2022年医学专题-急-诊-培-训-系-列-心肺脑复苏

急诊培训系列(xìliè)

——心肺脑复苏（CRCP）扬州洪泉(hónɡquán)医院急诊科陈国清第一页，共四十九页。心肺(xīnfèi)脑复苏定义定义：针对心跳、呼吸骤停所采取的一系列的抢救措施。以达到保护心、肺、脑等重要器官(qìguān)功能，创造复苏条件，逆转临床死亡的可能。第二页，共四十九页。2010心肺(xīnfèi)复苏生命链由2005年的四环增加为五环骤停并启动急救反应系统强调胸外按压的早期CRP快速除颤有效(yǒuxiào)高级生命支持综合的心脏骤停后治疗第三页，共四十九页。第四页，共四十九页。CumminsRO(1998)AnnalsofEM.5分秒必争脑细胞缺氧3-5分钟便开始(kāishǐ)死亡若没有进行基本生命支持术,每分钟生存机会下降7-10%第五页，共四十九页。心肺(xīnfèi)脑复苏的历史1936年前苏联神经外科医生Negovsky提出了复苏的概念，并建立了动物模型，但未得到(dédào)推广1956年Zoll研究了电除颤技术用于临床抢救并成功救活了室颤患者1960年Kouwenhoven心脏按压成功救治患者口对口人工呼吸、心脏按压称为“心肺复苏”1985年全美复苏会议提出了“脑复苏”2000-2005全美心肺复苏指南2010全美心肺复苏指南（2010.10）国内已开展培训第六页，共四十九页。心跳(xīntiào)、呼吸骤停的原因一般疾病均表现为心跳骤停，再呼吸停止中枢性疾病及窒息除外（脑干损伤(sǔnshāng)、呼吸衰竭、气道梗阻、严重哮喘发作、气胸等）引起心跳、呼吸骤停的疾病（凡能引起死亡的疾病都可能导致心跳、呼吸骤停）值得重视的几种常见病：心源性疾病、中枢性疾病、电解质失调、重大创伤等等第七页，共四十九页。心跳、呼吸(hūxī)骤停的判断判断心跳停止：1.颈动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、心电监测无波形（电-机分离）2.判断呼吸停止：看（无胸廓起伏、无鼻煽动、全身(quánshēn)发绀）听（双肺无呼吸音、无气流声）感觉（无气流）2010版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成3.中枢神经功能改变：意识丧失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁）第八页，共四十九页。缺血、缺氧(quēyǎnɡ)的细胞耐受情况心跳、呼吸骤停→重要器官缺血、缺氧脑：大脑（4～6分钟）、小脑（10～15分钟、延髓（20～25分钟）心脏：心肌(xīnjī)（30分钟）肾：肾小管细胞（30分钟）肝：肝细胞（1～2小时）肺：时间相对长一些（＞2小时）第九页，共四十九页。无氧缺血时脑细胞损伤(sǔnshāng)进程10秒：脑氧储备耗尽(hàojìn)20～30秒：脑电活动消失4分钟：脑内葡萄糖耗尽、糖无氧代谢停止5分钟：脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止完全缺氧4～6分钟：神经元不可逆损伤救治措施：标准的心肺复苏技术的应用，以达到正常血供的25～30%，才能满足重要器官（脑）的能量供应。第十页，共四十九页。缺血、缺氧时脑细胞损伤(sǔnshāng)机制能量代谢中止（ATP耗尽）→细胞膜表面的钠泵功能障碍→无法维持膜电位→没有神经冲动产生与传导（丧失神经功能）无氧代谢产物堆积(duījī)→酸中毒→内环境破坏→细胞水肿→自溶→蛋白变性→细胞坏死钙泵功能障碍、氧游离基对组织损伤、再灌注损伤体内激素水平与活性物质改变（儿茶酚胺、肾上腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高）第十一页，共四十九页。体外心脏按压ExternalCardiacCompression人工呼吸ExpiredAirResuscitation+心肺复苏法(CPR)第十二页，共四十九页。基础生命支持(zhīchí)—呼吸畅通呼吸道气道阻塞的原因：舌后坠（成人）、异物（儿童）开放气道的方式：仰头举颏法、仰头抬颈法、仰头拉颌法气道异物的清除：徒手(túshǒu)、吸引器、器械人工呼吸（口对口、口对鼻、面罩等）第十三页，共四十九页。呼吸气道模型第十四页，共四十九页。仰头举颏法正确手法15第十五页，共四十九页。EChand16第十六页，共四十九页。基础(jīchǔ)生命支持—循环体外心脏按压、开胸心脏按压理论基础：“心泵”学说(xuéshuō)、“胸泵”学说按压要领：体位（仰卧硬板床或地）；操作者位于一侧（右侧）；按压部位（胸骨中下1/3）；按压深度（不小于5cm）；按压频率（不小于100次/分）；连续不中断；均速；垂直；放松按压有效判断：可有颈动脉搏动心前区拳击复律（目击室颤或高度考虑心律失常）第十七页，共四十九页。“心泵”学说(xuéshuō)示意图第十八页，共四十九页。“胸泵”学说(xuéshuō)示意图第十九页，共四十九页。将一掌跟置于胸部中央另一手置于其上手指互相紧扣接压胸部比率为1分钟不小于100次深度为不小于5cm平均按压及放松可能的话每两分钟转换(zhuǎnhuàn)一次复苏法施救员按压胸部Circulation循环第二十页，共四十九页。按压胸部垂直压下双臂伸直以髋关节

作支点Circulation循环第二十一页，共四十九页。22完全(wánquán)回弹!!!第二十二页，共四十九页。高级生命(shēngmìng)支持—高级气道建立与辅助呼吸高级气道：气管插管、鼻咽通气、喉罩人工气道的建立：气管插管、气管切开（环甲膜穿刺、气管切开）呼吸支持治疗（气囊辅助呼吸、呼吸机）单人：按压呼吸比例(bǐlì)30：2双人：呼吸频率8~10次/分、潮气量500～600ml（正常气囊1/3）、通气时间不少于1秒、避免过度通气、保证CO2的排出第二十三页，共四十九页。高级(gāojí)生命支持—复苏药物1.肾上腺素（1mg静推，无效(wúxiào)可2分钟后重复）2.血管加压素（40单位稀释后静推）3.胺碘酮（300mg静推）、利多卡因给药途径：静脉（外周、中心）、骨内、气道内与2005比较不主张给阿托品第二十四页，共四十九页。高级生命支持(zhīchí)—静脉通道静脉(jìngmài)通道的建立（按压情况下选择上腔静脉系统血管，有自主循环可选择下腔静脉系统血管）外周首选：肘静脉深静脉首选：颈内静脉（锁骨下静脉）液体（晶体、胶体、代血浆、血液等）药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等）第二十五页，共四十九页。高级(gāojí)生命支持—电除颤、心外起搏非同步直流电除颤部位（一位于右锁骨下胸骨(xiōnggǔ)右侧、另一位于心尖下方（左乳头外下方））能量（双相波200j一次（2005年））（单相波360j一次，CPR2分钟后检查是否重复）配合除颤药物（利多卡因、胺碘酮）条件允许可行体外心脏起搏起搏器起搏第二十六页，共四十九页。27AEDmodeofZollMSeries第二十七页，共四十九页。28除颤电击片位置第二十八页，共四十九页。心脏起搏器大部份位于(wèiyú)左锁骨下建议贴片距离起膊器13cm如起膊器位于右边,最少必需距离3cm29第二十九页，共四十九页。长期生命(shēngmìng)支持心血管、肺支持脑支持肾支持肝、胃肠支持防止DIC控制感染(gǎnrǎn)营养支持第三十页，共四十九页。心跳骤停原因(yuányīn)与病因学治疗第三十一页，共四十九页。复苏(fùsū)效果的观察自主心跳→自主呼吸→生命体征平稳（血压、心率、呼吸、体温）脑功能复苏：对光反射→角膜反射→吞咽(tūnyān)、咳嗽反射→痛觉反射→头动→肢体运动→听觉反应→意识恢复第三十二页，共四十九页。终止(zhōngzhǐ)复苏指征1.呼吸、循环有效恢复2.复苏30分钟以上无心跳恢复（心肌死亡）3.复苏后发现患者有不治之症（恶性肿瘤、重要(zhòngyào)脏器（心、肺、脑、肝、肾等）疾病的终未期、恶液质）4.脑死亡第三十三页，共四十九页。34心肺(xīnfèi)复苏的并发症肺部穿破（气胸、肺挫伤(cuòshāng)）心脏（心包）穿破伤及肝部(0.6%inpast20years)肋骨胸骨折断(8-89%inpast15years)胃肠穿破(9-12%,Butitneed150mmHg!)第三十四页，共四十九页。具体操作与考核(kǎohé)标准《2005国际心肺复苏指南》推荐基础生命支持按A→B→C→D的次序进行2010版本推荐按C→A→B→D的次序进行在心源性猝死按D→C→B→A的次序进行A：判断意识与畅通呼吸道B：呼吸支持C：循环支持D：除颤D：室外抢救患者首先判断的有无(yǒuwú)危险第三十五页，共四十九页。2010修订后的心肺(xīnfèi)复苏流程图无反应→胸外心脏按压（一个周期性30次）→开放(kāifàng)气道，检查生命体征→辅助呼吸，通气二次→继续心脏按压，室颤（除颤）→持续CPR30:2，5个周期关键是要会，并能用和做！第三十六页，共四十九页。第三十七页，共四十九页。成人高级生命支持流程第三十八页，共四十九页。A：判断(pànduàn)意识与畅通呼吸道Airway1.意识判断2.呼叫3.复苏体位4.畅通气道5.判断呼吸(hūxī)、心跳第三十九页，共四十九页。B：呼吸(hūxī)支持Breathing1.口对口人工呼吸2.单人心肺复苏按30：2进行心脏按压与呼吸支持；双人复苏呼吸每分钟6～8次3.气管插管（切开）4.呼吸气囊(qìnáng)或呼吸机辅助呼吸支持第四十页，共四十九页。C：循环(xúnhuán)支持Criculation1.体外心脏按压（≥100次/分）2.心电监护、血压监测3.药物(yàowù)（肾上腺素、血管加压素、利多卡因）4.必要时除颤（D）第四十一页，共四十九页。D：除颤Defibrillation1.非同步直流电除颤2.紧急心脏(xīnzàng)起搏（体外）3.心脏起搏器起搏4.药物改善第四十二页，共四十九页。脑复苏(fùsū)1.保证脑灌注2.降颅压（脱水）3.低温保护脑组织（止动、镇静(zhènjìng)、防惊厥）4.高压氧5.改善脑细胞代谢药物6.保护脑细胞药物7.改善微循环第四十三页，共四十九页。脑复苏(fùsū)治疗时间轴尽早(jìnzǎo)CPR尽早(jìnzǎo)ACLSeventROSC止动、镇静激素、肝素、血液稀释甘露醇、低温、Ca拮抗提高MAP130BV正上限充分恢复自主循环2-3hr稳定循环\氧输送\微循环停止过度通气、过度氧降低BP、BV正常低限12-24hrMODS存活脑复苏全在早期10小时后无意义目前问题1）复苏率低2）早期脑复苏意识差想到已经晚了第四十四页，共四十九页。复苏(fùsū)后治疗进一步生命支持治疗器官功能支持治疗营养支持治疗病原学查找与治疗客观评估(pínɡɡū)恢复与预后康复治疗与服务第四十五页，共四十九页。几种(jǐzhǒnɡ)特殊情况的复苏1.各种原因心律失常2.窒息(zhìxī)3.触电4.溺水5.中毒6.严重创伤与失血第四十六页，共四十九页。参考文献：1.徐鑫荣《医疗机构医务人员三基训练指南--急诊科》东南大学出版社2005.6（1）：p338~3422.叶任高、陆再英《内科学》人民卫生出版社2004.2（6）：P226～2333.刘大为《危重病医学》中国协和医科大学出版社2005.5（1）：p5~504.宋维心肺复苏评估Utstein模式及其实践.ppt海南省人民医院急诊科5.李春盛、樊寻梅《聚集2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议》2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P3～76.沈洪《国际CPR与ECC指南2000—2005》2005急诊医学学术研讨会论文汇编：P7～107.朱荣春、王心杰等《早期