静脉营养与三升袋的应用

静脉营养与三升袋的应用静脉营养及三升袋的应用(2007-12-2318:33:56)静脉营养及三升袋的应用一、历史与进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)o营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养(TissuespecificNutrent)、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、TPN作为常规治疗的一部分：①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外屡、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。③中重度急性胰腺炎。④胃肠功能障碍引起的营养不良。⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN对治疗有益：①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。②中等度应激：7~10天内不能进食。③肠外屡。④肠道炎性疾病。⑤妊娠剧吐，超过5~7天。⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~1。天予TPNo⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。⑨大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大：①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。③已证实不能治疗的病人。4、TPN不宜应用：①胃肠功能正常②估计TPN少于5天。③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。④病人预后提示不宜TPN,如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150〜400克(但在肌肉内，活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)o基础需要量：热卡25〜30Kcal/kgd,氮0.12〜0.2g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/lg)o四、营养状态的评估：1、静态营养评定：①脂肪存量：肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较：>35〜40%重度(Depletion)；25〜34%中度；<24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。②骨骼肌测定：臂肌围，肌酎/高度指数。③脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。④免疫功能测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数义淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡=摄入量一排出量（尿素氮g/d+4g）3、简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL（X106/1）下降10%~20%30~35>1200下降20%~40%21-30800~1200下降>40%<21<800五、能量消耗的推算：1>Harris-Benedict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A*BBE：基础能量消耗W：体重KgH：身高cmA：年龄。校正系数因素增加量体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS+12%+10-30%+10-30%+10-30%+50-150%+20%2、体重法：BBE=25-30Kcal/kgdxW3、每日营养底物的配比葡萄糖量=NPCX50%+4脂肪供量=NPCX50%4-9氮供=0.16~0.26g/kgd热/氮=100~i50Kcal/lg胰岛素量=葡萄糖量49~5维生素：水乐维他2~4支维他利匹特1支微量元素：安达美1支电解质：10%氯化钾40-70ml氯化钠8~12支液体总量=50~60ml/kgdXW六、营养液的配制技术（三升袋）1、洁净台启动20分钟后使用：2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上;3、配制好的营养液置4c冰箱保存：4、营养液的配伍禁忌：①葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。③氨基酸有氨基与竣基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故。与Na影响营养液的PH值④维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d（占热量30%-50%,供能量及必需脂肪酸），其余补充葡萄糖。1）成人的每天一般基质供应量:氮入量(nitrogen)氮入量(nitrogen)热卡量(24-32kcal)/kg热量比(kcal)氮(N)：钾(K)钠(Na)96-134kJ/kg脂肪：糖=1：1或3：71g：(5-10)mmol50-100mmol2）水和电解质的基础需要量：水的入量：2000-2500ml/d（lkcal热量/kg.d,给水尿量：1000-1500ml/do电解质：钠100-126mmol,钾60-80mmoL镁7.5-12.5mmol,钙5-10mmol,磷酸盐lOmmoL每日维生素需要量：VitB25-10mgVitB66mg泛酸20mgVitB120-15微克叶酸2.5mgVitC500mgVitD100IUVitE5mgVitK4lOmgVitA25000IUVitBl15mg每日微量元素需要量：TOC\o"1-5"\h\z铜 0.3mg碘 0.12mg锌 2.9mg镐 0.7mg铭 0.02mg硒 0.118mg铁 l.Omg三升袋的配法1、能量：体重*20-25Kcal/kg.d2、脂肪：Energy*50%（1/3-1/2,常规不超过1/2）1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应lOKcal热量计算。3、糖:Energy*5O%（总热量-脂肪能量）1g糖对应4Kcal热量4.Protein：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA,肾病有肾病AA 蛋白：O.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200蛋白（g）=氨基酸（g）*6.255、Na：5-9g/d高血压病人减量6、K：15%KCI一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCI30ml（三支）/d,低钾时酌情多补。7、Vit：水乐维他（VitB和C）10ml一支/d维他利匹特（VitA、D、E、K）10ml一支/d8、Mg：25%MgSO4lOml/d9、Ca：20%CaCI2lOml/d或10%糖钙10ml/d10、P：格列福斯10ml11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中13、止血：术后给一次（非常规应用）立止血1KUim/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1Uim1U入壶14>抑酸：高舒达（H2-receptorblocker）20ml立止血1KUim/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1Uim1U入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptorblocker）20ml15、治恶心呕吐：预防枢丹8mg治疗胃复安10mg16、中和量RI：非DM患者为1：5-6,DM患者为1：417、RI泵：除中和量RL再0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。1、配置室要求:应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布榛拭桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。*作人员洗手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。3、营养液的输入方法：均速持续输入。4、注意事项：营养液中不要加入其他药物。营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（15〜20摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保存。钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确认无沉淀，再加入脂肪乳液体。配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。5、监测与护理:严密监测。严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行,注意药物的配伍禁忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。准确记录24小时出入量,记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日的出入量，决定当天的补液量。。病情允许者，每周测体重一次。输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担,或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输液量，影响病人休息。输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心静脉压等。观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝损坏以及感染等。导管的护理：做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义，使病人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染应及时更换。保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管道每天更换一次。输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。每次营养液输入完毕，用盐水冲洗后，再用肝素盐水(0.9%盐水250毫升加肝素钠6250单位)封管，中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管，并接可来福接头，防止堵塞。拔管时应在管端或管栓细菌培养。各项*作严格执行无菌技术*作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能，应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。529预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好，每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。/dispbbs.asp?boardid=12&id=78598药师与临床营养支持问题肠外营养(ParenteralNuiudtion,PN)是近三十余年来临具体方法包括:给病人高能量供能,每天每千克体重供给50〜床医学发展最迅速的一门学科之一。1959年FrancisMoore首60kCal能量。应用单一能源供能,通过每天经过中，、静脉输入先提出最佳热氮比为150：1,为营养支持理论作出了巨大贡献。500-600g糖作为惟一的能源供应。输液途径主要有颈外静脉、1967年StanleyDudrick与DouglasWilmore从狗的动物实验锁骨下静脉。中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的生命，但同时也存在很多问题。由于当时能源供给的单一性，营快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生应用于d〜JDJ'I"科消化道先天畸形的患者获得成功。这是临床了很多的副作用：①由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容肠外营养应用的里程碑。当时称这种方法为静脉高营养（m-易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。②由于机tl~venoushypenlimcntadon）.又称为肠外营养，从这个名词在体将糖作为惟一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所医学领域便广泛地应用起来。以容易加重组织器官的乏氧。③由于只能通过中心静脉输液，当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡。能造成很多导管相关的并发症的发生：如导管败血症、血气胸、脓胸、导管栓塞等。1972年瑞典Karolimka医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能源供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。 随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化。首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。其次，配液方式由过去的分瓶配置改为在密闭的3升袋中混合配置，这种全合一(AIlinone,AIO)的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端.使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输人体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。 我科自80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23%,我科所有的配液均采用配液方式，平均每月使用3升袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括：3。%的脂肪乳剂，18一氨基酸，10%葡萄糖等。营养素按以下原则进行补充：①能量需要量的计算：一般病人每千克体重补充25kCal,应激病人每千克体重补充30kCal。②能量的最佳配比：脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。③氮的需要量：一般病人每天每千克体重提供0.15g氮,应激病人每天每千克体重提供0.2g氮。④补充水溶性与脂溶性维生紊。⑤常规补充电解质。⑥长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。如针对一个60公斤体重的病人，他的每天能量需要量应该为1500kCal,可以补充10%葡萄糖1500-2000ml,30%脂肪乳剂2oo〜250mI。他的每天氮的需要量应该为9g,可以补充18一氨基酸500"-750mlo我科选择肠外营养应用的适应征主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括：（手术后4"-5d内不能经口进食。短肠综合征；各种消化道痿；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血征等。我们遵循总的原则是：当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养。胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。估计输液时间<15d时选择外周静脉，估计输液时间>15d时选择中心静脉。虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进，但是，肠外营养仍然存在着明显的局限性。针对长时间进行肠外营养支持的病人，由于肠管缺乏食物的有效刺激，缺少谷氨酰胺与膳食纤维等营养素的营养，肠黏膜会出现萎缩，造成细菌移位，甚至会出现肠功能衰竭、MODS等。针对严重应激的病人，由于静脉输入的营养素不能够被机体有效地利用，导致严重的营养不良、低蛋白血症不能被及时纠正，最后造成“自身相食”的严重后果。随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们逐渐开始认识到肠内营养的重要性。2000年资料统计：美国肠内营养与肠外营养人数比例为10：1,欧洲为4：1,而我国为1：20o这一方面说明我国基层医院肠外营养的应用已经相当普及，另一方面也说明多数医生对肠外营养的局限性认识得并不够充分，对肠内营养的具体应用时机、方法还没有完全掌握。另外，随着代谢调理、免疫调理等方法的不断丰富。自80年代开始，随着肠外营养的应用，我科也同时开展了肠内营养支持疗法，由于当时肠内营养的营养素种类较少，实施肠内营养的方法单一，不能够满足不同病人的需要，一直没有取得很好的效果，所以在很长的一段时间内我科病人以肠外营养支持为主。自1999年以来，我们从观念上从肠外营养向肠内营养转变.并开始针对不同病人选择不同的营养素:如针对有胃肠功能或部分胃肠功能，而不愿意正常进食的病人我们可以选择能全力，每天缓慢注入1500-2000ml就可以满足一个60~0kg体重的病人需要；针对胃肠功能有损伤的病人，如急性胰腺炎的病人我们可以选择百普力，每天缓慢注入1500-2000ml也可以满足一个60~80kg的病人需要。针对不同情况的病人我们利用不同种类的导管、选择不同的方法输入营养素，如可以选择螺旋导管直接导人通过幽门、选择直导管在胃镜辅助下导人通过幽门，也可以在手术中做隧道式穿刺插入导管或针对造凄的病人直接在造屡口远端放置导管，针对手术后的病人还可以在放射线定位下穿刺放置导管等方法。目前在临床实施营养支持过程中我们遵循总的原则是：周围静脉优先与中心静脉；肠内营养优先于肠外营养；肠内营养不足时用肠外营养补充。而营养支持的目的也不仅仅局限于维持机体的正氮平衡，而拓展为：维持细胞的正常代谢；调节机体的免疫功能；改善肠黏膜功能，防止肠黏膜萎缩；加速组织、器官修复。针对严重创伤、败血症等应激病人及肠瘦的病人，我科自1999年还开展了营养支持与生长激素联合应用的方法，对促进机体蛋白合成，促进创面、屡口愈合均取得了明显的效果。2001年统计我科应用营养支持与生长激素联合应用治疗各种消化道瘦38例，治愈率达到94%。另外，我们这种方法治疗了5例由于急性胃黏膜糜烂造成上消化道大出血的病人，1周内全部病人治愈出院。近些年来，在临床营养支持的工作中我们发现：随着肠外营养向肠内营养的转变，随着肠外营养在输液方式上从中心静脉向周围静脉的转变,随着肠内营养从单纯鼻饲供给向多途径供给的转变，随着各种代谢调理素的出现，临床营养支持的适应证变得越来越宽，操作的方法越来越简便,治疗效果越来越明显，并发症越来越少见。随着引入循证医学(Evidencebasemedicine)对营养状态的评价模式，目前对临床营养支持效果的评价更加客观、合理。随着分子营养学、细胞营养学、免疫营养学的先后的出现，临床营养支持在各个方面正在不断的完善与发展。临床静脉营养三大营养素的计算方法默认分类 2009-09-1815:59阅读67评论1字号：大中小临床静脉营养三大营养素的计算方法注意：需要记住的基础数字：?人体基础能量需要(BEE)?Harris-Benedict公式?男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A?女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A?(W表体重，H表身高，A表年龄)维持需要量轻度劳动中度劳动重度劳动?男1.40XBMR1.58XBMR1.79XBMR2.10XBMR女1.40XBMR1.56XBMR1.64XBMR1.82XBMR1、产热效能:1g糖=lg蛋白质=4kcal,1g脂肪=9kcal2、所需能量:lkcal=4.18KJ,一般病人=20〜30kcal/kg/d,危重病人=30〜40kcal/kg/d,一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150：13、蛋白需要量=lg/kg/d,体内蛋白质约含氮16%,1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1,非蛋白热/氮=150/1例：患者1,男，51岁，体重为70kg。危重病人（记）第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d1、每日需要的热量：40X70=2800kcal/d2、每日蛋白需要量：lX70=70g/d3、蛋白产生的热量：4.1X70=28.7kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供热：1662.78kcal/d脂肪供热：1108.52kcal/d4、补充葡萄糖：1662,784-4.1=405.6g补充脂肪：1108.52+9.3=119.2g5、选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%oL-丙氨酸6.20,L-精氨酸7.90,L-天门冬氨酸3.80,L-半胱氨酸1.00,L-谷氨酸6.50,甘氨酸10.70,L-组氨酸6.0,L-异亮氨酸5.60,L-亮氨酸12.50,赖氨酸8.80,L-蛋氨酸3.50,L-苯丙氨酸9.35,L-脯氨酸3.3,L-丝氨酸2.20,L-苏氨酸6.50,L-色氨酸1.30,L-酪氨酸0.35,L-缀氨酸4.50）补入：70+10.36%=675ml糖用25%GS补入：405.64-25%=1622.4ml脂肪用25%脂肪乳补入：119.2+20%=596ml第二项：以低热卡补充：30kcal/kg/d1、每日需要的热量:30X70=2100kcal/d2、每日蛋白需要量：lX70=70g/d3、蛋白产生的热量：4.1X70=28.7kcal/d蛋白外需补充的热量：2071.3kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：脂肪供热：828.52kcal/d4、补充葡萄糖：1242.78+4.1=303.1g补充脂肪：828.524-9.3=89.1g5、选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%oL-丙氨酸6.20,L-精氨酸L-天门冬氨酸3.80,L-半胱氨酸1.00,L-谷氨酸6.50,甘氨酸10.70,L-组氨酸6.0,L-异亮氨酸5.60,L-亮氨酸12.50,赖氨酸8.80,L-蛋氨酸3.50,L-苯丙氨酸9.35,L-脯氨酸3.3,L-丝氨酸2.20,L-苏氨酸6.50,L-色氨酸1.30,L-酪氨酸0.35,L-缀氨酸4.50）补入：70・10.36%=675ml糖用25%GS补入：303.14-25%=1212.4ml脂肪用25%脂肪乳补入：119.2+20%=445.5ml通过以上计算：临床输入18-复方氨基酸675ml；25%GS1200ml—1500ml；20%脂肪乳445ml—675ml,基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。2008-07-17|危重病人的营养及代谢管理危重病人的营养及代谢管理朝阳医院SSSSIIIICcccuuuu李文雄\uOOOC、，：-X-*前a在人类医学史上，多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制，最终死于多器官功能衰竭.\uOOOC刖a.创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150%□.由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。.当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率可近于100%。\uOOOC创伤感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素>；合成激素（IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良\uOOOC病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体一肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体一肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。\uOOOC前言这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。\uOOOC刖§.在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸磴平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。.机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。\uOOOC*-刖a.在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素一血管紧张素一醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例。.特别要重视控制感染。.根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。\uOOOC营养支持在外科的临床意义人体的生长发育，组织细胞的更新，机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于：.疾病或创伤不能进食；.进食后不能吸收；.可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。\uOOOC营养支持在外科的临床意义上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白，患者长期处于负氮平衡状态，这对创伤及手术后的恢复不利，使伤口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重，直致死亡。\uOOOC营养支持在外科的临床意义.良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗御外来有害因素侵入,构成与修复组织的物质基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件，直接影响病人的治疗和预后。.随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。\uOOOC临床营养状态评价\uOOOC营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良（Kwashiorkor-like,恶性营养不良）2、蛋白质-能量营养不良（Marasmus,消瘦）3、混合性营养不良\u000C蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常时，病人表现为低蛋白血症，主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值（体重/身高，三头肌皮肤皱折厚度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视。.通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。\u000C蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酎身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。\uOOOC混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时，则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下，这是一种最为严重的,危及生命的营养不良，骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚，多器官功能受损，感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道屡的情况.\uOOOC二、营养评价的方法1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失，下降的越多，丢失的越多，营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重：>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良\u000C2、机体脂肪储存的测定测定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness,TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均值。正常值男性10mm,女性13mm。\u000C3、机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质,蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。\uOOOC1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位与TSF同.AMC=MAC-TSFX0.314正常值20.2cm,女性18.6cm。\u000C(2)肌酎身高指数(CreatinineHeightIndex,CHI)肌酎是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酎排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.实测24小时尿肌酎量CHI(%)= X100标准体重尿肌酎量(标准体重尿肌酢量要查专用表)\u000C⑶血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dlo⑷转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity,TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8XTIBC)-43。正常值为250-300mg/dl,小于30mg/dl时预后不良。\uOOOC4、氮平衡试验常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g4-6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g,即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加lgo\u000C5、机体细胞总体(BodyCellMass,BCM)方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=KeX8.33o研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85,女性为1.0。如>；1.22为营养不良。\uOOOC6、机体免疫状态的测定：(1)淋巴细胞计数：正常2000/mm3,营养不良时减少。(2)细胞免疫皮肤试验：常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮内注射，观察24小时，红肿区>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应\u000C营养不良的分级营养不良的分级轻微中等严重体重下降(％%%)<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5>3,5>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清转铁蛋±|>200>200>200mg/dll25-200<125mg/dll25-200<125mg/dl125-200<125总淋巴细胞<1200800-1200<800<1200800-1200<800<1200800-1200<800营养不良的分级营养不良的分级轻微中等严重体重下降（％%%）<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5>3,5>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清转铁蛋±|>200>200>200mg/dll25-200<125mg/dll25-200<125mg/dl125-200<125总淋巴细胞<1200800-1200<800<1200800-1200<800<1200800-1200<800\u000C临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是：1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊舌L,至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。\u000C营养支持方法选择应用的原则1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。\uOOOC完全胃肠外营养TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠”(ArtificialGut),所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。\u000C二、TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症。具体情况如下：1、肠屡2、肠梗阻3、短肠综合症：手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN,如果切除达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病:口炎性腹泻，广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.\u000C二、TPN的适应症6、严重外伤，复合伤，多发性的创伤，大型手术后，烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎.13、不能进食同时伴有MOF的病人.\u000CTPN的成份及需要量TPN应当提供足量所有的营养成份，并且和普通食物尽可能相同的比例.因此，包括氨基酸，碳水化合物，脂肪，维生素,电解质，微量元素和水.1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要，基础需要可根据下列公式计算。(注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE)①Harris-Benedict公式:（W:体重Kg;H:体高cm;A:年龄岁）BEE（B）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女）=65.51+9.563W+1.85H-4.676A（BEE单位：Kcal/day.）\uOOOCTPN的成份及需要量危重病人所需要加上的临床校正系数：1）体温升高（>37C,每升高摄氏一度）增加12%2）严重感染/脓毒血症增加10-30%3）大范围手术（新近）增加10-30%4）骨折/创伤增加10-30%5）烧伤增加50-150%6）呼吸窘迫征增加20%\u000CTPN的成份及需要量a.糖:脂供热比率为1-2:1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同.b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定影响，应避免长期使用.c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供应热比率最为合适.d.与LCT（长链脂肪乳13-22碳）比较MCT（中链脂肪乳6-12碳）,MCT在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响小.\uOOOCTPN的成份及需要量足够的氮源:氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量，而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能.并且在计算TPN治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内.TPN时提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45-50%有重要意义.因可使肌肉蛋白分解减少.TPN所供氮:热比通常为1:150-200。即1g氮比150-200卡热,高代谢时，应为1：100-150o\u000CTPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d,蛋白质1.01.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.\u000CPNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用..氨基酸氨基酸.合成蛋白质（（（包括酶和激素）））.合成其它生理活性物质（（（喋吟,,，嘴咤等）.单糖单糖提供能量，444Kcal/gKcal/gKcal/g..脂肪乳剂脂肪乳剂…提供能量999Kcal/gKcal/gKcal/gPNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用..氨基酸氨基酸.合成蛋白质（（（包括酶和激素）））.合成其它生理活性物质（（（喋吟,,，嘴咤等）.单糖单糖提供能量，444Kcal/gKcal/gKcal/g..脂肪乳剂脂肪乳剂…提供能量999Kcal/gKcal/gKcal/g\uOOOCPNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用...提供必需脂肪酸…脂肪族激素的前体物质优点:::较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性•电解质电解质..微量元素微量元素•维生素维生素..水水PNPNPNPNPNPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用...提供必需脂肪酸…脂肪族激素的前体物质优点:::较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性•电解质电解质.•微量元素微量元素..维生素维生素..水水TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d,即每天1800Kcal,TPN的合理分配如下：\u000CTPN的成份及需要量50%Glucose500ml(lOOOkcal)20%脂肪乳剂500ml(lOOOkcal)或30%脂肪乳剂250ml(750kcal)8.5%凡命1000ml(含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg营养液的输入方式,YYY型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋.环境要求不高操作简单费用低营养液的输入方式,YYY型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋.环境要求不高操作简单费用低\uOOOC营养液的输入方式三升袋的输入::：配制:::在洁净台中完成顺序:::微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋营养液的输入方式三升袋的输入::：配制:::在洁净台中完成顺序:::微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋\uOOOCTPN混合液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,!TTTNNNNAAAA)0这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。\u000C配制注意事项.配置后的溶液，应保存在4度冰箱内,24―48小时内输完..如室温>25度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质..配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀..TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol..TPN的PH值应>5.0,不应加入其他药物.\u000C输入途径1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液，常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎，静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.2、中心静脉:脉管径粗，血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激，不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉\uOOOCTPN治疗中的并发症1、与导管有关的并发症及处理:空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱，心脏骤停TPN治疗中的并发症2、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症\uOOOCTPN治疗中的并发症3、代谢并发症：①糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖，而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)\uOOOCTPN治疗中的并发症②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸，亚麻酸即十八碳三烯酸，花生四烯酸即二十碳四烯酸，二十碳五烯酸，二十碳六烯酸等，必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎，同时可有腹泻,皮肤干燥，增厚，脱发，伤口愈合延迟，血胆固醇下降，血小板减少，贫血，红细胞脆性增加等.b.iWj脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热，急性胃肠道溃疡,血小板减少，溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等，称为脂肪超负荷综合症.\uOOOCTPN治疗中的并发症③蛋白质代谢异常a.।司血氨症由于体内缺乏精氨酸，天门冬氨酸，谷氨酸，干扰鸟氨酸循环，特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜，可使机体来不及利用或利用不完全，导致出现血尿素氮升高.\uOOOCTPN治疗中的并发症④电介质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏\uOOOCTPN治疗中的并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等,以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.\u000CTPN治疗中的并发症.5、肠道屏障受损：.肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。.同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。.当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。\u000C肠道粘膜屏障MMMMuUUUCcccoooossssaaaalIIIBBBBaaaarrrrrrrriiiieeeerrrrooooffffGGGGIHITTTTrrrraaaacccctttt.腔内屏障:-化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体-机械因素：如运动和粘液-细菌因素：如正常菌群的产物.免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞.生物屏障：正常菌群.肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增力口，结构破坏是细菌移位的基本原因\uOOOC肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS））多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS））多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF））肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障MucosalMucosalMucosalBarrierofGITractBarrierofGITractBarrierofGlTract肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位外来侵害外来侵害（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））全身炎症应答综合征（全