参考-vbac pVBAC进展及其危险因素处理

VBAC进展及其处理市妇幼院WHO数据剖宫产开始于1610年，距今400余年，1926年Kerr下段横切口WHO：全球剖宫产现状 ，10万亚洲

产妇，总CS27.3%，手术（3.2%）中国46.2%（无指征11.7%）Method

of

delivery

and

pregnancyperinatal

health

2007—08,

The

Lan20202100/11/22WHO数据

中国 第一：11.7%

越南 第二：1.0%第三：0.8%

第四：0.5%es

in

Asia:

the

WHO

global

survey

on

maternalandume

375,Issue9713

,

Pages

490

-

499,

6

February无指征剖宫产Fig.

1.

The

overall

rateof

cesarean

delivery

and

arrayof

indications

insoutheastChina,

1994–2006.*CDMR,

cesarean

delivery

on

maternal

request;

non-CDMR,indication

for

cesarean

delivery

was

“woman’srequest”

but

didnot

meet

our

definitionof

CDMR;

CPD,cephalopelvic

Disproportionate.Zhang.

Cesarean

Delivery

on

Maternal

Request

inChina.

Obstet

Gynecol，20082020/11/22剖宫产的上升趋势Rising

trends

of

C-sections

in

U.S.Brady

E.

Hamilton,

Joyce

A.

Martin,

etal.Births:

Preliminary

Data

for

2007.National

Vital

Statistics

Report.

2009;57:1231.8%50

%

?

in

2010U.S.A

Radio

Times

19992020/11/22的剖宫产伴随剖宫产升高，围产结局未见进一步改善。Ethical

problem:

“ ng

the

Right

Thing”Avoiding

increased

morbidity

and

mortality;

while

savingmillions

of

dollars

in

healthcare

costs.2020/11/22剖宫产母儿合并症Wind–a

e is(新生儿RDS等疾患)Water

–

urinary

tract

infection(泌尿系

)Walking

–

DVT,

pulmonary

embolus(肺栓塞),损Wound–wound

infection,injury

to

other

organs

(伤口伤)Wonder

Drugs–drug

reactions(药物反应)2020/11/22Mortality

with

C-Sections孕妇

率Cesarean

Section28.6/10万Vaginal

Delivery6.0/10万剖宫产远期并发症：疤痕部妊娠前置胎盘与胎盘植入2020/11/22或难产时刻才会用到的医剖宫产：母婴生命受到学正确面对升高剖宫产率。2020/11/22A

healthy

baby

and

a

healthy

mother分娩生理过程剖宫产:处理高危妊娠的一种重要方法可引起多种并发症孕产妇的

率高于

分娩超过一定水平后并不能降低围产儿率2020/11/222020/11/22关键问题如何降低剖宫产率降低剖宫产率分娩镇痛降低剖宫产至少5%，甚至

。降低巨大儿发生率

发生率8％左右--10%以上。若发生率降低到3%左右，剖宫产率可以下降3%~5%。提高

助产率据文献

，中国目前

助产的比例在1%左右，20年前

助产比例在10%左右，若将助产率提高5%以上，可降低剖宫产率约5%。改变产程图

根据大样本多中心的研究，已经放弃了Friedman产程图。通过改变产程图，可以大大减少不必要的产科干预，至少可以降低3%~5%的剖宫产率。2020/11/22降低剖宫产率改变

电子监护的标准

目前在临阳性率非常高，为了减少不必要的麻烦和采用的胎心电子监护仪假，临床医生往往会降低

窘迫的

标准，直接行剖宫产。如果采取严格、新的胎心监护标准，估计可以降低3%~5%的剖宫产率。：宁愿上面开一刀，也不愿意下面剪

降低顺产的 侧切率一刀。降低侧切率估计可以降低剖宫产率3%~5%。•

臀位外倒转

产妇臀位的发生率为3%~4%，通过外倒转可以转为头位，成功率在60%~80%。剖宫产率可以下降2%左右。VBAC（剖宫产后

分娩）

只要有10%的有剖宫产史的孕妇愿意尝试VBAC，按照80%的成功率计算，就可以降低4%的剖宫产率。2020/11/222020/11/22一次剖宫产，次次剖宫产？NEJM,

2007剖宫产后试产卫生经济学TOLAC与ERCD相比：每100,000名妇女，节省164,200,000调整生命年；，获得500个质量TOLAC的成功率在67.2%的平均水平时，只要≤3.1%就是获益的；破裂的发生率当 破裂的发生率在0.8%的平均水平时，TOLAC的成功率只要47.2%就是获益的。2020/11/22我国开展VBAC的必要性要求 二胎者中约40%-50%为疤宫患者的需求进一步降低总剖宫产率卫生经济学考虑— 1,500,000CS/年，1/3CS数占据1/2分娩有关的住院费用（$7.8亿/年）—中国出生数20,000,000/年—按50%CS计，新增疤宫10,000,000/年2020/11/22焦点全球化剖宫产率增加，疤痕

再次妊娠问题不可回避；由于疤痕造成了

肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增加，疤痕

再次妊娠不可忽视；众所周知中国近年来剖宫产率明显增加，加之

口政策的调整，疤痕

再次妊娠问题需要特别关注和重视。相关名词（TOLAC,

trial

of

labor

after

cesarean

delivery）（ERCS，elective

repeat

cesarean

section）（VBAC，vaginal

birth

after

previous

csection）-自然分娩发动和人工引产后 分娩剖宫产术后试产择期重复剖宫产剖宫产术后经 分娩不成功的VBAC2020/11/222020/11/22相关指南SOGC(2005)RCOG(2007)NIH(2010)ACOG(2010)妇产科学会妇产科医师学会国家卫生妇产科学会2020/11/22VBAC近远期益处住院时间短1.2.血栓性疾病发生率低3.减少多次剖宫产造成远期胎盘异常问题4.产后需要输血的风险少于剖宫产2020/11/22对TOLAC的有利因素自然临产自然

分娩史：包括剖宫产前、剖宫产后的分娩史2020/11/22分娩方式的咨询1234产前咨询非常必要，并需要在上记录在计划终止妊娠期前（最好是36周,孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠期前孕妇临产的应急计划风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示进行TOLAC的意愿产科

中需明确标示剖宫产历史以及前次的

疤痕遇有臀位时，外倒转并非分娩方式的咨询可及时进行剖宫产终止妊娠的医院具备剖宫产条件，血源保证患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室等2020/11/22与VBAC相关的

和益处有哪些？成功的ＶＢＡＣ（与剖宫产相比）母亲住院时间较短失血较少输血较少较少血栓栓塞事件较少试产失败与母亲严重并发症相关破裂切除手术损伤母亲输血需要增加试产失败，新生儿并发症率也升高脐动脉血气ｐＨ水平低于７５分钟Apgar评分小于７的发生率升高多次剖宫产对母亲也有 ，包括胎盘前置和胎盘植入的

升高根据这些，一项决策模型分析发现，如果成功几率≥50％，而希望在剖宫产后再次妊娠可能达10％～20％以上者，则可以考虑行试产无论是择期再次剖宫产还是ＶＢＡＣ都有2020/11/22VBAC引产检查的间隔、TOLAC孕妇可进行引产或催产同一个人进行宫颈条件评估决定引产、引产方式、催产素催产、是否继续尝试VBAC，并与患者本人

。尚无有力 证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC患者的选择之一。2020/11/22影响VBAC的因素既往孕产史剖宫产切口类型0.1%

-1.5%[2]下段横切口者破裂发生率为剖宫产次数对于≥2次剖宫产的产妇,应慎重行TOL[3]分娩史产妇TOL成功率较高且破裂发生率既往

分娩史

有低[4]产褥热剖宫产后产褥热可能导致剖宫产切口愈合不良，引起下次分娩子宫破裂发生率升高[5]2020/11/22影响VBAC的因素产妇因素<40妊娠妇女

与 分娩成功率成反比,分娩成功率明显增加[6]岁者产妇体重产妇肥胖程度越重,分娩成功率越低[7]分娩间期再次妊娠的时间应在剖宫产术后2-10年[8]下段肌层厚度多数研究结论提示，超声检测下段厚度以3mm为界值有助于

性破裂[9]2020/11/22影响VBAC的因素因素巨大儿体重≥4000g,TOL成功率明显降低[10]多胎妊娠双胎妊娠TOL成功率较单胎妊娠无明显差异，对产妇和

的影响与再次剖宫产组无明显差异2020/11/22影响VBAC的因素引产

有剖宫产史的孕妇，妊娠晚期是否可以引产及如何引产也是临床关注的问题《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(草案)》

,对于有剖宫产史者禁用

素类药物改善宫颈条件和引产[11]2020/11/22表明，曾行低位 横切剖宫产并且无分娩占优势的证者大多适合试产。下列选择标准有助于确定适合行ＶＢＡＣ者：临床显示骨盆横径足够大无其他 瘢痕或破裂既往史在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行剖宫产2020/11/22能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场根据多项回顾性研究的结果，

曾行１次低位横切剖宫产有下列其他产科特殊情况的妇女也可以行 试产哪些人适合阴道试产？过去一直认为，曾行２次低位横切剖宫产者适合行试产。但是，有关此问题的少数几项

， 破裂的为1％～3.7％。只有一项研究对其他 因素进行了控制，曾行２次剖宫产者与只有１次剖宫产史者相比，前者在 分娩期间发生 破裂的是后者的５倍。在１次剖宫产后又有过１次 分娩的妇 道试产期间发生 破裂的 只有四分之一。在曾行２次剖宫产的妇女中，只有曾行１次

分娩者才考虑行 试产。曾行１次以上剖宫产者2020/11/22•虽然巨大儿（无论孕龄多少，出生体重超过４

Kg或4.5Kg）与成功VBAC概率下降相关，但60％～90％试产

的妇女获得成功。破裂的发生率似乎只在无

分娩史者才出现升高。巨

大

儿2020/11/22妊娠超过40周等待自然分娩超过妊娠40周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但

破裂的

没有升高。一项对1200多例妊娠40周后行

试产者的研究显示，只有引产与

破裂升高相关。双胎妊娠双胎妊娠妇女与单胎妊娠妇女行ＶＢＡＣ时，ＶＢＡＣ成功率宫破裂发生率没有显著差异。2020/11/22瘢痕类型不明者２项在大型三级医院进行的病例系列：•瘢痕类型不明者的ＶＢＡＣ成功率 宫破裂发生率与其他曾行低位

横切者的同时期

的发生率相同。曾行１次剖宫产而瘢痕类型不明者，行催产时有瘢痕破裂的病例，不催产时无瘢痕破裂的病例。2020/11/22ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的证，充分缓解疼痛可以鼓励妊娠妇女选择试产。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他缓解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉极少掩盖破裂的症状和体征。镇

痛一旦开始自然分娩，必须对试行ＶＢＡＣ者进行评估。大多数

都建议连续电子监测。必须有熟悉ＶＢＡＣ潜在并发症的医务

在场观察

心率模式是否不好，自然分娩进程是否不完全。有破裂史者以后妊娠时如何处理？如果破裂部位限于

下部，则自然分娩中再次

破裂或裂开的发生率为６％。如果瘢痕累及

上部，则再次破裂的发生率为３２％。因此，有过

破裂史者必须在发生自然分娩前再次行剖宫产。产时处理2020/11/22试产成功率是多少？曾有１次剖宫产者行产时，试分娩的成功率是60％～80％。尚无一种完全可靠的方法来哪些可能试产成功。至少１次分娩者的试产成功率是未曾分娩者的9—28倍。在最近成功进行VBAC者中，失败的可能性下降30％～90％对VBAC成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过40周、出生体重超过4kg和２次分娩间隔少于19个月2020/11/22235在开始宫缩后开始进行持续的胎心监护1不建议使用常规用于测试疤痕破裂的压力导管镇痛麻醉并非4分娩机制转和胎盘娩出与非疤痕

分娩无差异VBAC后进行查对无症状探裂开的修复预后无改善。但当大量或低容量的体征是破裂的表现，需要仔细探查生殖道产程中关注要点2020/11/22破裂不能行高的

不建议试产试产的情况有：VBAC的证1243曾行常规或Ｔ形切口或广泛经底手术曾有破裂史妨碍 分娩的内科或产科并发症由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量工作或设施而不能施行 剖宫产5

已有２次 瘢痕形成并且未曾行

分娩另外，一些因素在单纯存在时可以不考虑行直接剖宫产，但同时存在时，要考虑选择再次剖宫产而不是ＶＢＡＣ2020/11/22纵行切口位于

下部并且不延及

底的妇女适合行ＶＢＡＣ对于曾行剖宫产的大多数妇女，不鼓励使用

素促进

颈成熟或引产2020/11/22建议与总结2.大多数曾行１次低位横切剖宫产者都适合ＶＢＡＣ，应该进行有关ＶＢＡＣ

的咨询，并行

试产在ＶＢＡＣ时可采用硬膜外麻醉基于有限的不一致的学术

（Ｂ级）基于一致良好的学术

（Ａ级）1.2020/11/22建议与总结基于共识意见和观点（Ｃ级）3.由于 破裂可能是 性的，因此只有那些具备应急措施，医师能立即进行紧急救治的医院才试行ＶＢＡＣ和医师只有在进行过全。面咨询，权衡每例 接受ＶＢＡＣ的益处和的决定。曾行常规后，才能最终做出试行ＶＢＡＣ或接受再次剖宫产结果必须记录在案切口或广泛经宫底手术的 行ＶＢＡＣ降低VBAC风险孕期应该加强孕妇体重的管理，并帮妇建立VBAC信心合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第一胎剖宫产的指征需要建立严格的评估和监测规范，来最大限度的保证母儿安全2020/11/22VBAC临床护理进展影响VBAC的因素VBAC适应证VBAC妊娠期和分娩期的护理小结2020/11/22VBAC适应证(ACOG)的对VBAC的2004年

妇产科医师临床治疗指南有1次 下段横切剖宫产术,术口愈合良好,无骨产道正常,无头盆不称前次剖宫产指征不复存在,又未发现新的剖宫产指征无不适于 分娩的妊娠并发症及内外科合并症存在本次妊娠距前次剖宫产19

个月以上2020/11/22VBAC适应证(ACOG)的对2004年

妇产科医师VBAC的临床治疗指南产前超声观察孕妇

下段无疤痕缺陷具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件患者愿意接受试产并了解无再次 损伤史,如分娩和再次剖宫产的利弊穿孔、破裂、肌瘤剔除等2020/11/22VBAC最主要的风险——破裂破裂发生率<1%，但一旦发生对母婴结局的影响却是性的!2020/11/22破裂完全破裂：

全层裂开，胎体部分和/或胎盘组织基层组织分离，无

部分和羊膜完全/部分进入到腹腔

不完全破裂：腔内容物进入腹腔完全

破裂发生率（%）不完全

破裂发生率（%）VBAC成功0.10.1ERCD00.5TOLAC失败2.32.12020/11/22VBAC中破裂的2020/11/22（一）切口的位置及类型纵切口：只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例2020/11/22（二）既往CD的次数在曾行２次剖宫产的妇女中，只有曾行１次考虑行

试产。分娩者才2020/11/22（三）妊娠间隔时间破裂的：再次妊娠间隔时间<18个月CD术后6个月--1年----切口处

芽组织和纤维组织形成CD术后2-3年-

瘢痕肌肉化的程度达到最佳状态此后，瘢痕肌肉化程度越来越差，组织明显失去弹性故CD术后2—3年是

切口愈合的最佳时期，即发生破裂风险相对最小的时期2020/11/22（三）诱导分娩TOLAC中，诱导分娩增加

破裂的风险Lydon-Roc e

M,et

al：诱导分娩（1%）vs自然临产（0.5%）Ladon

MB,et

al：诱导分娩发生

破裂的风险是自然临产的3倍2020/11/22（三）诱导分娩（1）缩宫素：在诱导分娩或加强宫缩时，使用缩宫素的剂量>最大剂量20mU/min，TOLAC发生

破裂的风险上升该研究并未得出确切的导致

破裂的缩宫素计量阈值，因此ACOG并未制定缩宫素剂量上限2020/11/22（三）诱导分娩（2）•素类：素E1——前列醇显著增加TOLAC

破裂的风险，孕晚期不建议使用•素E2——地诺前列酮（欣普贝生）单独使用

素E2并未增加

破裂风险使用

素E2后序贯使用缩宫素增加了

破裂的风险（adjusted

OR=3.07,95%CI

0.98-9.88）2020/11/22（三）诱导分娩（3）机械性扩张Obstet

Gynecol.2004;103:18-23.Obstet

Gynecol.2014;123

S1：86S.破裂的风险↑Am

J

Perinatol.2004;21:217-22.

→——尚缺乏有力未增加破裂风险2020/11/22（四）巨大儿•出生体重<40004000-42494250-4500>4500gVBAC成功率

68%52%45%38%4000-4500g间，VBAC成功率近50%怀有可疑巨大儿的孕妇应就分娩方式及相关风险向医生咨询当“可疑巨大儿”这一单因素存在时，并不能否定

分娩的可能性2020/11/22（五）孕周>40周VBAC失败率GA≤40w（22.2%）vs

GA>40w（31.3%）（OR1.36;95%CI1.24-1.5）两组间

破裂的风险没有显著性差异因此，GA>40w并非TOLAC的2020/11/22（六）双胎妊娠双胎孕妇很少愿意尝试VBAC（adjusted

OR

0.3；95CI

0.2-O.4）而双胎vbac的成功率并不亚于单胎妊娠（

adjusted

OR1.1:95%CI

0.8-1.6）破裂发生风险与单胎相似（

adjusted

OR

1.2:95%CI

0.3-4.6）ACOG

Practice

bulletion

no.115建议：既往

下段CD史再次妊娠为双胎时，可以尝试TOLAC2020/11/22VBAC中破裂的早期识别2020/11/22典型症状和体征感”，宫缩突然最常见的是胎心率异常（70%-80%）剧烈腹痛（50%）伴随着“停止或血尿•肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或吸气时疼痛（因血液刺激膈肌引起）胎先露退回（腹腔）或张力的基线下降休克2020/11/22胎心监护破裂的患者中更常见破裂组VS对照组Craver

Pryor的研究显示轻度和重度的变异

在发生

破裂的前72小时内，轻度变异重度变异（OR

15，95%CI

3.4-70）（OR

64，95%CI

6-660）2020/11/22TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛（一）硬膜外镇痛不会掩盖

破裂的征象70%-80%

破裂的征象时胎监的异常，腹痛占50%麻醉的平面在胸四才能阻断腹腔内脏

（剖宫产的麻醉平面就是定在那个节段）分娩镇痛剂量，不足以阻断与手术刺激一个级别的疼痛2020/11/22TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛（二）硬膜外镇痛给药剂量对

破裂有指示作用：硬膜外给药的剂量与

破裂的风险间存在着剂量——效应关系：•破裂有客观的硬膜外镇痛不仅不会掩盖

破裂时腹痛的征象；同时，在患者不断要求增加镇痛药物剂量时，对指示作用。镇痛药剂量（unit）1234风险比（Harzad

Ratio）2.83.16.78.12020/11/22TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛（三）硬膜外镇痛不会影响VBAC的成功率；（四）硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度；（五）在发生产科

事件如

破裂时，能够迅速从硬膜外置管内给药转为硬膜外麻醉，保障了急症CD的迅速实施。2020/11/22TOLAC破裂风险的

方法USG：36周642例 下段全层厚度（肌层+≤3.5mmRozenberg

P

Lancet

1996;347:281-4壁）USG： 下段基层厚度：1.5-2mmCheung

VY

JObstet

Can

2008;30:148-51Gotoh

H

OBGY2000;95:596-6002020/11/22疤痕厚度测量与破裂风险的关系。尚无规范性测量疤痕的标准，测量的厚度主要包括子宫全层和基层的厚度测量影响因素：次数、位置、充盈程度、胎先露等、超声检测方法，比如经腹部还是经测量许多学者研究结果测定的妊娠晚期

下段的厚度存在很大的差异。目前下段全层厚度和基层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm相关指南亦未赞同对于的下段破裂价值12342020/11/22VBAC中破裂的临床处理2020/11/22RCOG有关急症剖宫产的分类•母儿情况定义分类母亲或 情况不良即刻

到母亲或的生命，如严重的胎心、脐带脱垂、破裂、胎儿头皮血气<7.21没有即刻到母亲或的生命，但需要

行剖宫产术以防母胎情况进一步，如产前、产程停滞合并母胎受损2母亲或 情况稳定NICE

C