麦肯基力学疗法课件

麦肯基力学诊断治疗方法

南方医院康复教研室张盛全麦肯基力学诊断治疗方法

南方医院康复教研室张盛全主要内容概述：定义、理论基础、禁忌症诊断方法治疗原则治疗方法：颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征、脊椎姿势综合征、脊柱功能不良综合征、颈椎移位综合征、胸椎移位综合征、腰椎移位综合征治疗技术主要内容概述：定义、理论基础、禁忌症第一节概述一、简史20世纪50年代由新西兰PTRobinmckenzie研创特点：有完整的诊断和治疗方法，适用于各种脊柱与四周关节力学性失调。起源：Robinmckenzie由于偶然的发现得到启迪，开始主要研究各种体位、各种运动对疼痛等症状的影响，并探讨其机制，逐步创立和完善了独特的诊断系统，及与诊断相对应的治疗原则和治疗方法，并命名为麦肯基力学诊断治疗方法（简称麦肯基力方法）第一节概述一、简史颈椎椎间盘病变的流行病学椎间盘病变：颈椎36%、胸椎2%、腰椎62%。椎间盘病变的节段：C5-6占41%、C6-7占33%、其它26%。单一颈神经根受累分布：C5占4.1%、C6占36.1%、C7占34.6%、C8占25.2%.颈椎椎间盘病变的流行病学椎间盘病变：颈椎36%、胸椎2%、腰颈椎、胸椎、腰椎疼痛的临床治疗药物治疗---化学治疗止痛片麻醉药：按阶梯应用其它：三环抗抑郁药、神经营养药等物理治疗—理学疗法物理因子治疗：电、光、声、磁、热等力的治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等手术治疗—无奈、止痛疗效欠佳心理疗法颈椎、胸椎、腰椎疼痛的临床治疗药物治疗---化学治疗二、理论基础疼痛的性质动态间盘模型脊柱的解剖结构与生物力学二、理论基础疼痛的性质（一）疼痛机制疼痛如何发生？？？伤害感受器传入神经Aδ纤维和C纤维背根神经节脊髓背角脑干丘脑皮层（一）疼痛机制疼痛如何发生？？？伤害感受器伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突关节的纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘的纤维环等。伤害感受器的激活就产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式：机械刺激、化学刺激、热刺激伤害感受器伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神化学性疼痛当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结核、其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至消失。止痛原则—减轻炎性反应止痛方法对因治疗：减少进一步炎性物质渗出对症治疗：加快炎性物质吸收化学性疼痛当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5机械性疼痛组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。

（拉手指试验）止痛原则—使变形复位止痛方法—力学性机械性疼痛组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过创伤性疼痛是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：

软组织的过渡牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛）

损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（持续不适或钝痛）

愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛。创伤性疼痛是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：疼痛特点机械性疼痛疼痛可为间歇性，也可为持续性姿势和体位对疼痛有明显影响化学性疼痛持续性疼痛疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征活动使疼痛加重疼痛特点机械性疼痛化学性疼痛：持续性：可由于活动而加重或减轻，但从不完全消失。机械性疼痛：

可为持续性也可为间歇性，取决于组织形变某些运动方向可以减轻或缓解疼痛，相反方向则加重化学性疼痛：化学性疼痛治疗方法：

药物治疗为主，力学治疗方法不合适机械性疼痛治疗方法：适用于力学治疗方法化学性疼痛治疗方法：（二）间盘模型动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和（或）神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。（二）间盘模型动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，椎间盘的结构纤维环：软骨细胞纤维髓核软骨板椎间盘的结构纤维环：软骨细胞椎间盘作用：压力缓冲作用椎间盘作用：压力缓冲作用椎间盘运动椎间盘是脊柱弯曲的重要因素。椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸、左右侧屈和左右旋转。脊柱屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；脊柱伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；椎间盘运动脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可以产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法才有效脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤（三）脊柱的结构与生物力学颈椎胸椎腰椎（三）脊柱的结构与生物力学颈椎1、颈椎解剖与生物力学上颈椎：枕骨-C2中下颈椎：C2-T1枕骨-C1和C1-C2间无椎间盘颈椎间盘小，很早出现裂缝1、颈椎解剖与生物力学上颈椎：枕骨-C2上下关节突关节上下关节突关节颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎正常活动范围：屈曲0-60°伸展0-50°旋转0-70°侧屈0-50°颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活颈椎各方向运动时产生的生物力学变化：（1）屈曲

上颈椎-枕骨/寰椎/枢椎A.在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。B.寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。C.枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。D.齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。E.后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。F.椎管、脊髓、硬膜、袖和神经根被拉长和牵伸。颈椎各方向运动时产生的生物力学变化：（1）屈曲屈曲下颈椎--C2-T1A.上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。B.椎间盘纤维环前部放松、受挤压。C.椎间盘纤维环后部被牵拉。D.椎间盘髓核向后移动。E.椎间盘内压力增加。F.椎管被拉长，前屈度减少。G.脊髓、硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。H.上椎体相对于下椎体轻度前移。屈曲下颈椎--C2-T1（2）伸展上颈椎A.在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。B.寰枢椎之间的双凸面空间减少，寰椎绕枢椎向后转动。C.枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C2脊突靠近。D.齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。E.前方韧带紧张，后方韧带放松。F.椎管缩短，其间的结构放松。（2）伸展上颈椎下颈椎A.上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。B.椎间盘纤维环后部放松、受挤压。C.椎间盘纤维环前部受牵拉。D.椎间盘髓核向前移动。E.前方韧带结构受牵伸。F.后方韧带结构松弛。G.椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。H.上椎体相对于下椎体向后移动。下颈椎（3）前突：上颈椎伸展，下颈椎屈曲。上颈椎多伸展10°（4）后缩：上颈椎屈曲，下颈椎伸展。上颈椎多屈曲10°（5）侧屈：上颈椎：枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。下颈椎：对侧上下关节突关节分离（前上滑动），同侧上下关节突关节靠近（后向滑动）。对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。髓核移向对侧。椎管被拉长（3）前突：上颈椎伸展，下颈椎屈曲。上颈椎多伸展10°（6）旋转上颈椎A.枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转，向对侧侧屈。B.寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约50%的旋转发生在这个节段。C.寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减少了椎管的体积。D.双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。E.对侧椎动脉在穿过枢横突孔时扭结。F.在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。下颈椎与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。（6）旋转2、胸椎的解剖与生物力学胸椎共12节椎体从上到下逐渐增大曲度突向后椎间盘较薄，上下关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状，使活动受限。屈曲0-30°伸展0-20°旋转0-40°2、胸椎的解剖与生物力学胸椎共12节胸椎各方向运动时的变化屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。胸椎各方向运动时的变化屈曲：伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。伸展旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧旋转3、腰椎的解剖与生物力学腰椎共5节曲度突向前椎间盘较厚，上下关节突的关节面呈矢状位。活动范围大屈曲0-50°伸展0-30°旋转0-40°3、腰椎的解剖与生物力学腰椎共5节腰椎各方向运动时的变化屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。腰椎各方向运动时的变化屈曲：伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。伸展旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧。旋转三、禁忌证绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、骨折、脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇（尤其最后2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长期口服激素；近期重大创伤或手术后；服用止痛药后在止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。三、禁忌证绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症第二节诊断方法在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。麦肯基方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。所以麦肯基的评测方法对治疗有重要意义，它不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定属于哪类综合征第二节诊断方法在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查一、病史采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。（二）现病史：目前疼痛部位、症状的起始部位、疼痛持续的时间、疼痛如何开始、疼痛是持续还是间断、好转/加重、变化，有无明确原因（长时间负荷、易患因素、生活方式。（三）既往史：既往X线、身体健康状况、近期手术史、药物、以外事故、二便情况。一、病史采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。

（二）运动范围：检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移。（注意要考虑个体差异）

运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向的运动对患者的作用。二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，（三）运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分。通过运动试验来确定患者的力学诊断。在每个新的运动开始之前，一定要明确当时患者症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个方向对症状的影响。（三）运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分。用以下术语对运动试验后症状进行描述。

1）加重：运动中原有症状加重；2）减轻：运动中原有症状坚强；3）产生：运动前无症状，运动中出现症状；4）消失：运动中症状消失；5）向心化：运动中的症状部位向脊柱中心区变化；6）外周化：运动中的症状部位向肢体远端变化；7）变化：运动原有症状的程度和部位无变化；8）好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；9）好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准；10）加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；11）加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。用以下术语对运动试验后症状进行描述。

1）加重：运动中原有症1、颈椎运动试验的顺序1）坐位前突2）坐位反复前突1、颈椎运动试验的顺序1）坐位前突3）坐位后缩4）坐位反复后缩3）坐位后缩5）坐位后缩加伸展6）反复坐位后缩加伸展5）坐位后缩加伸展7）卧位后缩8）卧位反复后缩7）卧位后缩9）卧位后缩加伸展10）卧位反复后缩加伸展9）卧位后缩加伸展11）坐位侧屈12）坐位反复侧屈11）坐位侧屈13）坐位旋转14）坐位反复旋转13）坐位旋转2、胸椎运动试验的顺序1）坐位屈曲2）坐位反复屈曲2、胸椎运动试验的顺序1）坐位屈曲3）坐位伸展4）坐位反复伸展3）坐位伸展5）俯卧位伸展6）俯卧位反复伸展5）俯卧位伸展7）仰卧位伸展8）仰卧位反复伸展7）仰卧位伸展9）坐位旋转10）坐位反复旋转9）坐位旋转3、腰椎运动试验的顺序1）站立位屈曲2）站立位反复屈曲3、腰椎运动试验的顺序1）站立位屈曲3）站立位伸展4）站立位反复伸展3）站立位伸展5）卧位屈曲6）卧位反复屈曲5）卧位屈曲7）卧位伸展8）卧位反复伸展7）卧位伸展9）站立位侧方滑动10）站立位反复侧方滑动9）站立位侧方滑动（四）静态试验静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位置3分钟，观察患者的症状有无变化。颈椎静态试验：前突体位、后缩体位、屈曲体位、伸展体位胸椎静态试验：屈曲位、伸展位、旋转位腰椎静态试验：见下页（四）静态试验静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终弓背坐姿挺直坐姿弓背站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静态试验弓背坐姿挺直坐姿弓背站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静(五）其他检查为明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查；诊断不明确时，应对邻近关节进行检查，如髋关节、骶髂关节、肩胛、肩关节等，以明确是否存在四肢关节病变。(五）其他检查为明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查；三、三大综合征姿势综合征功能不良综合征移位综合征年龄30岁以下30岁以上20-55岁引起原因办公室工作，缺乏体育运动者；长年不良坐姿，缺乏体育运动；或创伤后瘢痕；不良坐姿，发病突然疼痛原因正常组织被长时间过度牵拉缩短的组织受到过度牵拉疼痛范围和性质症状多局限，常在脊柱中线附近，不向四肢放射，为间歇性，可分别或同时在颈、胸、腰椎间歇性，多局限于脊柱中线附近，疼痛总是在活动范围终点发生。可持续性或加重或减轻，可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵拉至远端，为疼痛、感觉异常、麻木等判定体检无阳性体征，运动试验结果无变化，运动中无疼痛，仅长时间的静态姿势后出现疼痛，活动后疼痛立即缓解。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛，加重不维持。运动试验结果为产生、加重、外周化、加重维持；或减轻、消失、向心化、好转维持。三、三大综合征姿势综合征功能不良综合征移位综合征年龄30岁以四、功能不良综合征分型功能不良综合征根据活动受限的方向进行分型；在脊柱出现的功能不良综合征多为：屈曲功能不良综合征伸展功能不良综合征侧屈功能不良综合征四、功能不良综合征分型功能不良综合征根据活动受限的方向进行分五、移位综合征分型移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部位和是否出现急性畸形分型，共分为7型，其中胸椎有3型，1-6型为后方移位，7型为前方移位。五、移位综合征分型移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位综合征1C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛或肩痛少见，无畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，无畸形L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部或大腿疼痛少见，无畸形移位综合征2C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛肩或上肢疼痛可有可无，颈椎后凸畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，胸椎后凸畸形（极少见，多为创伤的结果）L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎平坦或后凸畸形移位综合征3C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，无畸形T1-12水平单侧或不对称性疼痛，可在胸壁范围内出现疼痛L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，无畸形颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位综合征1C5-7水平中央或对称性颈椎移位腰椎移位移位综合征4C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎侧弯畸形移位综合征5C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，无畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，无畸形移位综合征6C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，腰椎侧弯畸形移位综合征7C4-6水平对称或不对称性疼痛，颈前或前侧方疼痛可有可无，无畸形L4-5水平对称或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，伴脊柱过度前凸畸形颈椎移位腰椎移位移位综合征4C5-7水平单侧或不对称性疼痛，六、向心力现象向心力现象定义：在进行某个方向的脊柱运动后，脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性的疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中线方向移动的现象叫向心化现象。在侧方或远端的疼痛减轻时，脊柱中央部位的疼痛可能暂时加重。向心化现象仅出现于移位综合征的病例，反复运动后减轻了移位的程度，症状随之减轻，且出现向心化现象，提示患者预后良好。六、向心力现象向心力现象定义：在进行某个方向的脊柱运动后，脊第三节治疗原则一、姿势综合征的治疗原则1、姿势矫正：使患者避免产生姿势性疼痛的应力。2、健康教育：使患者认识到姿势与疼痛之间的关系，自觉保持正确的姿势，出现疼痛时知道通过调整姿势来缓解症状。第三节治疗原则一、姿势综合征的治疗原则姿势矫正必须在治疗师的指导下，由患者本人完成。向患者解释在矫正坐姿过程中可能会出现新的疼痛，新的疼痛通常出现在腰部，只是调整姿势习惯的结果

姿势矫正必须在治疗师的指导下，由患者本人完成。坐姿的矫正无论症状处于哪个节段，矫正姿势时都需要从臀部开始，然后是腰部，最后是颈部（脊柱的整体性）（足部矫形举例）用“弓背--过度伸展”来指导患者学会正确的坐姿最坏的坐姿：腰部尽可能弯曲，头颈部前突最好的坐姿：腰部达到最大腰前凸度，头颈部尽量后缩，同时头顶向上坐姿的矫正无论症状处于哪个节段，矫正姿势时都需要从臀部开始，“弓背--过度伸展”练习重复5～15次，每天3次，坚持3周，直至患者能自动采取正确的坐姿。注意：最好的坐姿并不是正确的坐姿，因为有许多组织结构被完全牵拉，时间长后会出现疼痛。正确的坐姿：患者先采用最好的坐姿，然后腰椎从最大前凸度放松10%，颈椎从最大后缩位放松10%“弓背--过度伸展”练习重复5～15次，每天3次，坚持3周，腰椎的前凸度很重要，工作学习中可使用靠背椅和靠枕，来维持腰椎的前凸注意：靠枕是为了保持腰椎良好的前凸位，而非前凸极限位腰椎的前凸度很重要，工作学习中可使用靠背椅和靠枕，来维持腰椎站姿的矫正常见的站立放松姿势：头颈前突，胸部下陷，胸椎后移，屈曲呈C形，骨盆前移，腰部处于过伸位正确的站位姿势：头颈后缩，胸部尽可能抬高，胸椎前移，腹部肌肉缩紧，骨盆后倾站姿的矫正常见的站立放松姿势：头颈前突，胸部下陷，胸椎后移，卧姿指导如果患者夜间无症状，且清晨也无症状，则无需矫正只有当疼痛反复出现，影响ADL时才需要关心卧位的姿势和卧具矫正原则：颈部和腰部在睡眠时要有良好的支撑，可用颈椎、腰椎垫来填充凹陷提倡使用软硬适中的床垫，太硬只能支撑人体曲线突出的部位卧姿指导如果患者夜间无症状，且清晨也无症状，则无需矫正二、功能不良综合征的治疗原则1、姿势矫正：排除姿势因素引起的症状。2、有效牵伸的原则：对短缩的组织进行牵伸，牵伸要有一定的力度，否则短缩的组织无法重塑牵长。有效牵伸力度的临床标准是：牵伸时一定要出现瞬间疼痛。有效的牵伸还需要一定的频度，建议的牵伸频度是每1-2小时1组，每组10次，每天10组。有规律地重复是有效牵伸的重要因素。3、安全牵伸的原则：对短缩的组织进行牵伸，牵伸的力度不能引起微细损伤。安全牵伸的临床标准是，在牵伸中引起的疼痛在牵拉力去除后立即消失，一般要求10-20分钟以内必须消失。二、功能不良综合征的治疗原则1、姿势矫正：排除姿势因素引起的三、移位综合征的治疗原则1、复位根据移位的反向，选择脊柱反复单一方向的运动产生复位力，将移位髓核复位三、移位综合征的治疗原则1、复位2、复位维持

在短时间内避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以维持2、复位维持

在短时间内避免与复位相反的脊柱运动，使复位得以3、恢复功能在症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动。3、恢复功能在症状消失后，逐渐尝试与复位时方向相反的脊柱运动4、预防复发姿势矫正适度体育锻炼日常生活正确姿势重视复发先兆4、预防复发姿势矫正5、力的升级开始治疗时，使用较小的力，一旦出现症状减退或向心化现象，表面该方向是适合的治疗方向必要时，逐渐增加该运动方向的力力的升级：静态体位—自我运动—患者自我加压—治疗师过度加压—松动术、手法治疗5、力的升级开始治疗时，使用较小的力，一旦出现症状减退或向心谢谢！谢谢！知识回顾KnowledgeReview祝您成功！知识回顾KnowledgeReview祝您成功！麦肯基力学诊断治疗方法

南方医院康复教研室张盛全麦肯基力学诊断治疗方法

南方医院康复教研室张盛全主要内容概述：定义、理论基础、禁忌症诊断方法治疗原则治疗方法：颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征、脊椎姿势综合征、脊柱功能不良综合征、颈椎移位综合征、胸椎移位综合征、腰椎移位综合征治疗技术主要内容概述：定义、理论基础、禁忌症第一节概述一、简史20世纪50年代由新西兰PTRobinmckenzie研创特点：有完整的诊断和治疗方法，适用于各种脊柱与四周关节力学性失调。起源：Robinmckenzie由于偶然的发现得到启迪，开始主要研究各种体位、各种运动对疼痛等症状的影响，并探讨其机制，逐步创立和完善了独特的诊断系统，及与诊断相对应的治疗原则和治疗方法，并命名为麦肯基力学诊断治疗方法（简称麦肯基力方法）第一节概述一、简史颈椎椎间盘病变的流行病学椎间盘病变：颈椎36%、胸椎2%、腰椎62%。椎间盘病变的节段：C5-6占41%、C6-7占33%、其它26%。单一颈神经根受累分布：C5占4.1%、C6占36.1%、C7占34.6%、C8占25.2%.颈椎椎间盘病变的流行病学椎间盘病变：颈椎36%、胸椎2%、腰颈椎、胸椎、腰椎疼痛的临床治疗药物治疗---化学治疗止痛片麻醉药：按阶梯应用其它：三环抗抑郁药、神经营养药等物理治疗—理学疗法物理因子治疗：电、光、声、磁、热等力的治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等手术治疗—无奈、止痛疗效欠佳心理疗法颈椎、胸椎、腰椎疼痛的临床治疗药物治疗---化学治疗二、理论基础疼痛的性质动态间盘模型脊柱的解剖结构与生物力学二、理论基础疼痛的性质（一）疼痛机制疼痛如何发生？？？伤害感受器传入神经Aδ纤维和C纤维背根神经节脊髓背角脑干丘脑皮层（一）疼痛机制疼痛如何发生？？？伤害感受器伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突关节的纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘的纤维环等。伤害感受器的激活就产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式：机械刺激、化学刺激、热刺激伤害感受器伤害感受器存在于机体的多数组织，它们实际上是游离神化学性疼痛当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质的浓度增高，超过化学性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结核、其它细菌感染等。引起疼痛的化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至消失。止痛原则—减轻炎性反应止痛方法对因治疗：减少进一步炎性物质渗出对症治疗：加快炎性物质吸收化学性疼痛当组织受损或炎症反应时，组织中的组织胺、缓激肽、5机械性疼痛组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过机械性伤害感受器的阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。

（拉手指试验）止痛原则—使变形复位止痛方法—力学性机械性疼痛组织在外力的作用下会产生机械变形，当变形的程度超过创伤性疼痛是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：

软组织的过渡牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛）

损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（持续不适或钝痛）

愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛。创伤性疼痛是化学性疼痛和机械性疼痛的结合：疼痛特点机械性疼痛疼痛可为间歇性，也可为持续性姿势和体位对疼痛有明显影响化学性疼痛持续性疼痛疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛的体征活动使疼痛加重疼痛特点机械性疼痛化学性疼痛：持续性：可由于活动而加重或减轻，但从不完全消失。机械性疼痛：

可为持续性也可为间歇性，取决于组织形变某些运动方向可以减轻或缓解疼痛，相反方向则加重化学性疼痛：化学性疼痛治疗方法：

药物治疗为主，力学治疗方法不合适机械性疼痛治疗方法：适用于力学治疗方法化学性疼痛治疗方法：（二）间盘模型动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。间盘的移动改变了纤维环和（或）神经根的张力，从而使疼痛的部位发生变化，疼痛加重或减轻。（二）间盘模型动态间盘模型：脊柱在进行某一方向的反复运动时，椎间盘的结构纤维环：软骨细胞纤维髓核软骨板椎间盘的结构纤维环：软骨细胞椎间盘作用：压力缓冲作用椎间盘作用：压力缓冲作用椎间盘运动椎间盘是脊柱弯曲的重要因素。椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸、左右侧屈和左右旋转。脊柱屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；脊柱伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；椎间盘运动脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动只有在纤维环外层保持完整的条件下，脊柱的运动才可以产生髓核运动，应用麦肯基力学治疗方法才有效脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤（三）脊柱的结构与生物力学颈椎胸椎腰椎（三）脊柱的结构与生物力学颈椎1、颈椎解剖与生物力学上颈椎：枕骨-C2中下颈椎：C2-T1枕骨-C1和C1-C2间无椎间盘颈椎间盘小，很早出现裂缝1、颈椎解剖与生物力学上颈椎：枕骨-C2上下关节突关节上下关节突关节颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活动。颈椎正常活动范围：屈曲0-60°伸展0-50°旋转0-70°侧屈0-50°颈椎的旋转主要是寰枢关节的活动，而屈伸与侧屈主要是下颈椎的活颈椎各方向运动时产生的生物力学变化：（1）屈曲

上颈椎-枕骨/寰椎/枢椎A.在寰椎上关节面上，枕骨向前转动同时枕骨粗隆向后滑动。B.寰枢椎之间的上下关节突关节是双凸面，寰椎绕枢椎向前转动。C.枕骨和寰椎后弓之间的空间增加，寰椎后弓与枢椎的大脊突之间的空间增加。D.齿状突和寰椎前弓之间少量分离，该关节上方轻度张开。横韧带限制该分离。E.后方韧带结构紧张，前方韧带结构松弛。F.椎管、脊髓、硬膜、袖和神经根被拉长和牵伸。颈椎各方向运动时产生的生物力学变化：（1）屈曲屈曲下颈椎--C2-T1A.上下关节突关节面分离，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向上向前滑动。B.椎间盘纤维环前部放松、受挤压。C.椎间盘纤维环后部被牵拉。D.椎间盘髓核向后移动。E.椎间盘内压力增加。F.椎管被拉长，前屈度减少。G.脊髓、硬膜和神经根被牵伸，椎间孔张开。H.上椎体相对于下椎体轻度前移。屈曲下颈椎--C2-T1（2）伸展上颈椎A.在寰椎上关节面上，枕骨向后转动同时枕骨粗隆向前滑动。B.寰枢椎之间的双凸面空间减少，寰椎绕枢椎向后转动。C.枕骨和寰椎后弓之间空间减少，寰椎后弓与C2脊突靠近。D.齿状突和寰椎前弓之间分离，该关节下方轻度张开。E.前方韧带紧张，后方韧带放松。F.椎管缩短，其间的结构放松。（2）伸展上颈椎下颈椎A.上下关节突关节面靠近，上椎体的下关节面在下椎体的上关节面上向下向后滑动。B.椎间盘纤维环后部放松、受挤压。C.椎间盘纤维环前部受牵拉。D.椎间盘髓核向前移动。E.前方韧带结构受牵伸。F.后方韧带结构松弛。G.椎管缩短，其间内容物放松，椎管内轻度折叠。H.上椎体相对于下椎体向后移动。下颈椎（3）前突：上颈椎伸展，下颈椎屈曲。上颈椎多伸展10°（4）后缩：上颈椎屈曲，下颈椎伸展。上颈椎多屈曲10°（5）侧屈：上颈椎：枕骨向同侧侧屈，向对侧旋转。寰椎相对枢椎有轻度侧方运动。齿枕韧带张力增加后，枢椎向同侧旋转。下颈椎：对侧上下关节突关节分离（前上滑动），同侧上下关节突关节靠近（后向滑动）。对侧纤维环后侧方受牵伸，同侧放松。髓核移向对侧。椎管被拉长（3）前突：上颈椎伸展，下颈椎屈曲。上颈椎多伸展10°（6）旋转上颈椎A.枕骨/寰椎关节轻度向同侧旋转，向对侧侧屈。B.寰椎绕齿状突向同侧旋转，大约50%的旋转发生在这个节段。C.寰椎旋转时椎管和内容物成角度，减少了椎管的体积。D.双侧的椎动脉在椎动脉孔中受牵拉。E.对侧椎动脉在穿过枢横突孔时扭结。F.在转动终点有轻度寰枢椎纵向靠近。下颈椎与侧屈相同，即同侧侧屈伴旋转，运动平面不是水平面，也不是额状面，是从前上方向后下方。（6）旋转2、胸椎的解剖与生物力学胸椎共12节椎体从上到下逐渐增大曲度突向后椎间盘较薄，上下关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状，使活动受限。屈曲0-30°伸展0-20°旋转0-40°2、胸椎的解剖与生物力学胸椎共12节胸椎各方向运动时的变化屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。胸椎各方向运动时的变化屈曲：伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。伸展旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧旋转3、腰椎的解剖与生物力学腰椎共5节曲度突向前椎间盘较厚，上下关节突的关节面呈矢状位。活动范围大屈曲0-50°伸展0-30°旋转0-40°3、腰椎的解剖与生物力学腰椎共5节腰椎各方向运动时的变化屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁紧张⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。腰椎各方向运动时的变化屈曲：伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构紧张⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁紧张⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。伸展旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧。旋转三、禁忌证绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、骨折、脱位和韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇（尤其最后2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长期口服激素；近期重大创伤或手术后；服用止痛药后在止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。三、禁忌证绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症第二节诊断方法在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查时仔细地评测脊柱的活动与疼痛的关系，从而确定疼痛的性质，决定是否应该应用麦肯基方法进行治疗。麦肯基方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。麦肯基根据机械性疼痛产生的病因病理分为姿势综合征、功能不良综合征和移位综合征。所以麦肯基的评测方法对治疗有重要意义，它不仅需要确定疼痛是否是机械性的，还要确定属于哪类综合征第二节诊断方法在病史采集时详细了解疼痛的特点，在体格检查一、病史采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生的不利影响，推测可能的诊断。（二）现病史：目前疼痛部位、症状的起始部位、疼痛持续的时间、疼痛如何开始、疼痛是持续还是间断、好转/加重、变化，有无明确原因（长时间负荷、易患因素、生活方式。（三）既往史：既往X线、身体健康状况、近期手术史、药物、以外事故、二便情况。一、病史采集（一）一般资料：询问患者姓名、性别、年龄、职业、二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，不良的坐姿是颈腰疼痛的重要原因。还应检查患者的站立姿势，并观察有无脊柱畸形存在。

（二）运动范围：检查受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移。（注意要考虑个体差异）

运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向的运动对患者的作用。二、体格检查(一）姿势：问诊时注意患者的坐位姿势，（三）运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分。通过运动试验来确定患者的力学诊断。在每个新的运动开始之前，一定要明确当时患者症状的程度和部位，以当时的症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个方向对症状的影响。（三）运动试验是麦肯基评定系统中最关键的部分。用以下术语对运动试验后症状进行描述。

1）加重：运动中原有症状加重；2）减轻：运动中原有症状坚强；3）产生：运动前无症状，运动中出现症状；4）消失：运动中症状消失；5）向心化：运动中的症状部位向脊柱中心区变化；6）外周化：运动中的症状部位向肢体远端变化；7）变化：运动原有症状的程度和部位无变化；8）好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；9）好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准；10）加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些变化在运动后能够持续存在；11）加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前的基准。用以下术语对运动试验后症状进行描述。

1）加重：运动中原有症1、颈椎运动试验的顺序1）坐位前突2）坐位反复前突1、颈椎运动试验的顺序1）坐位前突3）坐位后缩4）坐位反复后缩3）坐位后缩5）坐位后缩加伸展6）反复坐位后缩加伸展5）坐位后缩加伸展7）卧位后缩8）卧位反复后缩7）卧位后缩9）卧位后缩加伸展10）卧位反复后缩加伸展9）卧位后缩加伸展11）坐位侧屈12）坐位反复侧屈11）坐位侧屈13）坐位旋转14）坐位反复旋转13）坐位旋转2、胸椎运动试验的顺序1）坐位屈曲2）坐位反复屈曲2、胸椎运动试验的顺序1）坐位屈曲3）坐位伸展4）坐位反复伸展3）坐位伸展5）俯卧位伸展6）俯卧位反复伸展5）俯卧位伸展7）仰卧位伸展8）仰卧位反复伸展7）仰卧位伸展9）坐位旋转10）坐位反复旋转9）坐位旋转3、腰椎运动试验的顺序1）站立位屈曲2）站立位反复屈曲3、腰椎运动试验的顺序1）站立位屈曲3）站立位伸展4）站立位反复伸展3）站立位伸展5）卧位屈曲6）卧位反复屈曲5）卧位屈曲7）卧位伸展8）卧位反复伸展7）卧位伸展9）站立位侧方滑动10）站立位反复侧方滑动9）站立位侧方滑动（四）静态试验静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终点位置3分钟，观察患者的症状有无变化。颈椎静态试验：前突体位、后缩体位、屈曲体位、伸展体位胸椎静态试验：屈曲位、伸展位、旋转位腰椎静态试验：见下页（四）静态试验静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向的终弓背坐姿挺直坐姿弓背站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静态试验弓背坐姿挺直坐姿弓背站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静(五）其他检查为明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查；诊断不明确时，应对邻近关节进行检查，如髋关节、骶髂关节、肩胛、肩关节等，以明确是否存在四肢关节病变。(五）其他检查为明确诊断，必要时进行感觉、运动、反射等检查；三、三大综合征姿势综合征功能不良综合征移位综合征年龄30岁以下30岁以上20-55岁引起原因办公室工作，缺乏体育运动者；长年不良坐姿，缺乏体育运动；或创伤后瘢痕；不良坐姿，发病突然疼痛原因正常组织被长时间过度牵拉缩短的组织受到过度牵拉疼痛范围和性质症状多局限，常在脊柱中线附近，不向四肢放射，为间歇性，可分别或同时在颈、胸、腰椎间歇性，多局限于脊柱中线附近，疼痛总是在活动范围终点发生。可持续性或加重或减轻，可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵拉至远端，为疼痛、感觉异常、麻木等判定体检无阳性体征，运动试验结果无变化，运动中无疼痛，仅长时间的静态姿势后出现疼痛，活动后疼痛立即缓解。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛，加重不维持。运动试验结果为产生、加重、外周化、加重维持；或减轻、消失、向心化、好转维持。三、三大综合征姿势综合征功能不良综合征移位综合征年龄30岁以四、功能不良综合征分型功能不良综合征根据活动受限的方向进行分型；在脊柱出现的功能不良综合征多为：屈曲功能不良综合征伸展功能不良综合征侧屈功能不良综合征四、功能不良综合征分型功能不良综合征根据活动受限的方向进行分五、移位综合征分型移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部位和是否出现急性畸形分型，共分为7型，其中胸椎有3型，1-6型为后方移位，7型为前方移位。五、移位综合征分型移位综合征根据患者距离脊柱最远端的症状的部颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位综合征1C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛或肩痛少见，无畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，无畸形L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部或大腿疼痛少见，无畸形移位综合征2C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛肩或上肢疼痛可有可无，颈椎后凸畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，胸椎后凸畸形（极少见，多为创伤的结果）L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎平坦或后凸畸形移位综合征3C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，无畸形T1-12水平单侧或不对称性疼痛，可在胸壁范围内出现疼痛L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，无畸形颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位综合征1C5-7水平中央或对称性颈椎移位腰椎移位移位综合征4C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎侧弯畸形移位综合征5C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，无畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，无畸形移位综合征6C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩的疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形L4-