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口腔医院咨询就诊登记表口腔医院咨询就诊登记表口腔医院咨询就诊登记表资料仅供参考文件编号:2022年4月口腔医院咨询就诊登记表版本号:A修改号:1页次:1.0审核:批准:发布日期:口腔医院贵宾信息登记表Newpatientdentalhistoryform了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务,制定更安全的治疗方案,达到最佳的治疗效果,您的信息绝对严格保密,请您仔细阅读,并用正楷字填写以下内容,谢谢合作!Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.个人信息PatientDetails姓名:Name:性别:Gender:年龄:Age:出生年月日:年月日D.O.B:YYMMDD民族:Minority:职业:Occupation:家庭住址(所在小区):HomeAddress:介绍人:Reference:联系电话:Phone:客户来源:社区、附近居民().户外活动().广告路牌()Source:商户合作、异业联盟().网络().朋友介绍()紧急联系人:EmergencyContact:联系电话:Contactnumber:过敏史AllergyHistory:药物Medicine:食物Food:其他Others:系统性疾病史MedicalHistory(请在下面打勾Pleasetick“√”)心脏病HeartDisease否N是Y甲亢ThyroidProblems否N是Y心脏起搏器CardiacPacemaker否N是Y肾脏疾病KidneyDisease否N是Y高血压Hypertension否N是Y肝炎HepatitisorLiverDisease否N是Y糖尿病Diabetes否N是Y恶性肿瘤MalignantTumor否N是Y获得性免疫缺陷HIV/AIDS否N是Y重大手术史MajorOperation否N是Y出血性疾病ExcessiveBleeding否N是Y骨质疏松症Osteoporosis否N是Y癫痫史Epilepsy否N是Y其他Others:以上全否‘NO’forall:()女性患者Forfemale:您是否怀孕Areyoupregnant(否N是Y)您是否长期服用某种药物?如阿司匹林,可的松等。(否是)如果有,请列出:Areyoutakinganymedications,pillsordrugs(NoYes)Ifyes,pleaseexplain:我已认真填写表格,保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害,自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客户/监护人签字:与客户关系:Signature
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