胫腓骨开放性骨折的治疗原则课件

胫腓骨开放性骨折的治疗原则阳春中医院骨一科杨志芬2017.7.311ppt课件

胫腓骨开放性骨折的治疗原则阳春中医院骨一科1ppt课件历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段

第一阶段20世纪初挽救生命第二阶段世界大战期间保存肢体第三阶段60年代中期预防感染第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能2ppt课件历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段第一阶段20世提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合3ppt课件提纲初始的评估和处理3ppt课件初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼吸循环止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理神经、血管功能(反复多次每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）4ppt课件初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼初始的评估和处理

记录伤口范围及程度（绘图拍照）

无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）抗生素

预防破伤风（所有开放性骨折）积极处理筋膜间隙综合症（全程）

拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要5ppt课件初始的评估和处理记录伤口范围及程度（绘图拍照）早期正确

筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重6ppt课件筋膜间隙综合征定义6ppt课件

筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征—不可靠疼痛苍白麻木无脉感觉异常

5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征

--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤7ppt课件筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征—

筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状早期出现

剧烈（杜冷丁无法止痛）

被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀张力性水泡皮温减低足背动脉脉搏动减弱8ppt课件筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状8p

筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）--最常用的辅助检查最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP≤30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小

于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及9ppt课件筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）

筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”

Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多

我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点10ppt课件筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切

筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带2.消肿脱水药物3.抬高患肢筋膜切开减压--最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压

切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口

已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口

腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室11ppt课件筋膜间隙综合征-治疗保守治疗前室外侧室深后

筋膜间隙综合征-治疗单切口--沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口12ppt课件筋膜间隙综合征-治疗单切口--沿腓骨自

筋膜间隙综合征-治疗双切口

内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室13ppt课件筋膜间隙综合征-治疗双切口13ppt课

筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院减压不充分14ppt课件筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折

筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。15ppt课件筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度16ppt课件损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法16p损伤程度的评估

AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充AO分型—更全面但相对繁琐17ppt课件损伤程度的评估AOPrinciplesoffractu损伤程度的评估

尚无全面评价损伤程度的分型警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤评估应贯穿治疗全过程通常在清创后才能获得准确评估气体提示开放性骨折18ppt课件损伤程度的评估气体18ppt课件感染的判定

体温（晨起体温）局部体征：红肿渗出实验室检查：白细胞血沉C反应蛋白体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染19ppt课件感染的判定体温（晨起体温）体温及局部体征提示感染19ppt课合理使用抗生素(预防/治疗)

致病菌

大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）阴性杆菌及阳性球菌为主耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势

20ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)20ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)

细菌培养

既往，术前及术后常规

早期细菌培养结果与致病菌无相关性

Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8％，而培养阳

性者却有7％最终发生感染

术前及术后不需常规细菌培养

应在明确发生感染后进行

21ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)21ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)

所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）

尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加

22ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)22ppt课件１一级推荐

（１）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。

（２）对于Ⅲ型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。

（３）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤），应该使用大剂量的青霉素。

（４）喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势，而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中增加感染的风险。

２二级推荐

（１）开放性骨折的抗生素使用应持续72h，对于软组织已覆盖创面者的使用不应超过24h。

（２）Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，使用１次/d的氨基糖甙类抗生素是安全有效的。

抗生素预防23ppt课件１一级推荐

（１）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗24ppt课件24ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)

局部抗生素种类

链珠带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵含抗生素的骨替代材料优势

局部浓度↑

用量↓

副作用↓全身+局部→感染率↓

Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P<0.01）局部仅可作为全身的补充(不能替代)Cochrane系统评价:Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率25ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)局部抗生素25ppt课件清创-时机

经典的“6小时原则”1898年由Friedrich提出（基于动物实验）少量的临床研究肯定更多的临床研究提出质疑

Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。26ppt课件清创-时机经典的“6小时原则”26ppt课件清创-时机

建议：尽早清创是基本原则（24小时内）打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准

备、让有经验的高年资医生手术以下情况应尽早清创

伤口严重污染筋膜间隙综合症肢体缺血多发创伤27ppt课件清创-时机建议：27ppt课件清创-基本原则

彻底清创是治疗成功的前提

应由经验丰富的医师完成先外后里，由浅入深

清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼合理使用止血带

尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用对清创效果存在质疑时应二期、三期清创

不应盲目追求早期闭合伤口任何情况下都应放置引流

28ppt课件清创-基本原则28ppt课件清创-组织处理

彻底清除失活组织皮肤切除伤口边缘1-2mm肌腱功能必须的肌腱尽可能保留骨彻底清除死骨活力判断：边缘出血征有软组织附着且有出血的骨块可保留尽量保留骨膜

以上组织不是感染的主要营养来源29ppt课件清创-组织处理彻底清除失活组织以上组织不是感染清创-组织处理

肌肉坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源

坏死肌肉→厌氧菌感染↑清创原则“有疑问，清除掉”注意探查肌肉的深部情况

警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）活力的判断，依照“4C”原则

张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacitytobleed)

清创彻底的标准－出血30ppt课件清创-组织处理肌肉清创彻底的标准－出血清创-组织处理

31ppt课件清创-组织处理31ppt课件清创-冲洗

清创的重要环节应足量

Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L动力冲洗系统低档或中档（<14psi）

增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织

产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水

足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口愈合及预防感染的最佳方式32ppt课件清创-冲洗清创的重要环节应足量足量生理骨折固定-终末\临时

终末固定Ⅰ、Ⅱ型（内固定）Ⅲ型（内固定或外固定）良好软组织覆盖

（皮肤OR/AND肌肉）

污染轻

软组织覆盖延迟

污染重复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）

内固定外固定架33ppt课件骨折固定-终末\临时骨折固定

临时固定（外固定架）牢固固定（不推荐牵引、石膏）考虑二次手术需要（跨越固定）外固定架→内固定

（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉

34ppt课件骨折固定临时固定（外固定架）34ppt课件骨折固定

临时固定（外固定架）外固定架→内固定条件：①无针道感染②良好的软组织覆盖

时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天

注意：加强针道护理

Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素已存在针道感染：更换终末型外固定架

35ppt课件骨折固定临时固定（外固定架）35ppt课件骨缺损的修复

骨移植及骨搬运骨移植时机

无皮瓣修复：①伤后12周内②伤口闭合后至少2周行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充

36ppt课件骨缺损的修复36ppt课件伤口闭合-延迟/早期

延迟闭合早期处理战伤过程中总结出的原则清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合有效预防厌氧菌及破伤风感染部分文献认为早期闭合伤口增加感染率

Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%）Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率教科书（AO治疗原则2版成人骨折6版）仍倾向于延迟闭合

37ppt课件伤口闭合-延迟/早期延迟闭合37ppt课件伤口闭合

Crowley,etal.Injury,200738,879—889.Sanders,etal.JBJS.Am.1993;75:778—89WoodT,etal.JTraumaAcuteCareSurg:2012;72,4;1078–1085RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.

早期闭合近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）有效预防院内感染

大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染缩短住院时间、减少住院时间及费用近年来文献多提倡早期闭合

Wood2012年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症

近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口38ppt课件伤口闭合Crowley,etal.In伤口闭合

早期闭合的定义Levin：初次清创后立即闭合Osterman：伤后7天内闭合Henley：伤后72小时内其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案

LevinLS,etal.Injury,38:896-899.OstermannPA,etal.Orthopedics,17:397-399.HenleyMB,etal.JOrthopTrauma,12:1-7.GopalS,etal.JBJS(Br),82:959-966.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.

闭合的最佳时机英国开放性骨折指南：伤口闭合应在伤后7天内完成39ppt课件伤口闭合早期闭合的定义LevinLS,et伤口闭合

闭合方式污染轻清创及时彻底无张力皮肤缺损清创延迟

水沟污泥污染及农田伤软组织损伤重皮肤缺损明显

清创后立即缝合敞开→观察→闭合（7天内）皮瓣修复（尽可能7天内）清创后立即植皮40ppt课件伤口闭合闭合方式清创后立即缝合敞开→观察→闭合伤口闭合

伤口闭合方案的建议：基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑

41ppt课件伤口闭合41ppt课件伤口闭合

真空辅助闭合技术（VAC）目前的临床证据:可降低感染率，促进伤口愈合远期疗效有待进一步证实只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖使用不应超过7天，2-3天更换一次海绵

Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超过7天将导致感染率上升

42ppt课件伤口闭合42ppt课件伤口闭合

开放性骨折术后，皮肤软组织缺损，合并胫骨外露，窦道形成43ppt课件伤口闭合开放性骨折术后，皮肤软组织缺损，合并胫骨外露，窦伤口闭合使用VAC一周后，肉芽生长良好，感染受到控制44ppt课件伤口闭合使用VAC一周后，肉芽生长良好，感染受到控制44pp病例

患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术（钢板）术后5天左小腿坏死，入我院

病例-1

教训！45ppt课件病例患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清病例

术中情况

术中后情况46ppt课件病例术中情况术中后情况46ppt课件病例

二次手术—截肢

47ppt课件病例二次手术—截肢47ppt课件病例

患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清创及内固定术，术后发生左小腿坏死，入我院

病例-248ppt课件病例患者，男，车祸致左胫腓骨开放性骨折，于外院急诊行清病例

术中情况

49ppt课件病例术中情况49ppt课件病例

患者，男，车祸致右下肢开放性骨折（Ⅰ型），于外院急诊行清创缝合，伤后12h入我院，CTA提示股动脉损伤病例-350ppt课件病例患者，男，车祸致右下肢开放性骨折（Ⅰ型），于外院急诊行清病例

术中情况

51ppt课件病例术中情况51ppt课件病例

术中情况小腿预防切开减压

52ppt课件病例术中情况小腿预防切开减压52ppt课件病例

术后情况

53ppt课件病例术后情况53ppt课件病例

患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（Ⅲ型）病例-554ppt课件病例患者，男，机器绞伤致右下肢开放性骨折（Ⅲ型）病例-55病例判断有无神经血管损伤清创骨折固定皮肤剥脱伤的处理二期修复创面55ppt课件病例判断有无神经血管损伤55ppt课件病例56ppt课件病例56ppt课件病例闭合创面57ppt课件病例闭合创面57ppt课件小结

重视对开放性骨折的处理早期正确的评估及处理对预后至关重要损伤程度的评估应全面并警惕潜在及深部损伤彻底清创是治疗成功的基础（必要时反复清创）正确使用抗生素（3小时内全身局部）合理选择伤口闭合及骨折处理方案（伤口及全身情况骨折类型术者经验）

58ppt课件小结重视对开放性骨折的处理58ppt课件

胫腓骨开放性骨折的治疗原则阳春中医院骨一科杨志芬2017.7.3159ppt课件

胫腓骨开放性骨折的治疗原则阳春中医院骨一科1ppt课件历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段

第一阶段20世纪初挽救生命第二阶段世界大战期间保存肢体第三阶段60年代中期预防感染第四阶段60年代至现在保留受伤肢体的完整功能60ppt课件历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段第一阶段20世提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合61ppt课件提纲初始的评估和处理3ppt课件初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼吸循环止血（尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理神经、血管功能(反复多次每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）62ppt课件初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道呼初始的评估和处理

记录伤口范围及程度（绘图拍照）

无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染）抗生素

预防破伤风（所有开放性骨折）积极处理筋膜间隙综合症（全程）

拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要63ppt课件初始的评估和处理记录伤口范围及程度（绘图拍照）早期正确

筋膜间隙综合征定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重64ppt课件筋膜间隙综合征定义6ppt课件

筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征—不可靠疼痛苍白麻木无脉感觉异常

5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征

--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤65ppt课件筋膜间隙综合征-诊断经典的“5P”征—

筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状早期出现

剧烈（杜冷丁无法止痛）

被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀张力性水泡皮温减低足背动脉脉搏动减弱66ppt课件筋膜间隙综合征-诊断疼痛—重要症状8p

筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）--最常用的辅助检查最初，ICP≥30mmHg时行筋膜切开舒张压-ICP≤30mmHg时切开McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小

于30mmHg是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法Whiteside法：操作繁琐，使用不便电子测压法：价格昂贵，不易普及67ppt课件筋膜间隙综合征-诊断间室压力测定（ICP）

筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”

Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多

我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点68ppt课件筋膜间隙综合征-诊断ICP并不能作为筋膜切

筋膜间隙综合征-治疗保守治疗1.松开石膏及绷带2.消肿脱水药物3.抬高患肢筋膜切开减压--最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压

切口应足够长（膝-踝）禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口

已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口

腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室69ppt课件筋膜间隙综合征-治疗保守治疗前室外侧室深后

筋膜间隙综合征-治疗单切口--沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口70ppt课件筋膜间隙综合征-治疗单切口--沿腓骨自

筋膜间隙综合征-治疗双切口

内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室71ppt课件筋膜间隙综合征-治疗双切口13ppt课

筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院减压不充分72ppt课件筋膜间隙综合征患者，男，左胫腓骨开放性骨折

筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。73ppt课件筋膜间隙综合征术中发现小腿广泛坏死，最终截损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差）Brumback（JBJS）-60%一致性准确性伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度74ppt课件损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法16p损伤程度的评估

AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.损伤形成机制的分类可作为Gustilo分型的补充AO分型—更全面但相对繁琐75ppt课件损伤程度的评估AOPrinciplesoffractu损伤程度的评估

尚无全面评价损伤程度的分型警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤评估应贯穿治疗全过程通常在清创后才能获得准确评估气体提示开放性骨折76ppt课件损伤程度的评估气体18ppt课件感染的判定

体温（晨起体温）局部体征：红肿渗出实验室检查：白细胞血沉C反应蛋白体温及局部体征提示感染白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染77ppt课件感染的判定体温（晨起体温）体温及局部体征提示感染19ppt课合理使用抗生素(预防/治疗)

致病菌

大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要）阴性杆菌及阳性球菌为主耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势

78ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)20ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)

细菌培养

既往，术前及术后常规

早期细菌培养结果与致病菌无相关性

Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8％，而培养阳

性者却有7％最终发生感染

术前及术后不需常规细菌培养

应在明确发生感染后进行

79ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)21ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)

所有开放性骨折均应使用抗生素Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低开放性骨折的感染率。（且为A级证据）

尽早使用抗生素（3小时内）大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加

80ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)22ppt课件１一级推荐

（１）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗生素。

（２）对于Ⅲ型开放性骨折，应该加用抗革兰氏阴性菌的抗生素。

（３）有粪便或潜在的梭状芽胞杆菌污染伤口的患者（如农业相关的损伤），应该使用大剂量的青霉素。

（４）喹诺酮类抗生素并没有比头孢菌素和氨基糖甙类抗生素有优势，而且此类抗生素对骨折愈合有不良影响，在Ⅲ型开放性骨折中增加感染的风险。

２二级推荐

（１）开放性骨折的抗生素使用应持续72h，对于软组织已覆盖创面者的使用不应超过24h。

（２）Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，使用１次/d的氨基糖甙类抗生素是安全有效的。

抗生素预防81ppt课件１一级推荐

（１）受伤后应尽早全身性使用抗革兰氏阳性菌的抗82ppt课件24ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)

局部抗生素种类

链珠带抗生素涂层的髓内钉胶原海绵含抗生素的骨替代材料优势

局部浓度↑

用量↓

副作用↓全身+局部→感染率↓

Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P<0.01）局部仅可作为全身的补充(不能替代)Cochrane系统评价:Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率83ppt课件合理使用抗生素(预防/治疗)局部抗生素25ppt课件清创-时机

经典的“6小时原则”1898年由Friedrich提出（基于动物实验）少量的临床研究肯定更多的临床研究提出质疑

Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。84ppt课件清创-时机经典的“6小时原则”26ppt课件清创-时机

建议：尽早清创是基本原则（24小时内）打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准

备、让有经验的高年资医生手术以下情况应尽早清创

伤口严重污染筋膜间隙综合症肢体缺血多发创伤85ppt课件清创-时机建议：27ppt课件清创-基本原则

彻底清创是治疗成功的前提

应由经验丰富的医师完成先外后里，由浅入深

清创顺序：皮肤皮下组织筋膜肌肉肌腱骨骼合理使用止血带

尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用对清创效果存在质疑时应二期、三期清创

不应盲目追求早期闭合伤口任何情况下都应放置引流

86ppt课件清创-基本原则28ppt课件清创-组织处理

彻底清除失活组织皮肤切除伤口边缘1-2mm肌腱功能必须的肌腱尽可能保留骨彻底清除死骨活力判断：边缘出血征有软组织附着且有出血的骨块可保留尽量保留骨膜

以上组织不是感染的主要营养来源87ppt课件清创-组织处理彻底清除失活组织以上组织不是感染清创-组织处理

肌肉坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源

坏死肌肉→厌氧菌感染↑清创原则“有疑问，清除掉”注意探查肌肉的深部情况

警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制）活力的判断，依照“4C”原则

张力(consistency)颜色(color)收缩性(contractility)出血状态(capacitytobleed)

清创彻底的标准－出血88ppt课件清创-组织处理肌肉清创彻底的标准－出血清创-组织处理

89ppt课件清创-组织处理31ppt课件清创-冲洗

清创的重要环节应足量

Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L动力冲洗系统低档或中档（<14psi）

增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织

产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水

足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口愈合及预防感染的最佳方式90ppt课件清创-冲洗清创的重要环节应足量足量生理骨折固定-终末\临时

终末固定Ⅰ、Ⅱ型（内固定）Ⅲ型（内固定或外固定）良好软组织覆盖

（皮肤OR/AND肌肉）

污染轻

软组织覆盖延迟

污染重复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）

内固定外固定架91ppt课件骨折固定-终末\临时骨折固定

临时固定（外固定架）牢固固定（不推荐牵引、石膏）考虑二次手术需要（跨越固定）外固定架→内固定

（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉

92ppt课件骨折固定临时固定（外固定架）34ppt课件骨折固定

临时固定（外固定架）外固定架→内固定条件：①无针道感染②良好的软组织覆盖

时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天

注意：加强针道护理

Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素已存在针道感染：更换终末型外固定架

93ppt课件骨折固定临时固定（外固定架）35ppt课件骨缺损的修复

骨移植及骨搬运骨移植时机

无皮瓣修复：①伤后12周内②伤口闭合后至少2周行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充

94ppt课件骨缺损的修复36ppt课件伤口闭合-延迟/早期

延迟闭合早期处理战伤过程中总结出的原则清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合有效预防厌氧菌及破伤风感染部分文献认为早期闭合伤口增加感染率

Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%）Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率教科书（AO治疗原则2版成人骨折6版）仍倾向于延迟闭合

95ppt课件伤口闭合-延迟/早期延迟闭合37ppt课件伤口闭合

Crowley,etal.Injury,200738,879—889.Sanders,etal.JBJS.Am.1993;75:778—89WoodT,etal.JTraumaAcuteCareSurg:2012;72,4;1078–1085RockwoodandGreene’sfracturesinadults.6thed.AOPrinciplesoffracturemanagement.2thed.

早期闭合近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）有效预防院内感染

大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染缩短住院时间、减少住院时间及费用近年来文献多提倡早期闭合

Wood2012年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症

近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口96ppt课件伤口闭合Crowley,etal.In伤口闭合

早期闭合的定义Levin：初次清创后立即闭合Osterman：伤后7天内闭合Henley：伤后72小时内其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案

LevinLS,etal.Injury,38:896-899.OstermannPA,etal.Orthopedics,17:397-399.HenleyMB,etal.JOrthopTrauma,12:1-7.GopalS,etal.JBJS(Br),82:959-966.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.

闭合的最佳时机英国开放性骨折指南：伤口闭合应在伤后7天内完