协和陈健肺栓塞1课件

肺栓塞华中科技大学同济医学院协和医院肺栓塞定义

肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征肺栓塞包括肺血栓栓塞症（PET）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺动脉发生栓塞后其所支配的肺组织因血流受阻或中断发生坏死，称肺梗死（PI）引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）

DVT和PET共同属于静脉血栓栓塞症（VTE），是

VTE的两种类别流行病学国外情况国内情况危险因素下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等……病理生理循环系统改变：肺动脉血流动力学变化血管内皮功能改变：神经-体液因素和循环内分泌激素呼吸系统改变：肺通气/灌注比例严重失调临床表现典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。注意呼吸、心率、颈静脉、下肢静脉的物理检查。

临床表现临床类型

猝死型急性肺源性心脏病型不能解释的呼吸困难型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型影象学诊断心电图是非特异性的、非诊断性的、一过性的、多变的:QRS电轴右偏SⅠQⅢTⅢ右心前导联及Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，TV1-2

倒置即有意义顺钟向转位至V5

完全性或不完全性右束支传导阻滞，有时仅有

V1-V3R-5RS波粗顿、挫折超声心动图直接征象：对于中央型肺栓塞诊断有一定帮助，显示肺动脉主干极其左右分支栓塞间接征象：右心室扩大、室间隔左移、左心室变小，呈“D”型三尖瓣返流、右心室功能、肺动脉高压影象学诊断影象学诊断螺旋CT

CT增强扫描可直接显示肺血管、血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损的状况，对指导急性肺栓塞溶栓治疗及评价治疗效果是可靠的诊断方法缺点是不能提供血流动力学资料，可参考超声心动图检查评估肺动脉压力；对肺段以下的外围肺栓塞诊断有一定的困难，结合核素V/Q检查有一定帮助影象学诊断核磁共振（MRI）/平扫磁共振血管造影（MRA）

MRI：常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，对主动脉和左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值

MRA：包括时间飞跃法和相位对比法，使肺动、静脉同时显示，但影响因素多，诊断有一定的限度与螺旋CT比较，对中央型肺动脉栓塞MRA敏感性仅为

36%，特异性为65%

在没有CT设备时，MRI可作为第二线检查方法用于诊断肺栓塞影象学诊断肺动脉造影是经股静脉插管作选择性肺动脉造影，表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是最终诊断的依据（金标准）作为有创检查，对急性肺栓塞的危重病人几乎不能实现，在临床上广泛应用受到限制。目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料下肢深静脉血栓形成是诊断肺栓塞的重要标志血管超声多普勒静脉血管造影放射性核素静脉造影下腔静脉和下肢静脉近心端增强CT或MRI影象学诊断动脉血气分析PaCO2减少，pH降低，伴有或不伴有PaO2下降血清D-二聚体测定是特异性纤溶过程的标记物，敏感性高，特异性低＜500ug/L有除外急性肺栓塞的诊断的意义实验室诊断临床鉴别诊断心肌梗死肺炎充血性心衰（左侧）心肌病（全心性）肺动脉高压哮喘心包炎胸内癌症肋骨骨折气胸肋软骨炎肌肉骨骼痛焦虑药物治疗一般治疗收入监护病房、监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析绝对卧床、胸痛严重者给予止痛剂（吗啡、度冷丁）对症处理药物治疗溶栓治疗的指征大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭溶栓治疗禁忌症药物治疗绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症：

10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史

2月内出现过缺血性中风

10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤控制不好的重度高血压（＞180/110mmHg）近期心肺复苏血小板＜100000/mm3

妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变严重肝肾疾病出血性疾病

国内常用溶栓治疗方案药物治疗尿激酶2万IU/kg2h静脉滴注负荷量4400IU/kg,iv,10min;后以2200IU/kg/h

ivdrip,12h用药过程中不用肝素国内常用溶栓治疗方案药物治疗链激酶负荷量225000，iv，30min；后以

100000IU/h，ivdrip，24h用药过程中不用肝素rt-PA50~100mg静脉滴注2h用药前后要配合肝素应用国内常用溶栓治疗方案药物治疗抗凝治疗适应症药物治疗肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓治疗指征者，单独抗凝治疗目的：防止肺栓塞发展和复发药物治疗抗凝治疗禁忌症

血小板减少活动出血凝血功能障碍严重为控制的高血压近期手术史抗凝治疗方案药物治疗大块肺栓塞后立即静脉用肝素。

国内方案：肝素2000-5000IU或80IU/kg,iv,后以18IU/kg/h,ivdrip或250IU/kgIH.q12h,测APTT至正常植

1.5-2.5倍抗凝治疗方案药物治疗对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素达肝素（法安明）：200anti-XaIU/kg,IH.Bid

依诺肝素（克塞）：1mg/kg,IH.Q12h那曲肝素（速碧林）：86anti-XaIU/kg,IH.q12h,10d一般短期内无需检测血小板和APTT药物治疗抗凝治疗方案口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂起始剂量为每天华法林2~3mg，根据INR调节剂量（目标INR2.0~3.0）每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后根据INR达到稳定的情况每周1次或更少抗凝治疗方案药物治疗口服华法令抗凝疗程取决于临床事件的类型和并存的危险因素对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，治疗3~6月对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行6

个月的长期抗凝治疗对于恶性肿瘤或复发静脉血栓性栓塞应进行无限期抗凝治疗（一般＞2年）介入治疗适应症介入治疗急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停者溶栓禁忌症者开胸禁忌症者/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者充分抗栓治疗仍有肺栓塞复发风险者介入治疗介入治疗方法导管内溶栓导丝引导下导管血栓捣碎术局部机械消散术球囊血管成形术导管碎栓和局部溶栓联合应用腔静脉滤器植入术慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压（CTE-PH）是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致慢性栓塞性肺动脉高压呈渐进性，最终造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡其自然预后与平均动脉压（mPAP）有关，mPAP＞30mmHg，5年生存率为30%，mPAP＞50mmHg，

5年生存率为10%

内科治疗多是对症治疗，疗效常不够满意慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗手术适应症术前估计血栓位于手术可及的范围之内