医院感染管理组织与职责汇编

101/101第一章医院感染治理组织与职责一、医院感染治理三级组织结构网络示意图图1医院感染治理三级网络组织机构图一级是决策医院感染治理委员会一级是决策医院感染治理委员会三级三级治理二级是重点医院感染操纵治理部二级是重点医院感染操纵治理部三级是基础科室感染治理小组三级是基础科室感染治理小组图2医院感染科室治理组织图院长医院感染治理委员会院长医院感染治理委员会护理治理部医务治理部护理治理部医务治理部医院感染操纵治理部感控科指导、监督、开展日常治理工作医院多部门协作感控科指导、监督、开展日常治理工作医院多部门协作药事治理部检验科药事治理部检验科其他要紧行政治理部后勤保障部其他要紧行政治理部后勤保障部感染治理小组成员重点科室部门感染治理小组感染治理小组成员重点科室部门感染治理小组科室医护、工勤人员科室医护、工勤人员降低医院感染发病率降低医院感染发病率预防和操纵医院感染暴发二、医院感染治理委员会人员组成、职责及会议制度（一）、医院感染治理委员会组成人员名单：主任：李俊海副院长主任医师主管感控工作副主任：王健纯医院感染操纵治理部主任副主任医师梁英平质量操纵治理部主任副主任医师委员：余天东医务治理部主任副主任医师张建英护理治理部主任副主任护师贺蕾供应室护士长主管护师李兰手术室护士长副主任护师任超杰检验科主任主任检验师夏军龙药事治理部主任副主任药剂师马杰医学工程部主任工程师来军后勤保障部科长高级技师李慧瑛消化血液科主任主任医师朱航儿科主任主任医师余毅呼吸内科主任主任医师王涛神经内一科主任主任医师雷振海脑神经重症医学科主任副主任医师张亚飞内镜室主任副主任医师刘国肾内科主任主任医师马永图泌尿外科主任主任医师常成荣门诊部主任副主任医师李鹤云重症医学科主任副主任医师牛辉妮重症医学科护士长主管护师李西利脑神经重症医学科护士长主管护师肖燕血液净化二区护士长副主任护师秘书：王健纯（二）、感染治理委员会职责1、依照《医院感染治理方法》及其它相关政策、法律法规，制定我院预防和操纵医院感染的规章制度并组织实施。2、依照预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的差不多标准、差不多设施和工作流程提出建设性意见。3、对操纵医院感染办公室拟定的感染治理工作打算进行审核，并对打算的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和操纵医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明缘故传染性疾病或者专门病原体感染病例等事件时的操纵预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染治理方面的问题。7、依照医院病原体特点和耐药现状，配合药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、参与其他有关医院感染治理的重要事宜。（三）、医院感染会员会会议制度：1、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染治理上存在的问题，并着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。2、会议由感染治理委员会主任主持。3、每位参加会议的委员必须签到，如有专门情况不能参加的，须提早向委员会主任或秘书请假。4、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。5、委员会秘书（感控办干事）负责进行会议记录，会后由感染治理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。三、医院感染操纵治理部工作职责1、依照国家及地点卫生行政部门有关医院感染治理的法规、标准，拟订全院医院感染操纵规划、工作打算、制度等，并组织实施，并对落实情况进行检查和指导。2、负责全院各级各类人员预防、操纵医院感染知识与技能的培训、考核。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出操纵措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，冰箱医院感染治理委员会报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染操纵工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出操纵措施并协调、组织相关部门进行处理。9、参与药事治理委员会关于抗感染药物应用的治理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。10、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。11、开展医院感染的专题研究，有条件时建立实验室或研究室。12、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染操纵的动态，并向全院通报。四、医院感染操纵治理部主任工作职责1、在业务院长的领导下负责全院感染治理的日常工作。2、依照国家和本地区卫生行政部门有关医院感染治理的法律法规、标准，拟定全院医院感染操纵实施细则；制订全院医院感染监控工作的打算；组织制定医院及各科室医院感染治理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。3、负责组织全院各级各类人员预防、操纵医院感染知识与技能的培训和考核。4、负责对医院感染现状、治理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性操纵策略，并督导实施。

5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出操纵措施，并组织实施。6、参与药事治理委员会关于抗感染药物应用的治理，包括抗菌药物使用情况调查及感染病例会诊。

7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。

8、定期对医院感染监测资料汇总、分析，反馈临床。指导临床感染操纵工作。

9、开展医院感染的专题研究。

10、及时向主管领导和医院感染治理委员会汇报医院感染操纵的动态，并向全院通报。五、专职人员职责专职医师职责l、在科主任领导下，做好有关医院感染治理的各项工作，2、掌握本院住院病人的医院感染情况，组织设计流行病学调查，制定初步操纵和防范措施，熟悉并监测医院感染常见病原菌的菌谱及变迁。负责医院感染治理工作中有关监控、流调、抗菌药物使用情况调查等资料的总结汇总。3、定期整理各项统计表格，并及时做好监测资料统计和上报工作；4、紧密注意住院病人医院感染发病趋势，发觉问题及时反馈，对医院感染暴发事件立即进行调查分析，制定操纵措施并督导实施；并协调、配合有关部门进行处理；5、参与编写《医院感染信息》；6、参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务7、负责对实习、进修大夫院感知识培训；8、参与医院组织的合理抗生素使用调查，参与医院合理使用抗生素治理。9、完成传染病治理工作，作好疫情的收集报告工作，进行传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情总结汇报、传染病登记、自查统计、奖惩情况等资料并存档。专职护士职责1、在科主任领导下，做好有关医院感染治理的各项工作，2、治理全院各科室的消毒隔离措施执行情况；3、依照《医院感染治理方法》及国家和本地区卫生行政部门有关医院感染治理的法律法规、标准，完善各项监测方法和质量标准，定期按打算完成各项卫生学和消毒效果监测采样工作，发觉问题及时反馈，不定期复查；4、参与编写《医院感染信息》；5、参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务：6、负责对科室兼职监控护士、实习护士、病房工人进行院感知识培训；7、及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法，参加科研工作。六、临床科室医院感染治理职责临床科室医院感染治理小组职责1、科室感染治理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。2、负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染治理部门，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、监督检查本科室手卫生及消毒隔离措施执行情况。推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥95%，洗手正确率≥95%。6、组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训。7、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护。8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学治理。9、按时参加医院组织召开的医院感染治理会议、培训等。10、定期进行科室医院感染操纵措施自查，并召开专题会议，对感染治理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。临床科室医院感染监控医师职责1、在科主任领导下及医院感染操纵治理部人员指导下进行工作。2、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。3、按照医院感染诊断标准，了解本科室医院感染发生的情况。怀疑有院内感染发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。4、及时向医院感染操纵治理部科报告感染病例，督促经治大夫填报好医院感染病例报告卡。5、发觉院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染操纵治理部报告。积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的操纵措施并积极投入操纵工作。6、协助感染治理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染治理制度的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完整。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，依照病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。9、监督本科室大夫规范执行手卫生，并进行手卫生依从性及正确性的督导检查。10、加强和医院感染操纵治理部的沟通，对医院感染的预防和操纵提出合理化的建议。临床科室医院感染监控护士职责1、在科主任、护士长领导下和医院感染操纵治理部专职人员业务指导下进行工作。2、监督检查本科室预防医院感染治理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作。3、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查和药敏试验。4、熟悉掌握消毒隔离知识。关于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成医院感染流行。5、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效操纵措施并积极投入操纵工作。6、负责本科室消毒隔离自查工作，发觉问题及时反馈，予以整改，并做好记录。7、配合护士长监督卫生员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。8、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。9、加强和医院感染操纵治理部的沟通，对医院感染的预防和操纵提出合理化的建议。临床科室医院感染治理小组会议制度1、每季度召开一次全院临床科室医院感染治理小组会议，由医院感染操纵治理部负责召集及组织。2、所有医院感染治理小组成员应准时参加全院会议，如遇专门情况不嫩参会者，由所在科室主任向医院感染操纵治理部请假。3、未履行请假手续无故不参加全院会议者，每次扣发当月绩效工资100元；两次无故不参加会议者，建议所在科室由其他人员代替其科室医院感染治理小组的工作。4、每季度各科室召开一次本科室医院感染治理小组会议，由各科室主任或护士长负责召集，总结科室一季度来的医院感染治理工作，分析存在问题及改进措施，并组织实施落实。七、相关科室医院感染治理职责医教部医院感染治理职责1、支持、协助医院感染操纵治理部组织医师、医技人员，同意预防、操纵医院感染知识的培训。2、监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的治理等有关医院感染治理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染治理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与操纵的工作；依照需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。4、参与重点环节、重点人群与高危险因素的督导检查，对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。护理部医院感染治理职责1、协助组织全院护理人员预防、操纵医院感染知识培训。2、监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的治理等有关医院感染治理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，依照操纵感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。4、参与重点环节、重点人群与高危险因素的督导检查，对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。5、协助医院医疗废弃物的治理。后勤保障部医院感染治理职责1、负责监督医院废弃物的规范收集、运送及无害化处理工作。2、负责监督污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3、监督医院营养餐厅的卫生治理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。4、对洗衣房的工作进行监督治理，符合医院感染治理要求。5、要负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。6、负责医院预防和操纵医院感染的器械和设备购置和信息提供。7、负责一次性医疗用品的招标、采购和验证治理。8、负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。药剂科医院感染治理职责1、负责本院抗感染药物的应用治理，定期总结、分析和通报应用情况。2、参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用治理制度与原则。检验科医院感染治理职责1、负责医院感染常规微生物监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及专门感染微生物的耐药性监测；定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、三级医院应逐步创建临床微生物学科，加强临床与检验的联系；完善、提高对各类常见的微生物的检验技术与水平。4、三级医院要开展MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐药菌株的监测及产ESBL菌株的监测。5、发生医院感染流行或暴发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。八、临床各科室医院感染治理质量操纵小组名单神经外一科：千超杨芝灵王国伟冯小娟神经外二科：左毅冯晓宁陈尚军田琪脑神经重症医学科：雷振海李西利王莉耳鼻喉科：单钜潮姚江萍李雷夏宝娟眼科：范琳姚江萍徐夏冰张亦秀一般外科：范德庆宋江丽孙卫国殷姣肝胆外一科：何盟国包雪艾郑康刘青肝胆外二科：张晓弟张佳佳张毅姜兰泌尿外科：马永图周影李占琦杨矗胸心外科：薛锋陈玉霞郭小琦张宁宁关节外科：冯宏伟尹小浪张建洛任玉峰创伤外科：郭永良陈亚莉潘建宏乔妃婷脊柱外科：许立新千鲜艳颜华儒郑蓓手足外科：蒋宏魁赵景荣祝利虎杨靖惠烧伤整形科：张坤王娟莉王磊张瑞妇科：姚丽萍齐红任晓红梁冬妮产科：吉丽琴许帅姬倩茹肛肠外科：焦英伟袁邵峰雷彪赵佳莹儿科：朱航吴莹杨慧董咪神经内一科：王涛王小宁张彩云张维神经内二科：付峰杨莉吴顶锋姜燕消化内科：李慧瑛马虹武和平高文霞心血管内一科：刘积伦王彩霞许钰翎罗涛心血管内二科：雷兆军辛雅雅马莹刘丹肾内科：刘国侯延金超群李改血液净化一区：王冠群孟娜娜李静血液净化二区：肖燕武军柳小华呼吸内科：余毅郭丽芳马小安楚冬梅内分泌科：梁崇上杜娟雒丕乐董庆老年病科：卢静张兰梅王瑛李洁康复中心：王东红张敏姬孟艳杨向华肿瘤一科：廖和和马景玲刘晓栋张欢肿瘤二科：廖和和赵毅贺伯伟王芝重症医学科：李鹤云牛辉妮杨改宁喻春莉急诊科：兰乃祥冯静王忠玉刘亚萍手麻科：鲁彦斌李兰杜建龙李珺供应室：贺蕾高瑛井小玲口腔科：华琳朱利娟杨利利内镜室：张亚飞华琳吴兵蔡小晴介入科：张峰李兰贺莎中心配液室：夏军龙蒋红娟茹恒张清花第二章医院感染治理相关制度一、医院感染操纵治理部工作制度

1、依照医院感染治理委员会安排和部署，依据．国家和省、市卫生行政部门有关医院感染治理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染操纵规划、工作打算，制定医院预防和操纵感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。2、按照《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染操纵提供科学依据。医院感染发病率操纵在10％以下，医院感染漏报率10％以内，无菌手术切口部位感染率≤1.5％。3、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用。4、负责全院各级各类人员预防、操纵医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时刻不得少于3学时，考核合格后方能上岗。医院感染治理专职人员每年参加预防、操纵医院感染相关知识的接着教育和学术交流活动许多于15学时，不断提高自身业务素养和治理水平。5、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染操纵、医疗废物治理等预防和操纵医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染治理工作情况进行检查和指导，发觉问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。6、每月对全院医院感染治理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效奖励挂钩。7、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析缘故，采取有效操纵措施，并做好信息上报、经验总结等工作。8、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9、监督、指导医疗废物、污水处理工作。10、参与抗菌药物治理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。11、每季度对医院感染治理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医院感染治理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和操纵感染，降低医院感染发生率。二医院感染病例报告制度医院感染病例散发与报告制度当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染治理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染操纵治理部。科室医院感染治理小组负责人应在医院感染操纵治理部的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染缘故，采取有效操纵措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和操纵。医院感染流行、暴发的报告与操纵1、出现医院感染流行趋势时，医院感染操纵治理部应于24小时内报告主管院长和医务治理部，并通报相关部门。2、经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。3、当地卫生行政部门确定为医院感染暴发流行时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染暴发流行的报告后，应24小时内上报国务院卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列操纵措施：一、临床科室必须及时查找缘故，协助调查和执行操纵措施。二、医院感染操纵治理部必须及时进行流行病学调查处理，差不多步骤为：1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行；若短时刻内发生3例以上同种同源感染病例，则证实有暴发。2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制定和组织落实有效的操纵措施：包括对病人作适当的治疗，进行正确的隔离、消毒处理。二、医院感染病例报告程序1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染操纵提供科学依据。2、医院感染病例由临床主管大夫按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。3、明确诊断后，由主管大夫于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报医院感染操纵治理部。4、如确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管大夫应报告科主任，会同该科医院感染治理小组集体讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，如能确定应按第三条的规定及时上报。6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染治理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。7、临床科室大夫必须按要求，认真填写《医院感染病例报告卡》，并将医院感染病例治理纳入医院质量治理和目标考核内容，实施目标考核。8、医院感染操纵治理部每季度进行汇总分析，进行效果评价，提出改进措施，并及时反馈给临床科室。临床大夫三、医院感染病例报告流程临床大夫诊断诊断感染病例感染病例如确诊为传染病及时上报如确诊为传染病及时上报确诊后24小时之内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染操纵治理部确诊后24小时之内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染操纵治理部及时上报及时上报医院感染操纵治理部每季度统计全院感染率、菌检率，上报有关院领导，并及时反馈临床科室医院感染操纵治理部每季度统计全院感染率、菌检率，上报有关院领导，并及时反馈临床科室四多重耐药菌医院感染治理制度1、各临床大夫要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发觉有多重耐药菌（要紧指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。3、临床科室接到通知后，应立立即该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应爱护性隔离未感染者。5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。6、临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，依照细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。可能与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。8、关于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好预备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方讲明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

12、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。

13、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。五、多重耐药菌治理多部门联席会议制度（一）、联席会议的要紧职责

1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌治理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和操纵等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染治理的规章制度；

3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌治理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌治理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

(二)、联席会议的组成。

总召集人：李俊海副院长王健纯成员：任超杰、扈会整、夏军龙、余天东、梁英平、张建英、李鹤云、王涛、肖三潮、雷振海、余毅。

（三）、联席会议日常工作机构

联席会议下设办公室（设在医院感染操纵治理部），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染操纵治理部，联席会议办公室主任由医院感染操纵治理部主任兼任。

(四)、联席会议的工作规则、

原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。

1、联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；2、联席会议召开的时刻、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；3联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门要紧领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；4、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提早向召集人请假，并指定本部门室副高职称以上人员代替参加会议。六、多重耐药菌多学科协作治理制度为了加强我院多重耐药菌医院感染的预防治理，依照卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与操纵技术指南（试行）》的通知，制定多学科协作机制如下：（一）临床科室：1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识（蓝色），并在患者的医嘱中也开具接触隔离，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，幸免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使用的差不多原则，切实落实抗菌药物的分级治理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，幸免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续两次细菌培养阴性或临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

9、各科室院感治理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。

（二）、药剂科1、有抗菌药物合理使用治理组织与制度；有分级治理制度及具体措施。

2、正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。

5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗菌药物使用规范。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

（三）、细菌室1、发觉多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时刻报告相关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染操纵措施。2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。

3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科、血液病学组等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。

（四）、医院感染操纵办公室1、每天到细菌室猎取准确的各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控），并每天随机到科室督查耐药菌感染操纵制度落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。

3、每季度向临床医师公布最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析、各科室抗菌药物合理使用（包括围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷的分析总结，对落实情况体现持续改进。

4、制定培训打算，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及操纵措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。七、无菌操作制度1、各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置；2、无菌物品应包装完好、有明显标记及灭菌日期，禁止使用破损、潮湿、无标记、超出有效日期、生物指示卡未显示有效灭菌的物品进行无菌操作；3、凡进行损伤病人屏障结构的所有诊治操作时，应尽量减少人员流淌，以降低室内空气中的尘埃。手术间应按规定严格操纵不直接参与手术的人员数量；4、无菌操作前，应洗手、穿戴好衣帽、口罩，戴无菌手套。操作时，手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏；5、持无菌容器时，应手托其底部，不触及容器口、边缘及内面；取无菌物品用无菌持物钳，无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内；6、进行无菌操作时如器械、用物已被污染或疑有污染，即不可使用，应更换或重新灭菌；7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。八手卫生治理制度手卫生是差不多的预防和操纵病原体传播的手段，为有效预防和操纵医院感染，提高医疗质量，保障医患安全，依据中华人民共和国卫生行业标准WS/T313—2009《医务人员手卫生规范》，特制定本治理制度。1.手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒（用速干手消毒剂）和外科手消毒的总称。2.设置流淌水洗手设施；配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用；配备干手物品或者设施，幸免二次污染；卫生手消毒剂符合国家有关规定,宜使用一次性包装,重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。3.手术室、重症监护病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。4.医务人员通过手卫生实施规范、相关培训和图示，有义务掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。在诊疗过程中遵循手卫生原则。5.医院感染治理操纵部专职人员定期对医务人员手卫生执行情况和效果进行监督和指导，持续提高医务人员手卫生依从性。6.医院感染治理操纵部负责更新本治理制度。7.各科室每月进行手卫生依从性自查。手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、发热门诊、口腔科等部门，每季度进行医务人员手消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测，同时立即上报医院感染治理操纵部。九手卫生实施规范（一）、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流淌水洗手。2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二）、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：1.直接接触每个患者前后，从同一患者躯体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（三）、医务人员洗手方法，见附录A：1.在流淌水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：a）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。b）手心关于背沿指缝相互揉搓，交换进行。c）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。d）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。e）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。WS/T313—2009附录A(规范性附录)医务人员洗手方法f）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.在流淌水下完全冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。（四）、医务人员使用速干手消毒剂的方法：1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。十空气净化治理制度十一一次性使用无菌医疗用品和消毒产品治理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院使用的一次性无菌医疗用品或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。3、采购一次性无菌医疗用品必须查验三证，即：《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》。4、采购部门必须对以下四个环节进行验收：①订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证。②产品的内外包装应完好无缺。③包装标识应符合国家标准。④进口产品应有中文标识。5、建立采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时刻、供需双方经办人签名等。6、应设置一次性使用医疗用品库房，建立库房治理制度和出入库登记制度。7、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20一25CM：距天花板50CM：距墙壁≥5CM；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。8、临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效和产品有无不洁等质量和安全性方面的问题，发觉问题及时向医院感染治理办公室和采购部门报告。9、使用中如发觉热原反应、感染或其它异常情况，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，同时报告医院感染治理办公室、药剂科和采购部门。10、医院发觉不合格产品和质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督治理部门，不得自行作退换货处理。11、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理，单独存放，按国家主管部门的规定暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，幸免回流市场。十二消毒隔离制度1、工作人员进入工作区后要按规定着装；2、工作区域划分要规范，明确清洁区、污染区及潜在污染区；3、工作人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌技术操作规程；4、接触病人前后和操作前后均要洗手；5、接触病人污染物或疑似污染物时应戴手套，操作后立即摘除手套，严禁带手套接触非污染区域和物品；6、病房环境保持清洁，空气新奇无异味，依照季节温度不同，定时开窗通风，净化空气；7、治疗室每日定时通风，保持清洁；8、物体表面每日用消毒后的布巾湿式清洁，地面每日用消毒后的地巾湿式清洁。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。布巾、地巾应分区使用；9、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换，患者住院时刻长时应每周更换，严禁在病室内清点被服；10、无菌物品应在有效期内使用，无菌物品柜每日清洁；11、合理使用冰箱，放置物品有序，定期清洁，无私人物品；12、医疗废物与生活垃圾严格分开；13、呼吸机管道每周更换一次，由呼吸治疗中心消毒处理后备用；14、使用中的湿化瓶每周更换，氧气湿化瓶和呼吸机湿化瓶内的无菌水每日更换一次；15、氧气装置、雾化装置、麻醉机螺旋管等用后消毒，长期使用应每周更换消毒；16、病人出院、转出、死亡后进行终末消毒；17、传染病病人消毒隔离应做到：(1).医务人员应依照传播途径，做好职业防护；(2).医疗废物放双层黄色垃圾袋内，按规定封闭标注；(3).床单、被罩、衣物等单独收集，应专包密封，标识清晰，送洗衣房消毒清洗；(4).医疗器械双包并注明后送中心供应室消毒。十三医用消毒剂治理规定消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。

一、差不多要求

1、使用前应认真阅读产品包装上的“产品讲明”、“使用范围”、“使用方法”和“注意事项”等，并严格遵照执行。

2、消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。

3、按产品讲明，依照有效成份含量按稀释定律配制所需浓度。

4、多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。

5、用过的医疗器材和物品，应先去污染，完全清洗洁净，再消毒。

6、用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。

7、消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时刻浸泡物品或残留在物体表面，作用时刻达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。

8、消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。

二、常用消毒剂

（一）含氯消毒剂

1、属高效消毒剂，广谱、高效、低毒，腐蚀性强，受有机物阻碍大，稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用于餐具、环境、水、疫源地等消毒。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。

浸泡法：将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌生殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。

擦拭法：所用药物浓度和作用时刻同浸泡法。

喷洒法：对一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～700mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10min～30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60min。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。

干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000mg／L，作用2h以上；对污水的消毒，加入干粉，使有效氯达50mg／L，作用2h后排放。

（二）戊二醛

1、属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大。腐蚀性小，受有机物阻碍小，稳定性好。常用浓度为2％，增效的复方戊二醛可按卫生许可批件批准的浓度使用。适用于不耐热的医疗器械和周密仪器等的浸泡消毒与灭菌。

2、浸泡法：10h达到灭菌水平；消毒作用按产品使用讲明的时刻。

3、用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先加入0.5％亚硝酸钠防锈。碱性戊二醛使用前应按照使用讲明加入适量碳酸氢钠调节PH值，现在稳定性明显降低，使用时应注意。

（三）过氧乙酸

1、属灭菌剂，广谱、高效、低毒。腐蚀性强，受有机物阻碍大，稳定性差。原液浓度为16％-20％(W／V)，浓度低于12%时禁止使用。适用于物品、环境的消毒与灭菌。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。

浸泡法：将待消毒的物品浸没于装有过氧乙酸的容器中，加盖。对一般物体表面，用0.1%～0.2%(1000mg/L～2000mg/L)过氧乙酸溶液浸泡30min；对耐腐蚀医疗器械的高水平消毒，采纳０.5%(5000mg/L)过氧乙酸冲洗作用10min,用无菌方法取出后采纳无菌水冲洗洁净，无菌巾擦干后使用。

擦拭法：大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒使用的浓度和作用时刻同浸泡法。

喷洒法：用于环境消毒时，用0.2%～0.4%(2000mg/L～4000mg/L)过氧乙酸溶液喷洒，作用30min～60min。

喷雾法：采纳电动超低容量喷雾器，使用5000mg/L过氧乙酸溶液，按照20ml/m3～30ml/m3的用量进行喷雾消毒，作用60min。

熏蒸法：使用15%过氧乙酸（7ml/m3）加热蒸发，相对湿度60%～80%、室温薰蒸2h。

（四）过氧化氢

1、属高效消毒剂，广谱、高效、速效、无毒，腐蚀性强，受有机物阻碍专门大，纯品稳定性好。适用于医疗用品、餐具、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、含漱、冲洗等。

伤口、皮肤黏膜消毒：采纳3%（30g/L）过氧化氢冲洗、擦拭，作用3～5min。

室内空气消毒：使用气溶胶喷雾器，采纳3%（30g/L）过氧化氢溶液按照20ml/m3～30ml/m3的用量喷雾消毒，作用60min。

（五）乙醇

1、属中效消毒剂，中效、速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物阻碍专门大，易挥发、不稳定等特点。适用于皮肤、物表及医疗器械的消毒。

2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。

浸泡法：低效消毒用75％，作用10min以上。

擦拭法：用浸有75％乙醇的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位，待干。

3、乙醇易燃，忌明火；必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。

（六）碘伏

1、属中效消毒剂，中效、速效、低毒，对皮肤粘膜无刺激无黄染，受有机物阻碍大，稳定性好。适用于皮肤、粘膜等的消毒。

2、常用消毒方法有擦拭、冲洗等方法。

擦拭法：用浸有0.25%-0.5%碘伏的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。

冲洗法：用0.025%-0.1%的碘伏冲洗阴道粘膜及创面，作用3-5min。

3、碘伏对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。

（七）胍类消毒剂（氯己定）

1.、常用的有醋酸氯己定和葡萄糖氯己定两种，均属低效消毒剂，但其复方制剂属中效消毒剂。速效，对皮肤粘膜无刺激性、对金属和织物无腐蚀性，受有机物阻碍轻微，受肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂阻碍大，稳定性好。适用于外科手消毒、手术部位皮肤消毒、留置导管部位皮肤消毒、粘膜消毒等。

2、常用消毒方法有擦拭和冲洗等方法。

擦拭法：用浸有0.5%醋酸氯己定-乙醇(70%)溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。

冲洗法：用0.05%-0.1%的醋酸氯己定冲洗阴道、膀胱或创面，至洗液变清为止。十四消毒隔离工作多部门协作治理制度为加强医院消毒隔离治理，最大程度地预防和减少因消毒隔离工作执行不力造成医院感染事件，保障患者的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，依照我院实际情况，特制定院内多部门与科室之间的治理协作机制如下：

一、在医院感染治理委员会下设立消毒隔离工作领导小组，成员名单如下：

组

长：副组长：成

员：工作职责：

1、负责制定全院各部门消毒隔离制度及保洁制度；2、定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；

3、监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒、灭菌、隔离技术；监督一次性使用无菌医疗用品的规范执行；对消毒隔离工作进行监督、检查和指导，发觉问题及危险因素认真分析，针对问题协助查找缘故，提出整改措施；

4、一旦发生感染暴发，应迅速到达发病，现场进行调查，分析缘故，采取相应对策，改进消毒灭菌方法和隔离措施，以降低医院感染发病率；

5、至少每季度召开会议一次，研究、协调和解决有关医院消毒隔离治理方面的问题，遇到问题随时召开，充分发挥小组的领导、决策与协调能力。

二、医院消毒隔离的治理要紧由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、总务科及各临床科室协作进行。

1、院感科职责：

（1）负责制定全院各部门消毒隔离制度及保洁制度；（2）定期对全院各类医护人员进行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的教育培训及考核；

（3）定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，并及时汇总、分析监测结果，发觉问题及时与职能科室和临床科室沟通，制定操纵措施，并督导实施。

（4）对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督。

2、护理部职责：

（1）负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品治理制度，协助医院感染治理科对全院护理人员进行预防、操纵医院内感染有关知识的培训。

（2）各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

（3）协助医院消毒隔离小组开展多重耐药菌操纵；（4）对全院的保洁员进行正确治理，并协助感染治理科加强对该人群的消毒隔离知识培训，指导、监督其做好防护。

3、医务科职责：

（1）协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识的培训；

（2）监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品、职业防护等治理制度；

（3）协助医院消毒隔离小组开展多重耐药菌操纵。4、总务科职责：

负责组织医院废弃物的规范收集、运送、登记、临时保存治理及无害化处理工作。

5、检验科职责

（1）负责医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的采样监测；

（2）负责医院感染常规微生物学监测；

（3）开展医院感染病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及专门病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈。

6、药剂科：

（1）为医务人员提供合格的消毒药品与防护用品，按照相关规范索取和保存证件。

（2）采购消毒器械、一次性物品时，按照相关规范索取和保存证件

7、设备科

（1）负责消毒器械的维护治理；

（2）负责对本科维修人员的职业防护教育。

三、各科室成立医院消毒隔离治理小组（感控小组），形成医院消毒隔离工作小组—感染治理科—科室的三级监控网络。

工作职责：

1、结合实际，制定本科室消毒隔离相关制度，并落实到位；

2、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；

3、负责监督护理人员必须遵守消毒灭菌原则，必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、阻碍灭菌或消毒效果的因素等，依照物品的性能选用适当方法进行灭菌；

4、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；

5、组织本科室人员积极参加预防和操纵医院感染知识的培训；

6、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的治理。

多部门与科室的协作治理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔离工作的重视，保障医院消毒隔离各项工作层层落实，同时通过多部门的监督、指导及干预，提高临床科室的执行力，使医院消毒隔离工作取得成效。十五医疗废物治理制度1、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。2、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或容器进行检查，确保无破损、渗漏。盛装医疗废物达到包装袋3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口严密、紧实，以防在运送过程中遗漏。3、放入包装袋内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。4、盛装医疗废物的每一个包装袋、容器外表应当有中文警示标识。5、各科室在与统一收集运送人员交接医疗废物时必须填写《医院内部医疗废物处置运送交接单》一式两联，科室保留一份备查，交接单填写必须清洗可辨，不得涂改，如涂改应在涂改处签字，交接人员应签全名。6、收集运送医疗废物的专职人员要按要求做好自身防护，运送工具每日清洗、消毒。7、医疗废物在暂存地存放时刻不应超过2日。十六污水处理治理制度十七医院感染治理培训制度依照卫生部《医院感染治理方法》的要求，对全院医务人员建立医院感染相关法律法规、医院感染治理相关工作规范和标准、专业知识的培训制度。（一）、医院感染专职人员（一）培训要求：1、上岗前须参加省、市、院内感染质量操纵中心举办的岗前培训班并通过考核。2、每年至少参加15学时的医院感染治理及相关知识的接着教育学习班或会议。（二）培训内容：1、法律法规2006年卫生部《医院感染治理方法》2001年卫生部《医院感染诊断标准》2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》2002年卫生部《消毒技术规范》2003年卫生部《医疗废物分类》2003年中华人民共和国国务院《医疗废物治理条例》2003年卫生部《医疗卫生机构医疗废物治理方法》2004年卫生部《内镜清洗消毒技术规范》2005年卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》2004年卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》2003年卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告治理方法》2004年中华人民共和国主席令《中华人民共和国传染病防治法》1997年中华人民共和国主席令《中华人民共和国献血法》2005年《血液透析器复用操作规范》2009年卫生部《医务人员手卫生规范》2009年卫生部《医院感染监测规范》2009年卫生部《医院隔离技术规范》2009年卫生部《消毒供应中心治理规范》2009年卫生部《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》2009年卫生部《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术监测规范》2009年卫生部《医院感染暴发报告及处置治理规范》2008年卫生部关于加强多重耐药菌医院感染操纵工作的通知2009年卫生部关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知2、专业知识：医院感染的诊断标准和流行病学医院感染相关临床微生物基础知识微生物药敏试验及如何正确判读医院感染常见病原菌与耐药现状临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送抗菌药物种类、用药策略与使用治理不同传播途径医院感染常见疾病与预防：气源性、水源性、血源性导管相关感染：呼吸机相关肺炎、插管相关血流感染、导尿管相关尿路感染手术部位医院感染与操纵消毒技术的正确选择、应用与质量操纵医院隔离技术与正确应用医疗废物治理医院感染个案资料的收集、整理及报表制作医院感染暴发与处置步骤手卫生与感染操纵医务人员职业安全治理(二)、一般医护人员：（一）大夫（包括微生物检验等技术人员）1、培训范围：全院临床大夫，包括医技人员、研究生、进修生、实习生2、培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等3、培训时刻：每年许多于6学时4、培训内容：医院感染诊断标准医院感染相关法律法规抗菌药物合理应用（包括围术期抗菌药物预防性应用）手卫生与感染操纵临床微生物标本的正确采集与运送医务人员职业安全与个人防护导管相关感染的操纵医院感染暴发和处理步骤重要感染性疾病的临床诊治与预防（包括SARS、禽流感、甲型H1N1流感等重要传染病）（二）护士1、培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士2、培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等3、培训时刻：每年许多于6学时4、培训内容：医院感染诊断标准医院感染监测医院感染相关法律法规医院感染暴发和处理步骤手术切口感染的预防措施手卫生与感染操纵临床与环境微生物标本的采集与运送医务人员职业安全与个人防护导管相关感染的操纵消毒灭菌技术的正确选择与质量保障机制医院隔离技术与正确应用医疗废物治理（三）、新职工岗前培训1、培训要求：上岗前须同意许多于3个学时培训，并进行相应的考核2、培训内容：医院感染诊断标准和流行病学消毒隔离差不多概念医院感染常见病原体与耐药现状重点部门和重点部位医院感染操纵医院感染暴发与处置抗菌药物的应用治理（四）、工勤人员1、培训教师：各临床科室兼职感控护士2、培训要求：每年许多于两次的培训，人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗；3、培训内容：预防和操纵医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识参考依据：《医院感染治理方法》第三章各部门医院感染治理一重症监护病房（ICU）医院感染治理（一）设施治理1、重症医学科（ICU）设一般监护病房、隔离监护病房、治疗室、办公室等辅助用房，医务人员通道与患者通道分开设置。2、空气净化系统运行良好，定期检查回风口滤网，每周清洗一次，每年更换一次。如遇专门污染，及时更换，并用含氯消毒剂擦拭回风口表面。3、未安装空气净化系统的病房，每天开窗通风2-3次，每次至少30分钟，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。3、手卫生设施达标，非触摸式水龙头，洗手液及擦手纸巾符合要求，每床位挂手消毒液。（二）、环境、物品治理1、每日对地面、物品表面须采纳湿式清洁2-3次，若被污染时，及时清除并消毒。出现医院感染爆发或疑似爆发，应增加环境清洁、消毒频次，每月对监护病房大清洁一次，进行物表、地面消毒。定期对窗帘、隔帘清洗，保持洁净。各室拖把有标识，专区专用，用后清洗、悬挂，拖鞋每日浸泡消毒，清洗、晾干备用。限制从不处带入的物品，必要时，做适当的清洁及消毒处理。诊疗用品一人一用一消毒或灭菌、存放符合要求。呼吸机管路及附件、简易呼吸器等交供应室处理。负压吸引器管道及储液瓶，每日更换，清洁，消毒处理。氧气湿化液及呼吸机湿化液使用无菌水，每日更换。消毒剂配制浓度达标，在有效期内使用。(三)、患者及探视治理1、患者进入病房应进行卫生处理，更衣，用物应一人一用一清洗、消毒或灭菌，污染时及时更换。多重耐药菌、泛耐药菌患者住隔离监护室，实施分组护理，执行隔离各项措施。患者出院或转出后，床单元进行终末消毒处理。限制家属探视，探视时，家属按要求更衣、更鞋，戴口罩及帽子，进行卫生洗手，有上呼吸道及皮肤感染家属禁止探视。家属探视时刻最长不超过20分钟。(四)、医务人员治理1、医务人员进入监护病房应更换专用清洁工作服，更换清洁拖鞋，戴圆帽，操作时，戴口罩。2、实施有创操作时，应戴手套，有分泌物喷溅或气溶胶形成操作时，应戴护目镜或面罩。3、医务人员发生感冒、肠炎或皮肤炎症等感染性疾病时，及时治疗，暂不应接触患者。4、严格执行手卫生制度，按要求进行卫生洗手或手消毒。5、无菌物品无过期，使用、标识、存放符合要求。6、执行无菌操作原则，操作前戴口罩、帽子，卫生洗手，侵入性操作应戴手套。7、合理使用抗生素，感染患者及时行微生物检测，实施抗感染靶向治疗。8、严格执行呼吸机相关肺炎、导管相关血液感染、导尿管相关泌尿系感染、多重耐药菌医院感染预防与操纵措施，发觉或疑有感染，应及时诊断，抗感染治疗，并上报医院感染病例，采取有效操纵措施，防止感染扩散。医用废物分装正确，存放合理，一次性利器盒禁止重复使用。(五)、感染监测1、每月对监护病房空气监测，每季度对呼吸用具、物品表面、医务人员手细菌监测并达标。2、建立目标性感染监测，每季度将监测情况进行反馈，指导医务人员做好感染预防与操纵。二血液透析室医院感染治理（一）环境治理1、血液透析室的布局应当遵循环境卫生学和感染操纵的要求，做到布局合理，分区明确，标识清晰，洁污分开。2、血液透析室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、复用间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。3、每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积许多于3.2平方米；血液透析单元间距许多于1米。（二）人员治理1、患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。2、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。3、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。4、患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。5、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。（三）消毒隔离1、血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分不在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，急诊透析患者设专用透析机。治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗，治疗用品应标识明确。2、血液透析室应当按照《医院感染治理方法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（1）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（2）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用500mg/L含氯消毒液擦拭，经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽胞污染后含氯消毒剂浓度应增加至2000mg/L。4、血液透析室应当依照设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。5、患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。6、血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。7、每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度。（四）感染操纵监测1、每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。3、透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。4、透析用水内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。5、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准。三手术室医院感染治理(一)、布局合理，严格执行手术室的“三通道线路，单向流程，洁污分流，明确分区、标识明确，幸免交叉污染。严格执行隔离制度，幸免引起感染与交叉感染。(二)、环境治理1、各区域的缓冲间标识明显，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。2、医务人员应在气流的上风侧进行无菌技术操作，有可能对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。3、洁净手术室每周定期对设备层的新风机组设备进行完全清洁，每周对净化机组设备进行清洁，并进行纪录。消毒气体、麻醉废气应单独系统排放，不可回风进入循环。4、洁净手术室温度应在20℃～255、室内物品精简，位置相对固定，摆放规范、整齐，不用的物品均归还原处或放在周密仪器室，保证室内空气的洁净度。6、每天开始手术前和手术结束后对手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器表面进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2、5m。未经清洁消毒的手术间不得连续使用。7、净化空调系统应连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时刻为清洁、消毒工作完成后20min，Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时刻为清洁、消毒工作完成后30min。8、不同区域及不同级不洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）应分开使用。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作，用后应立即洗净、消毒、晾干。9、手术结束后，工人及时清理所有的衣物及垃圾，手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，通过污物通道由专人收集并运送到指定地点。(五)、人员治理1、收发室设专人治理，严格操纵入室人员。手术人员按“手术通知单”上名单，经专人核对后进入手术室。一台手术参观人员不得超过2人。洁净手术部的现场工作人员数量宜符合GB50333的要求。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，一般只同意参观半限制区及经走廊参观限制区，正在实施手术的手术间禁止参观，并限制室内人员走动。2、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。3、进入手术室时，按要求更衣（衣服要遮盖全身皮肤，最好能穿扎紧裤口的裤子），帽子应将头发全部遮盖，戴有吸附作用的手术口罩，覆盖整个口鼻部。幸免大声讲话交谈。当手术衣被污染时，应及时更换。手术患者一律穿洁净病员服，经病人通道入室。设立对接车严格区分室内车、室外车，病员进出必须更换交换车。4、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；并更换手术室的专用鞋帽、口罩等。5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。6、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。7、在无菌区内只同意使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。8、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。9、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。10、限制手术台上翻动病人。必要时也要轻柔，减少浮游菌沉降于手术区。病人应在麻醉预备间麻醉后送入洁净手术室。11、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。(六)、物品治理1、手术室的器械消毒灭菌应严格按照《卫生部消毒技术规范》要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。2、依照物品的性能选用物理或化学方法进行消毒或灭菌。耐热、耐湿物品首选物理消毒或灭菌方法（压力蒸汽灭菌法）；不耐热、不耐湿的器械或用品可选用低温灭菌法（环氧乙烷灭菌法、低温等离子体）。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。3、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清晰。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。4、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；6、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；7、大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不同意把大件物品、仪器搬入手术室。8、物品的灭菌过程：严格按照2012年《医疗机构消毒技术规范》执行，有灭菌效果监测的措施。9、无菌