾病。(六)形态改变动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状1.动脉形态改变①动脉搏动减弱或②杂音③形态和质地2.静脉形态改变1

．动脉形态改变有下列

面征象：①动脉搏动减弱或

：见于管腔狭窄或闭塞性改变。②杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置听到杂音，扪到震颤。③形态和质地：正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，触动脉时，可以发现呈屈曲状、增硬或结节等变化2

．静脉形态改变主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣破坏或回流 。如为动静脉瘘，常伴有皮肤温度升高，杂音及震颤。曲张静脉炎症时，局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可扪及伴触痛的索状物。(七)肿块由血管病变引起的肿块，可以分为搏动性和无搏动性两类1．搏动性肿块2．无搏动性肿块①搏动性肿块。单个、边界清楚的膨胀性搏动性肿块，提示动脉瘤或假性动脉瘤。肿块边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。与动脉

一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩张所致，最常见于颈动脉。②

无搏动性肿块。浅表静脉的局限性扩张，透过皮肤可见蓝色肿块，常见于颈外静脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位深在，边界不清。静脉性肿块具有质地柔软，

后可缩小的特点。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。性变化，(八)营养性改变主要有皮肤营养溃疡或坏疽，增生性改变等三类性改变1．皮肤营养2．溃疡或坏疽3．肢体增长变粗1．皮肤营养性改变由动脉缺血引起的表现为皮肤松弛，汗毛脱落，趾（指）甲生长缓慢、变形发脆。较长时间的缺血可引起肌萎缩静脉淤血性改变好发于小腿足靴区，表现为皮肤光薄，色素沉着，伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。淋巴回流时，皮肤和皮下组织纤维化，皮肤干燥、粗糙，出现虎状增生。后期呈典型的“象皮腿”。2

．溃疡或坏疽动脉缺血性溃疡好发于肢体远侧，趾（指）端或足跟。溃疡边缘常呈锯齿状，底为灰白色肉芽组织，挤压时不易 。由于溃疡底部及其周围神经纤维缺血，因而有剧烈疼痛。静脉性溃疡好发于足靴区，即小腿下1

/3，尤以内侧多见。初期溃疡浅，类圆形，单个或多个，以后可以较大且不规则。底部常为湿润 芽组织覆盖，易 ，周围有皮炎、水肿和色素沉着等，愈合缓慢且易复发。肢体出现坏疽灶，提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要，以致发生性变化。初为干性坏疽，继发后可转变为湿性坏疽3

．肢体增长变粗在性动静脉畸形的，肢体出现增长、软组织肥厚、皮温升高，并伴有骨骼增长、增粗及浅静脉扩张或曲张等改变。血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎(thromboangitisobliterans

Buerger病)是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于

青壮年。病因本病的确实病因尚未明确，可能与多种因素有关，大致可归纳为两方面：①外来因素②内在因素①外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和因素，自身免疫功能紊乱，。②内在和前列腺素失调以及遗传因素。其中，主动或吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。大多数

有吸烟史，能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎变，戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。在的血清中有抗核抗体存在，催患动脉中发现免疫球蛋白（IgM,IgG,IgA

）及C3复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。病理①通常起始于动脉②病变呈节段性分布③活动期为血管全层非化脓性炎症④后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。⑤虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨路等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。临床表现和分期主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低②皮肤色泽苍白，或发③感觉异常④患疼痛，即间歇性破行或静息痛⑤长期慢性缺血导致组织营养

改变⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或⑦反复发生的 性浅静脉炎⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。临按肢体缺血程度，可分为三期：第一期局部缺血期第二期

营养

期第三期坏死期①大多数

为青壮年

，多数有吸烟嗜好②患肢有不同程度的缺血性症状②有

性浅静脉炎病史④患肢足背动脉或肠后动脉搏动减弱或消失⑤除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、等易致动脉硬化的因素检查1．一般检查①记录破行距离和破行时间②皮肤温度测定③肢体抬高试验(Buerger试验)④解张试验2．特殊检查肢体血流图超声多普勒检查

(3)动脉造影血栓闭塞性脉管炎应与其他动脉缺血性疾病相鉴别①动脉粥样硬化性闭塞（多发于大于45岁以上）②多发性大动脉炎（多发于女性）③

足预防和治疗处理原则应该着重于防止病变进展改善和增进下肢血液循环1.一般疗法

严禁吸烟、防止受冷、受潮 和外伤，但剂。不应使用热疗。疼痛严重者，可用止痛剂及患肢应进行锻炼药物治疗中医中药的药物(2)扩张血管及抑制血小板

(3)抗生素高压氧疗法手术疗法创面处理手术疗法(1)腰交感神经切除术(2)动脉重建术①旁路转流术②血栓内膜剥脱术(3)对于动脉广泛性闭塞，即蝈动脉远侧三支动脉均已闭塞时，可试用以下手术①大网膜移植术②分期动、静脉转流术动脉硬化性闭塞症髂外动脉狭窄髂外动脉闭塞DSACTA肢端坏疽介入治疗PTA治疗前DSA

治疗后恢复通畅支架动脉硬化性闭塞症治疗动脉硬化性闭塞症治疗手术治疗自体静脉旁路转流人工血管转流术前术后第四节

静脉疾病静脉疾病是常见的周围血管疾病，好发于下肢。主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病下肢静脉回流

性疾病二

血流动力学下肢静脉血液能对抗重力而向心回流①小腿肌泵的收缩功能，有“小腿肌肉泵”或“静脉心脏”之称②胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压作用③静脉瓣膜具有向心单向开放功能四

病理生理静脉压增高浅静脉扩张，毛细血管床扩大和毛细血管通透性增加血液中的大分子物质渗入组织间隙，纤溶活性降低，不能将纤维蛋白分解阻碍皮肤和皮下组织细胞摄取氧气和其他营养物质，代谢率降低水肿、纤维化、皮下脂肪坏死和皮肤萎缩，形成静脉性溃疡。静脉内压力增高浅静脉开始扩张外膜内感觉神经末梢受刺激酸胀不适和疼痛感觉。一、单纯性下肢静脉曲张下肢静脉曲张(Lower

extremity

varicose

veins)系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。下肢静脉解剖浅静脉：大隐、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉交通静脉：内踝、外踝、大腿小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压大隐静脉汇入股静脉处解剖旋髂浅静脉卵园窝股外测浅静脉腹壁浅静脉浅静脉浅动脉大隐静脉主干病因和病理生理静脉壁软弱静脉瓣膜缺陷浅静脉内压力升高静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，与遗传因素有关。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、

性便秘等后天性因素，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。循环血量经常超负荷，亦可造成压力升高，静脉扩张，而形成相对性瓣膜关闭不全。当隐一股或隐一胭静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后，就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。而且病情的远期进展比开始阶段迅速临床表现下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、痞痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿

疹和溃疡形成临床表现大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelen-burg试验)

深静脉交通静脉瓣膜功能试验通畅试验(Perthes试验)(Pratt试验)超声多普勒容积描记下肢静脉压测定静脉造影等①

大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg

试验）； 平卧，抬高患肢使静脉排空，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉，然后让站立，迅速 止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。应用同样原理，在胭窝部扎止血带，可以检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前，止血带下方的静脉在30

秒内已充盈，则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。②

深静脉通畅试验（P

erthes

试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱用力踢腿或作下蹬活动连续10

余次，迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。浅静脉曲张静脉性溃疡性下肢静脉曲张临床表现影像学检查：静脉造影彩超交通静脉逆流鉴别①

性下肢深静脉瓣膜功能不全②下肢深静脉血栓形成后遗综合征③动静脉瘘①性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重，超声多普勒检查或下肢静脉造影，观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。②下肢深静脉血栓形成后遗综合征：有深静脉血栓形成病史，浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀。如鉴别仍有

，应作双功彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查。③动静脉屡：患肢皮肤温度升高，局部有时可拍及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上