2021心血管药物在麻醉中的应用推荐资料

心血管药物在麻醉(mázuì)中的应用第一页，共39页。背景(bèijǐng)各种手术病人可能并存心血管疾病术中可能发生(fāshēng)心血管系统意外或并发症提供更佳的手术条件心血管药物是一柄双刃剑药物应用既是一门科学，也是一门艺术第二页，共39页。心血管功能调节(tiáojié)—神经调节(tiáojié)压力(yālì)感受器反射：主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力(yālì)感受器容量感受器反射：感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器大脑皮层(dànǎo-pícéng)延髓心血管中枢交感神经副交感神经心脏兴奋血管收缩或舒张与交感神经协同调节心率与心肌收缩力第三页，共39页。心血管功能调节(tiáojié)—体液调节(tiáojié)全身性体液调节：来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。局部体液调节：分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近(fùjìn)的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。第四页，共39页。心血管功能(gōngnéng)调节—心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房节β2心率M1心率冠脉α1β2收缩舒张α1心率心房β1收缩M2舒张骨骼肌β2舒张β2收缩α1收缩房室节β1传导M2传导内脏α1收缩房室束浦纤维β1传导M2传导皮肤粘膜α1收缩心室β1快收缩M2舒张静脉α1β2收缩舒张α1β1慢收缩第五页，共39页。拟肾上腺素药—α受体激动(jīdòng)药药物对受体作用比较作用方式αβ1β2直接间接去甲肾上腺素+++++±+间羟胺++++++去氧肾上腺素++±±+±甲氧明++--+-第六页，共39页。拟肾上腺素药—α,β和β受体激动(jīdòng)药药物对受体作用比较作用方式αβ1β2DA直接间接肾上腺素+++++++++++多巴胺+++±++++麻黄素++++++++异丙肾上腺素-+++++++多巴酚丁胺+++++±第七页，共39页。拟肾上腺素药在麻醉(mázuì)中的应用升高血压心脏复苏增加心率增强心肌收缩力减少局麻药吸收和/或增加麻醉(mázuì)作用第八页，共39页。升高血压肾上腺素：用于心脏手术、嗜铬细胞瘤、严重低血压、过敏性休克等。麻黄素：作用弱，时间短，快速(kuàisù)耐受性。椎管内麻醉引起或全身麻醉引起的低压。10~30mg/次多巴胺：作用与剂量密切相关。2~5μg/kg•min:主要兴奋DA，β1轻度兴奋。6~10μg/kg•min:DA、β1、α均兴奋。>10μg/kg•min:主要兴奋α，DA和β1兴奋作用被抵消。第九页，共39页。去甲肾上腺素：小剂量HR、SBP，DBP不变。较大剂量DBP>SBP，HR。用于嗜铬细胞瘤、严重低血压等。间羟胺：作用时间较长，可产生快速耐受性。去甲肾上腺素代用品，麻醉引起的低血压、各种休克性低血压等。常与多巴胺合用。去氧肾上腺素：纯α1兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显(míngxiǎn)。用于麻醉引起的低血压、心脏手术、休克等。升高血压第十页，共39页。心脏(xīnzàng)复苏肾上腺素：各种原因引起的心跳骤停，使心肌细颤转为粗颤利于电极去颤。异丙肾上腺素：心室自身节律(jiélǜ)缓慢、高度房室传导阻滞或窦房结功能障碍而并发的心跳骤停。第十一页，共39页。增加(zēngjiā)HR异丙肾上腺素：用阿托品效果不明显，严重房室传导阻滞(zǔzhì)、窦房切功能障碍等引起的严重心动过缓。第十二页，共39页。增强心肌(xīnjī)收缩力肾上腺素：心脏手术后低心排、心力衰。多巴胺：心脏手术后低心排、心力衰。多巴酚丁胺：正性肌力(jīlì)作用比正性频率作用显著，很少增加心肌耗氧量，也较少引起心动过速。心脏手术后低心排、心力衰。第十三页，共39页。减少局麻药吸收或和/增加麻醉(mázuì)作用肾上腺素麻黄素第十四页，共39页。抗肾上腺素药–α阻滞(zǔzhì)药α1、α2受体阻滞药：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻断血管平滑肌α1受体和直接舒张血管。对静脉和小静脉的α受体阻断作用比小动脉强，肺动脉和外周血管阻力降低。血压下降反射性作用，部分阻断神经末梢突触前膜α2受体，从而促进释放去甲肾上腺素，激动β1受体，使心肌收缩力增强、心率加快(jiākuài)。用于术中降血压、嗜铬细胞瘤、肺动脉高压、心力衰竭、抗休克等，对抗拟肾上腺素应用过量，缩血管药滴注时外漏。第十五页，共39页。抗肾上腺素药–α阻滞(zǔzhì)药α1受体阻滞药：哌唑嗪、乌拉地尔哌唑嗪舒张小动脉和静脉，降低外周阻力，对肾血流无影响，降压时不增加心率(xīnlǜ)。术中很少应用。乌拉地尔主要阻断突触前膜α1受体。其次作用于中枢，激动5-羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降低外周阻力，血压下降。术中主要用于降血压。α2受体阻滞药：育亨宾，科研工具药第十六页，共39页。抗肾上腺素药–β阻滞(zǔzhì)药类别药物心脏选择性β阻断强度拟交感活性膜稳定作用血浆半衰期(h)非选择性普萘洛尔-1-++3~5吲哚洛尔-5~10+++-(±)3~4噻吗洛尔-6-(±)-3~5选择性β1美托洛尔+1--(±)3~4艾司洛尔++--0.13阿替洛尔+1--5~8醋丁洛尔+0.3++2~4α,β拉贝洛尔-0.5-+4~6第十七页，共39页。β受体阻滞产生(chǎnshēng)的效应部位阻滞时的表现治疗效应副作用β1心脏心率，心肌收缩，A-V传导心肌氧耗改善心肌缺血，降低血压，抑制PSVT发作心动过缓A-V阻滞，加重休克及心功能不全β2肺支气管支气管痉挛加重哮喘及慢阻肺胃肠道胃肠平滑肌痉挛恶心,肠绞痛,腹泻周围血管周围血管收缩血液重分配,改善心肌血供，治偏头痛加重周围血管疾病胰腺胰岛素释放肝脏糖原分解加重糖尿病人低血糖反应第十八页，共39页。钙通道阻滞剂-国际(guójì)药理学联合会分类类型通道亚类型药物1类选择性L型钙通道1a双氢吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮桌酮地尔硫桌，克仑硫桌，二氯呋利1c苯烷胺维拉帕米，加洛帕米，噻帕米2类选择性其他钙通道T脉搏地尔，粉防已碱NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3类非选择芬地林，普尼拉明，苄普地尔第十九页，共39页。钙通道阻滞剂-药理作用心脏①负性肌力②负性频率和负性传导③保护缺血心肌血管(xuèguǎn)①舒张血管(xuèguǎn)平滑肌②保护血管(xuèguǎn)内皮细胞结构和功能完整③抗动脉粥样硬化④抑制血管(xuèguǎn)平滑肌增生血流动力学①全身②局部：冠脉，脑，肾其他①舒张非血管(xuèguǎn)平滑肌②抑制血小板聚集③降眼压第二十页，共39页。钙通道阻滞剂-药理作用血管选择性(比值(bǐzhí)：心脏IC50/血管IC50)比值钙通道阻滞剂1地尔硫桌，维拉帕米~10硝苯吡啶~100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平~1000尼索地平，乐卡地平第二十一页，共39页。降压药-分类(fēnlèi)肾上腺素受体阻断(zǔduàn)药钙通道阻滞药ACEI和AngⅡ受体阻断(zǔduàn)药交感神经抑制药血管舒张药其他第二十二页，共39页。ACEI和AngⅡ受体阻断(zǔduàn)药ACEI舒张血管，降低血压，不反射性心率加快。对缺血性心脏病及心功能不全有良效。抑制整体RAAS的AngⅡ形成，对血管、肾直接作用；间接影响交感系统(xìtǒng)及醛固酮分泌常用药物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利第二十三页，共39页。AngⅡ受体阻断(zǔduàn)药AT1主要(zhǔyào)分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用AT2位于肾上腺髓质、中枢神经，与心血管稳定性的调节无关药物：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦第二十四页，共39页。交感神经(jiāogǎn-shénjīng)抑制药作用于中枢部位交感神经抑制(yìzhì)药可乐定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定交感神经末梢抑制(yìzhì)药利血平，胍乙啶神经节阻滞药三甲噻吩第二十五页，共39页。血管(xuèguǎn)舒张药-硝普钠被血管平滑肌细胞代谢，并释放出NO，NO激活岛苷酸环化酶生成(shēnɡchénɡ)cGMP，而使血扩张。动、静脉扩张，主要扩张动脉，血压下降。心率变化因心功能状态不同而异。主要用严重高血压、控制性降血压及心脏手术低心排第二十六页，共39页。血管(xuèguǎn)舒张药-硝酸甘油舒张各种平滑肌，对血管平滑作用更强对心率和心肌收缩力无直接作用，间接(jiànjiē)作用使心率变化因心功能而异对静脉最敏感，降低回心血量与心肌前负荷—减少心肌氧耗其次对较大动脉如心外膜冠状动脉敏感—改善心外膜缺血较高浓度舒张外周血管与心肌阻力血管—降低血压舒张肺血管—改善肺通气，降低肺动脉压第二十七页，共39页。血管舒张(shūzhāng)药-其他肼苯达嗪，米诺地尔，二氮嗪前列环素(PGI2)：半衰期2~4min，主要扩张肺血管(xuèguǎn)，对全身血管(xuèguǎn)影响较小，主要用于肺高压前列腺素E(PGE)：扩张肺血管(xuèguǎn)及肝脏血管(xuèguǎn)，用于肺高压和改善肝脏血供NO：扩张肺血管(xuèguǎn)，主要用于肺高压腺苷：控制性降血压ATP：控制性降血压第二十八页，共39页。正性肌力(jīlì)药分类药物增加细胞内cAMP，而增加细胞内Ca2+浓度β受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂影响离子泵或通道，促进大量Ca2+内流洋地黄类，离子通道调节剂钙增敏剂EMD59338,EMD57033多作用机制匹英苯，撒马唑第二十九页，共39页。抗肾上腺素药–α阻滞(zǔzhì)药肾上腺素受体阻断(zǔduàn)药心肌细胞(xìbāo)cAMP激发Ca2+由肌浆网进入肌浆，增强心肌收缩，正性肌力作用较洋地黄类强。①全身②局部：冠脉，脑，肾去氧肾上腺素：纯α1兴奋剂，产生与去甲肾上腺素相似升压作用时，使肾血流减少作用比去甲肾上腺素更为明显(míngxiǎn)。尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平降压药-分类(fēnlèi)拟肾上腺素药—α,β和β受体激动(jīdòng)药心血管药物是一柄双刃剑扩张(kuòzhāng)周围血管：CO使外周灌注，兴奋压力感受器反射，抑制交感神经活动。AT1主要(zhǔyào)分布于血管平滑肌、心肌组织，脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，对心血管功能的稳定有调节作用第二十七页，共39页。作用于中枢部位交感神经抑制(yìzhì)药影响离子泵或通道，促进大量Ca2+内流相互作用机制：药动学、药效学NO：扩张肺血管(xuèguǎn)，主要用于肺高压β受体激动剂肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素去甲(qùjiǎ)肾上腺素第三十页，共39页。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶使cAMP降解为5-cAMP,其抑制使细胞(xìbāo)内cAMP心肌细胞(xìbāo)cAMP激发Ca2+由肌浆网进入肌浆，增强心肌收缩，正性肌力作用较洋地黄类强。血管平滑肌细胞(xìbāo)cAMP，减少Ca2+由肌浆网进入肌浆，使血管扩张。降低心脏前、后负荷和肺动脉压，改善心脏收缩和舒张功能第三十一页，共39页。磷酸二酯酶抑制剂常用药安力农，米力农，司力农应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰、慢性(mànxìng)心力衰竭肺动脉高压第三十二页，共39页。洋地黄正性肌力：抑制细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+，Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+扩张(kuòzhāng)周围血管：CO使外周灌注，兴奋压力感受器反射，抑制交感神经活动。冠状循环：正性肌力使心肌耗氧，心率减慢使心肌耗氧改善压力感受器和心肺反射利尿作用第三十三页，共39页。洋地黄药物西地兰，毒毛花苷K应用急性(jíxìng)左心衰快速输液导致心脏过负荷心脏手术(少用)第三十四页，共39页。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药Ⅰ钠通道阻滞剂Ⅱβ阻断药Ⅲ延长动作电位Ⅳ钙通道阻滞剂Ⅰa奎尼丁Ⅰb利多卡因Ⅰc普罗帕酮美托洛尔胺碘酮维拉帕米普鲁卡因胺美西律氟卡尼艾司洛尔溴苄胺地尔硫卓丙吡胺苯妥英劳卡尼普萘洛尔索他洛尔加洛帕米VaughanWilliams分类(fēnlèi)西西里策略(cèlüè)分类第三十五页，共39页。心血管药相互作用要点(yàodiǎn)相互作用机制：药动学、药效学对于麻醉手术期间的影响主要是药效学方面的影响凡有明显负性肌力和负性传导的药物合用可加重对窦房结和房室(fánɡshì)节的抑制下述药物合用易引起低血压：①ACEI与利尿剂②α受体阻滞剂与钙通道阻滞剂③奎尼丁与维拉帕米第三十六页，共39页。心血管药相互作用要点(yàodiǎn)凡能延长QT间期的药物ⅠA、Ⅲ类抗心律失常药、三环抗抑郁药等应避免合用增加心肌细胞cAM