免疫因素在血液病发生与发展中的作用课件

免疫因素在血液病

发生与发展中的作用免疫因素在血液病

发生与发展中的作用1免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血是由于免疫机制引起的红细胞寿命缩短、破坏增加所致的各种溶血性贫血。免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血是由于免疫机制引起的红细胞寿2免疫性溶血性贫血分类一、自身免疫性溶血性贫血1.温抗体型1）原发性温抗体型自身免疫性贫血2）继发性温抗体型自身免疫性贫血SLE及其他自身免疫病慢性淋巴系统白血病，淋巴瘤等肝炎及其他病毒感染2.冷抗体型1）原发性冷凝集素综合症2）继发性冷凝集素综合症支原体肺炎，传单及其他病毒感染慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤3）阵发性冷性血红蛋白尿原发性梅毒，病毒感染免疫性溶血性贫血分类一、自身免疫性溶血性贫血3免疫性溶血性贫血分类二、药物引起免疫性溶血性贫血半抗原型免疫复合物型自身抗体型三、同种异体抗体引起免疫性溶血性贫血溶血性输血反应新生儿溶血症异基因移植伴贫血免疫性溶血性贫血分类二、药物引起免疫性溶血性贫血4一、自身免疫性溶血性贫血AIHA是一组异质性疾病，由于免疫机能异常，机体产生对红细胞的自身抗体，导致红细胞破坏增加，由此产生的贫血1.抗体形成的机理1)红细胞膜抗原的改变：某些致病因素作用于正常红细胞表面后，使红细胞膜正常结构发生改变，刺激免疫活性细胞产生抗体，当这种抗体吸附于自身或供者的红细胞上，可发生溶血。2）机体对某些病毒，支原体，细菌产生的抗体，交叉作用于自身红细胞，引起溶血。3）机体对免疫活性细胞的自我识别能力丧失，以致免疫反应异常，产生自身抗体4）产生红细胞自身抗体的细胞株可能起源于体细胞的突变5）遗传的影响及胸腺的作用与自身抗体形成有关。一、自身免疫性溶血性贫血AIHA是一组异质性疾病，由于免疫机5自身免疫性溶血性贫血自身抗体的性质

分类性质温抗体冷抗体冷凝集素病阵发性冷性血红蛋白尿免疫球蛋白类型常为IgG,伴或不伴IgM,IgM,罕见IgAIgMIgG分子量170,000900,000170,000完全或不完全抗体大多不完全抗体，罕见完全抗体完全抗体4ºC可测出高效价完全抗体4ºC时凝集效价不高温度范围37ºC自0ºC至32ºC抗体亲合力逐渐减弱自20ºC至0ºC抗体亲合力渐增结合补体（C）IgG抗体常不结合C，IgM抗体结合C结合C，但在酸性血清中较易溶解正常红细胞结合C自身免疫性溶血性贫血自身抗体的性质6实验室检查一、直接抗人球蛋白试验（CoombsTest,DAT)是测定结合在红细胞表面上不完全抗体和或补体的较敏感方法，为诊断AIHA较特异的实验室指标。红细胞膜的Q电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体(IgG)分子较小，无法架接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，起搭桥作用而导致红细胞凝集现象。由于免疫血清的不同，可制就抗IgG和或抗补体的特异Coombs血清。因此温抗体型AIHA，根据Coombs试验结果又可分为三种亚型：1.IgG型，24%；IgG及C3型，60%；C3型，12%。少数AIHA患者虽有典型临床表现，并对激素疗效较好，但Coombs试验则为阴性，可能为IgA或IgM类型。实验室检查一、直接抗人球蛋白试验（CoombsTest,7各种类型AIHA中直接抗人球蛋白试验各种类型AIHA抗人球蛋白试验抗IgG抗血清抗C3抗血清温抗体型AIHA第一亚型＋＋温抗体型AIHA第二亚型＋0温抗体型AIHA第三亚型0+冷凝集素综合症0+阵发性冷性血红蛋白尿0+各种类型AIHA中直接抗人球蛋白试验各种类型AIHA抗人球蛋8实验室检查二、冷凝集素试验CAS患者的血中存有完全抗体，例如支原体性肺炎并发溶血时，冷凝集试验阳性，效价可高至1:1000甚至1:16000（正常1:64）。4ºC时冷凝集效价增高，并不一定提示有溶血反应；当温度升高至30ºC，在白蛋白或生理盐水内，凝集素效价仍然增高，即具有CAS诊断价值。慢性原发性CAS，血清电泳中可见单克隆免疫球蛋白。三、冷热溶血试验(Donath-Landsteiner,D-L)PCH患者冷热溶血试验可阳性，为诊断PCH的重要实验室依据。冷热抗体在16ºC时结合在红细胞膜上；当温度升高后，抗体与细胞分离，而补体却作用于致敏红细胞而发生溶血。实验室检查二、冷凝集素试验CAS患者的血中存有完全抗体，9实验室检查四、其他在温抗体型AIHA，血清华氏反应可呈阳性，免疫球蛋白增多，抗核因子阳性，循环免疫复合物增高，C3低于正常等。在CAS，室温下静脉抽血可呈现红细胞自身凝集现象，酸溶血试验也可阳性。PCH反复发作后，可有含铁血黄素尿。五、兼有温、冷双抗体者多有抗红细胞的温抗体(IgG)及C3，兼有冷凝集素，但无冷热(D-L)抗体。冷凝集素效价4ºC最高，但均未超过1:64，随温度升高，效价虽降低，但在室温或甚至37ºC时仍出现凝集，与CAS所见显然不同，称高热幅度异常冷凝集素。实验室检查四、其他在温抗体型AIHA，血清华氏反应可呈阳10临床表现临床表现多样化，除溶血表现外，无典型征象。一、温抗体型发病女性为多，婴儿至老年均可累及，73％系40岁以上。急性发病多见于小儿，尤其是伴有感染者；偶见于成年。起病急骤者有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻。症状极严重，可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以致昏迷。慢性起病先有虚弱及头昏，几个月后发现贫血，程度不一；代偿期红细胞在正常范围。黄疸为首者较少见。半数以上有脾大，一般轻至中度，质硬不痛。1/3有中等肝大，不痛。淋巴结多不肿大。如同时伴发血小板减少性紫癜，称Evan综合症。临床表现临床表现多样化，除溶血表现外，无典11临床表现二、冷抗体型分为冷凝集素综合症(CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)。CAS主要发生在中年及老年。原因不明性的CAS较稳定，进展缓慢。冬季病情加重时有血红蛋白尿，但不伴有发热和肾功能损害。受寒后耳廓，鼻尖，手指及足趾发绀，随室温升高而消失。流向皮肤及皮下组织的血液中的冷抗体可使红细胞凝集，并与补体结合。体征可仅有贫血和黄疸，但肝脾淋巴结都无明显肿大。PCH发生在所有年龄组。是一种以局部受寒后突然发生的急性溶血和血红蛋白尿的少见疾病。全身反应及血红蛋白尿可在几小时内消失，也可持续数天。患者可有脾大及黄疸。临床表现较CAS重。PCH除继发于梅毒外，也发生于水痘，传单，麻疹，腮腺炎甚至发生于并无任何疾病的患者。临床表现二、冷抗体型分为冷凝集素综合症(CAS)及12兼有温冷抗体的自身免疫性溶血性贫血早在1918年已有病例报道，此后国内外均有少数报道，约占自身免疫性溶血性贫血的3.7-8.3%。各组年龄均有，以50岁以上为多。多继发于SLE及淋巴增殖性疾病。确诊时均有严重贫血及不同程度黄疸，但溶血程度与寒冷接触关系并不密切，极个别有血红蛋白尿及雷诺现象，多有肝脾肿大。兼有温冷抗体的自身免疫性溶血性贫血早在13治疗一病因治疗二肾上腺皮质激素三达那唑四环孢霉素A五大剂量静脉注射丙种球蛋白六脾切除七免疫抑制剂八输血冷抗体患者的治疗问题急性继发性冷凝集素综合征病程短，可自愈，仅以保暖和支持疗法为主。对慢性患者输血更要慎重，输入的红细胞更易遭受冷抗体损害。激素和脾切除效果均不理想。治疗一病因治疗14药物免疫性溶血性贫血药物应用体内代谢代谢产物与血细胞相互作用疏松或稳定的药物（代谢产物）细胞复合物新抗原形成免疫反应抗体产生药物（代谢产物）自身抗体依赖性抗体共同作用细胞破坏药物免疫性溶血性贫血药物应用15导致药物免疫性溶血性贫血常见药物药物依赖性抗体：对氨水杨酸，异烟肼，利福平，奎尼丁，奎宁，非那西丁，氨基比林，磺胺药，氯丙嗪，氯磺丙脲及胰岛素等,发生率一般不高。自身免疫性抗体：甲基多巴，左旋多巴，甲灭酸导致药物免疫性溶血性贫血常见药物药物依赖性抗体：对氨水杨酸，16母婴血型不合溶血病

新生儿母婴不合溶血病是由于孕母与婴儿血型不合引起的溶血病，主要包括ABO和Rh溶血病，简称为新生儿溶血病。病因和发病机理：人类血型有多种，但最重要的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病时孕母多为O型，婴儿常为A型或B型。50％ABO溶血病发生在第一胎，而Rh溶血病多发生在第二胎以上。Rh溶血病时胎儿具有孕母所缺乏的血型抗原（父亲得来），第一胎具有这种抗原的胎儿在宫内或出生过程中红细胞有机会进至母体后，孕妇经过8－9周或6个月时间产生同种免疫，称孕母致敏。一旦致敏即不能再回到未致敏状态。此妇女如再怀孕具有相同抗原的胎儿时，当胎儿红细胞再次进入母体后，孕母即迅速产生大量IgG抗体，抗体经胎盘至胎儿，使胎儿或新生儿发生溶血病。胎次愈多，产生的溶血病愈严重。我国Rh阴性的人群极少，因此Rh溶血病的发生率比欧美国家低得多。母婴血型不合溶血病新生儿母婴不合17临床表现症状的轻重取决于抗体的量，抗体的活性和抗体与红细胞结合的程度，一般而言Rh溶血病症状较重，ABO溶血病症状较轻或无症状。一胎儿水肿由于严重溶血，贫血而致心力衰竭引起二黄疸为主要症状，重者在第一天即出现，轻者二，三天后出现而迅速加深。三贫血重者可伴呼吸增快，心率加速。有些轻型病儿至生后2－6周贫血方明显，称晚期贫血。四肝脾肿大胎儿和初生新生儿贫血时髓外造血活跃，引起不同程度的肝脾肿大。五胆红素脑病又称核黄疸。实验诊断产前，产时和产后实验诊断，血型和血液抗体检查临床表现症状的轻重取决于抗体的量，抗体的活性和抗体与红细胞结18慢性获得性纯红再障主要见于成人。50％有胸腺瘤，少数继发于自身免疫性疾病如SLE和类风关，及某些肿瘤如慢淋，慢粒，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病，胆道癌，甲状腺癌，支气管肺癌及乳腺癌等。原因不明者称原发性获得性纯红再障，系多种免疫机制引起幼红细胞生成抑制，患者血清中存在抗幼红细胞抗体，抗红细胞生成素抗体或抑制性T淋巴细胞等。患者常伴多种免疫学异常如免疫球蛋白增高或降低，单株免疫球蛋白及血清多种抗体阳性，如冷凝集素，冷溶血素，嗜异抗体，抗核抗体等。抗人球蛋白试验等阳性。个别患者可伴多种内分泌腺功能减低。慢性获得性纯红再障主要见于成人。50％有胸腺瘤，少数继发于自19再生障碍性贫血再障系指骨髓造血功能衰竭所致全血细胞减少的一种严重疾病,诊断标准为全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,无脾肿大,骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低,排除其他引起全血细胞减少的疾病.发病机理复杂,近年国内外主要围绕造血干细胞受损,造血微环境缺陷有免疫因素等方面进行大量研究再生障碍性贫血再障系指骨髓造血功能衰竭所致全血细胞减少的一种20再障的免疫学异常-干扰素增高,-干扰素可抑制各系列造血细胞生长T淋巴细胞亚群分布及功能异常1）T辅助细胞比例降低，CD4/CD8比例倒置2）Tac+细胞即活化后带有IL-2受体的T抑制细胞增多3）IL-2活力增高，IL－2是重要调节免疫功能的淋巴因子。IL－2活力增高可能是促进再障患者Ts异常增殖及-IFN增高，导致骨髓抑制的原因之一。再障的免疫学异常-干扰素增高,-干扰素可抑制各系列造血21重型再障的免疫抑制治疗一、抗胸腺球蛋白(ATG)作用机理1免疫抑制：杀伤Ts细胞，有认为其靶细胞主要为Tac+的Ts细胞，抑制Ts细胞合成－IFN；2免疫刺激：刺激淋巴细胞分泌IL-3及集落刺激因子(CSF)，促进造血干细胞生长，与干细胞表面受体结合，促进干细胞对各种CSF的增殖反应。副作用：ATG为异种动物蛋白，可引起过敏反应及血清病，用前应作过敏试验，疗程中需应用足量皮质激素防止过敏反应及血清病，监测血小板计数，必要时输注血小板防止出血。重型再障的免疫抑制治疗一、抗胸腺球蛋白(ATG)22二、环孢霉素A1封闭T细胞表面受体，抑制T细胞的活性与增殖2抑制IL-2的合成3抑制-IFN的合成副作用：肝肾毒性反应三、大剂量甲基泼尼松龙1抑制Ts细胞分化增殖2去除NK细胞对骨髓的抑制作用副作用：可因免疫抑制而致严重感染，疗程中应有隔离防护措施，合理应用抗生素二、环孢霉素A23四、大剂量丙种球蛋白静脉治疗：1g/kg次，q4w1杀伤抑制骨髓造血的淋巴细胞2与IFN等因子结合，去除其抑制骨髓的活性3去除骨髓中可能导致再障的病毒感染，如巨细胞包涵体病毒，微小病毒，EB病毒或肝炎病毒。四、大剂量丙种球蛋白静脉治疗：24特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP指无明显外源性病因引起的血小板减少，但大多是由于免疫性反应的血小板破坏增加，又称自身免疫性血小板减少性紫癜。急性型多发生在病毒感染或上呼吸道感染的恢复期，如风疹，麻疹，水痘，腮腺炎等。传单，巨细胞病毒感染和病毒性肝炎患者也可有短暂血小板减少。患者血清中有较高的抗病毒抗体，血小板表面相关抗体明显增高，故认为是病毒抗原引起。发病机理可能是包括病毒抗原在内的抗原－抗体复合物与血小板Fc受体结合，或是病毒改变了血小板结构使其具有抗原性，或是病毒抗原产生自身抗体，与血小板膜起交叉反应损失血小板，并被吞噬细胞所吞噬。慢性ITP发病前常无前驱感染史，目前认为发病是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。80－90％病例有血小板表面相关抗体，其中95％为PAIgG,2/3为PAIgG和PAIgM，少数为PAIgA或PAC3。抗体直接作用于血小板膜上糖蛋白IIb/IIIa，少数作用于GPIb-1X复合物，使血小板寿命缩短和功能改变。特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthromboc25急性型和慢性型ITP的临床特征特征急性型慢性型发病高峰年龄2—6岁20—40岁性别无差异女：男=3—4：1感染史通常有无起病急骤缓慢口腔严重病例有通常无血小板计数与形态常<20X109/L30—80X109/

L嗜酸粒及淋巴常见少见细胞升高病程4—6周罕有更长数月到数年

自发缓解800/0以上不常见急性型和慢性型ITP的临床特征特征26实验室检查(一)血液检查(二)骨髓检查(三)血小板抗体测定

治疗(一)急性ITP(二)慢性ITP(三)难治性ITP实验室检查(一)血液检查27细胞表面免疫学标记对白血病分型诊断意义标记名称正常细胞的分布白血病细胞的分布HLA-Dr 早期髓系、单核系、B细胞系ALL,AML,CLL,HCL（APL阴性）CD34干细胞ALL,AML(早期阶段的亚型）CD19B细胞系ALL(B细胞），CLL,HCLCD20B细胞ALL(B细胞）CLL,HCLCD21中间阶段的B细胞系CLLSmIg中间及成熟B细胞系ALL(L3),CLL,HCLCD13髓系和单核系 AML(所有亚型）CD14髓系和单核系AML(常为M4,M5)CD15髓系和单核系AML（分化好的亚型）CD33早期髓系，单核系AML（所有亚型）CD1早期（胸腺）T细胞T－ALLCD2T细胞系T－ALLCD3成熟T细胞T－CLL，ATLCD5T细胞系T－ALL，B－CLLCD7T细胞系T－ALL，20％AMLCD16NK，粒细胞NK白血病，Tr白血病CD25激活的T和B细胞HCL，ATL细胞表面免疫学标记对白血病分型诊断意义标记名称正28免疫因素在血液病

发生与发展中的作用免疫因素在血液病

发生与发展中的作用29免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血是由于免疫机制引起的红细胞寿命缩短、破坏增加所致的各种溶血性贫血。免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血是由于免疫机制引起的红细胞寿30免疫性溶血性贫血分类一、自身免疫性溶血性贫血1.温抗体型1）原发性温抗体型自身免疫性贫血2）继发性温抗体型自身免疫性贫血SLE及其他自身免疫病慢性淋巴系统白血病，淋巴瘤等肝炎及其他病毒感染2.冷抗体型1）原发性冷凝集素综合症2）继发性冷凝集素综合症支原体肺炎，传单及其他病毒感染慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤3）阵发性冷性血红蛋白尿原发性梅毒，病毒感染免疫性溶血性贫血分类一、自身免疫性溶血性贫血31免疫性溶血性贫血分类二、药物引起免疫性溶血性贫血半抗原型免疫复合物型自身抗体型三、同种异体抗体引起免疫性溶血性贫血溶血性输血反应新生儿溶血症异基因移植伴贫血免疫性溶血性贫血分类二、药物引起免疫性溶血性贫血32一、自身免疫性溶血性贫血AIHA是一组异质性疾病，由于免疫机能异常，机体产生对红细胞的自身抗体，导致红细胞破坏增加，由此产生的贫血1.抗体形成的机理1)红细胞膜抗原的改变：某些致病因素作用于正常红细胞表面后，使红细胞膜正常结构发生改变，刺激免疫活性细胞产生抗体，当这种抗体吸附于自身或供者的红细胞上，可发生溶血。2）机体对某些病毒，支原体，细菌产生的抗体，交叉作用于自身红细胞，引起溶血。3）机体对免疫活性细胞的自我识别能力丧失，以致免疫反应异常，产生自身抗体4）产生红细胞自身抗体的细胞株可能起源于体细胞的突变5）遗传的影响及胸腺的作用与自身抗体形成有关。一、自身免疫性溶血性贫血AIHA是一组异质性疾病，由于免疫机33自身免疫性溶血性贫血自身抗体的性质

分类性质温抗体冷抗体冷凝集素病阵发性冷性血红蛋白尿免疫球蛋白类型常为IgG,伴或不伴IgM,IgM,罕见IgAIgMIgG分子量170,000900,000170,000完全或不完全抗体大多不完全抗体，罕见完全抗体完全抗体4ºC可测出高效价完全抗体4ºC时凝集效价不高温度范围37ºC自0ºC至32ºC抗体亲合力逐渐减弱自20ºC至0ºC抗体亲合力渐增结合补体（C）IgG抗体常不结合C，IgM抗体结合C结合C，但在酸性血清中较易溶解正常红细胞结合C自身免疫性溶血性贫血自身抗体的性质34实验室检查一、直接抗人球蛋白试验（CoombsTest,DAT)是测定结合在红细胞表面上不完全抗体和或补体的较敏感方法，为诊断AIHA较特异的实验室指标。红细胞膜的Q电位使两个红细胞间保持一定距离。不完全抗体(IgG)分子较小，无法架接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合。用正常人血清免疫家兔，取得抗人球蛋白抗体是完全抗体，可与多个不完全抗体的Fc段相结合，起搭桥作用而导致红细胞凝集现象。由于免疫血清的不同，可制就抗IgG和或抗补体的特异Coombs血清。因此温抗体型AIHA，根据Coombs试验结果又可分为三种亚型：1.IgG型，24%；IgG及C3型，60%；C3型，12%。少数AIHA患者虽有典型临床表现，并对激素疗效较好，但Coombs试验则为阴性，可能为IgA或IgM类型。实验室检查一、直接抗人球蛋白试验（CoombsTest,35各种类型AIHA中直接抗人球蛋白试验各种类型AIHA抗人球蛋白试验抗IgG抗血清抗C3抗血清温抗体型AIHA第一亚型＋＋温抗体型AIHA第二亚型＋0温抗体型AIHA第三亚型0+冷凝集素综合症0+阵发性冷性血红蛋白尿0+各种类型AIHA中直接抗人球蛋白试验各种类型AIHA抗人球蛋36实验室检查二、冷凝集素试验CAS患者的血中存有完全抗体，例如支原体性肺炎并发溶血时，冷凝集试验阳性，效价可高至1:1000甚至1:16000（正常1:64）。4ºC时冷凝集效价增高，并不一定提示有溶血反应；当温度升高至30ºC，在白蛋白或生理盐水内，凝集素效价仍然增高，即具有CAS诊断价值。慢性原发性CAS，血清电泳中可见单克隆免疫球蛋白。三、冷热溶血试验(Donath-Landsteiner,D-L)PCH患者冷热溶血试验可阳性，为诊断PCH的重要实验室依据。冷热抗体在16ºC时结合在红细胞膜上；当温度升高后，抗体与细胞分离，而补体却作用于致敏红细胞而发生溶血。实验室检查二、冷凝集素试验CAS患者的血中存有完全抗体，37实验室检查四、其他在温抗体型AIHA，血清华氏反应可呈阳性，免疫球蛋白增多，抗核因子阳性，循环免疫复合物增高，C3低于正常等。在CAS，室温下静脉抽血可呈现红细胞自身凝集现象，酸溶血试验也可阳性。PCH反复发作后，可有含铁血黄素尿。五、兼有温、冷双抗体者多有抗红细胞的温抗体(IgG)及C3，兼有冷凝集素，但无冷热(D-L)抗体。冷凝集素效价4ºC最高，但均未超过1:64，随温度升高，效价虽降低，但在室温或甚至37ºC时仍出现凝集，与CAS所见显然不同，称高热幅度异常冷凝集素。实验室检查四、其他在温抗体型AIHA，血清华氏反应可呈阳38临床表现临床表现多样化，除溶血表现外，无典型征象。一、温抗体型发病女性为多，婴儿至老年均可累及，73％系40岁以上。急性发病多见于小儿，尤其是伴有感染者；偶见于成年。起病急骤者有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹泻。症状极严重，可有休克及神经系统表现，如头痛、烦躁以致昏迷。慢性起病先有虚弱及头昏，几个月后发现贫血，程度不一；代偿期红细胞在正常范围。黄疸为首者较少见。半数以上有脾大，一般轻至中度，质硬不痛。1/3有中等肝大，不痛。淋巴结多不肿大。如同时伴发血小板减少性紫癜，称Evan综合症。临床表现临床表现多样化，除溶血表现外，无典39临床表现二、冷抗体型分为冷凝集素综合症(CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)。CAS主要发生在中年及老年。原因不明性的CAS较稳定，进展缓慢。冬季病情加重时有血红蛋白尿，但不伴有发热和肾功能损害。受寒后耳廓，鼻尖，手指及足趾发绀，随室温升高而消失。流向皮肤及皮下组织的血液中的冷抗体可使红细胞凝集，并与补体结合。体征可仅有贫血和黄疸，但肝脾淋巴结都无明显肿大。PCH发生在所有年龄组。是一种以局部受寒后突然发生的急性溶血和血红蛋白尿的少见疾病。全身反应及血红蛋白尿可在几小时内消失，也可持续数天。患者可有脾大及黄疸。临床表现较CAS重。PCH除继发于梅毒外，也发生于水痘，传单，麻疹，腮腺炎甚至发生于并无任何疾病的患者。临床表现二、冷抗体型分为冷凝集素综合症(CAS)及40兼有温冷抗体的自身免疫性溶血性贫血早在1918年已有病例报道，此后国内外均有少数报道，约占自身免疫性溶血性贫血的3.7-8.3%。各组年龄均有，以50岁以上为多。多继发于SLE及淋巴增殖性疾病。确诊时均有严重贫血及不同程度黄疸，但溶血程度与寒冷接触关系并不密切，极个别有血红蛋白尿及雷诺现象，多有肝脾肿大。兼有温冷抗体的自身免疫性溶血性贫血早在41治疗一病因治疗二肾上腺皮质激素三达那唑四环孢霉素A五大剂量静脉注射丙种球蛋白六脾切除七免疫抑制剂八输血冷抗体患者的治疗问题急性继发性冷凝集素综合征病程短，可自愈，仅以保暖和支持疗法为主。对慢性患者输血更要慎重，输入的红细胞更易遭受冷抗体损害。激素和脾切除效果均不理想。治疗一病因治疗42药物免疫性溶血性贫血药物应用体内代谢代谢产物与血细胞相互作用疏松或稳定的药物（代谢产物）细胞复合物新抗原形成免疫反应抗体产生药物（代谢产物）自身抗体依赖性抗体共同作用细胞破坏药物免疫性溶血性贫血药物应用43导致药物免疫性溶血性贫血常见药物药物依赖性抗体：对氨水杨酸，异烟肼，利福平，奎尼丁，奎宁，非那西丁，氨基比林，磺胺药，氯丙嗪，氯磺丙脲及胰岛素等,发生率一般不高。自身免疫性抗体：甲基多巴，左旋多巴，甲灭酸导致药物免疫性溶血性贫血常见药物药物依赖性抗体：对氨水杨酸，44母婴血型不合溶血病

新生儿母婴不合溶血病是由于孕母与婴儿血型不合引起的溶血病，主要包括ABO和Rh溶血病，简称为新生儿溶血病。病因和发病机理：人类血型有多种，但最重要的是ABO血型和Rh血型。ABO溶血病时孕母多为O型，婴儿常为A型或B型。50％ABO溶血病发生在第一胎，而Rh溶血病多发生在第二胎以上。Rh溶血病时胎儿具有孕母所缺乏的血型抗原（父亲得来），第一胎具有这种抗原的胎儿在宫内或出生过程中红细胞有机会进至母体后，孕妇经过8－9周或6个月时间产生同种免疫，称孕母致敏。一旦致敏即不能再回到未致敏状态。此妇女如再怀孕具有相同抗原的胎儿时，当胎儿红细胞再次进入母体后，孕母即迅速产生大量IgG抗体，抗体经胎盘至胎儿，使胎儿或新生儿发生溶血病。胎次愈多，产生的溶血病愈严重。我国Rh阴性的人群极少，因此Rh溶血病的发生率比欧美国家低得多。母婴血型不合溶血病新生儿母婴不合45临床表现症状的轻重取决于抗体的量，抗体的活性和抗体与红细胞结合的程度，一般而言Rh溶血病症状较重，ABO溶血病症状较轻或无症状。一胎儿水肿由于严重溶血，贫血而致心力衰竭引起二黄疸为主要症状，重者在第一天即出现，轻者二，三天后出现而迅速加深。三贫血重者可伴呼吸增快，心率加速。有些轻型病儿至生后2－6周贫血方明显，称晚期贫血。四肝脾肿大胎儿和初生新生儿贫血时髓外造血活跃，引起不同程度的肝脾肿大。五胆红素脑病又称核黄疸。实验诊断产前，产时和产后实验诊断，血型和血液抗体检查临床表现症状的轻重取决于抗体的量，抗体的活性和抗体与红细胞结46慢性获得性纯红再障主要见于成人。50％有胸腺瘤，少数继发于自身免疫性疾病如SLE和类风关，及某些肿瘤如慢淋，慢粒，淋巴瘤，免疫母细胞淋巴结病，胆道癌，甲状腺癌，支气管肺癌及乳腺癌等。原因不明者称原发性获得性纯红再障，系多种免疫机制引起幼红细胞生成抑制，患者血清中存在抗幼红细胞抗体，抗红细胞生成素抗体或抑制性T淋巴细胞等。患者常伴多种免疫学异常如免疫球蛋白增高或降低，单株免疫球蛋白及血清多种抗体阳性，如冷凝集素，冷溶血素，嗜异抗体，抗核抗体等。抗人球蛋白试验等阳性。个别患者可伴多种内分泌腺功能减低。慢性获得性纯红再障主要见于成人。50％有胸腺瘤，少数继发于自47再生障碍性贫血再障系指骨髓造血功能衰竭所致全血细胞减少的一种严重疾病,诊断标准为全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,无脾肿大,骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低,排除其他引起全血细胞减少的疾病.发病机理复杂,近年国内外主要围绕造血干细胞受损,造血微环境缺陷有免疫因素等方面进行大量研究再生障碍性贫血再障系指骨髓造血功能衰竭所致全血细胞减少的一种48再障的免疫学异常-干扰素增高,-干扰素可抑制各系列造血细胞生长T淋巴细胞亚群分布及功能异常1）T辅助细胞比例降低，CD4/CD8比例倒置2）Tac+细胞即活化后带有IL-2受体的T抑制细胞增多3）IL-2活力增高，IL－2是重要调节免疫功能的淋巴因子。IL－2活力增高可能是促进再障患者Ts异常增殖及-IFN增高，导致骨髓抑制的原因之一。再障的免疫学异常-干扰素增高,-干扰素可抑制各系列造血49重型再障的免疫抑制治疗一、抗胸腺球蛋白(ATG)作用机理1免疫抑制：杀伤Ts细胞，有认为其靶细胞主要为Tac+的Ts细胞，抑制Ts细胞合成－IFN；2免疫刺激：刺激淋巴细胞分泌IL-3及集落刺激因子(CSF)，促进造血干细胞生长，与干细胞表面受体结合，促进干细胞对各种CSF的增殖反应。副作用：ATG为异种动物蛋白，可引起过敏反应及血清病，用前应作过敏试验，疗程中需应用足量皮质激素防止过敏反应及血清病，监测血小板计数，必要时输注血小板防止出血。重型再障的免疫抑制治疗一、抗胸腺球蛋白(ATG)50二、环孢霉素A1封闭T细胞表面受体，抑制T细胞的活性与增殖2抑制IL-2的合成3抑制-IFN的合成副作用：肝肾毒性反应三、大剂量甲基泼尼松龙1抑制Ts细胞分化增殖2去除NK细胞对骨髓的抑制作用副作用：可因免疫抑制而致严重感染，疗程中应有隔离防护措施，合理应用抗生素二、环孢霉素A51四、大剂量丙种球蛋白静脉治疗：1g/kg次，q4w1杀伤抑制骨髓造血的淋巴细胞2与IFN等因子结合，去除其抑制骨髓的活性3去除骨髓中可能导致再障的病毒感染，如巨细胞包涵体病毒，微小病毒，EB病毒或肝炎病毒。四、大剂量丙种球蛋白静脉治疗：52特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP指无明显外源性病因引起的血小板减少，但大多是由于免疫性反应的血小板破坏增加，又称自身免疫性血小板减少性紫癜。急性型多发生在病毒感染或上呼吸道感染的恢复期，如风疹，麻疹，水痘，腮腺炎等。传单，巨细胞病毒感染和病毒性肝炎患者也可有短暂血小板减少。患者血清中有较高的抗病毒抗体，血小板表面相关抗体明显增高，故认为是病毒抗原引起。发病机理可能是包括病毒抗原在内的抗原－抗体复合物与血小板Fc受体结合，或是病毒改变了血小板结构使其具有抗原性，或是病毒抗原产生自身抗体，与血小板膜起交叉反应损失血小板，并被吞噬细胞所吞噬。慢性ITP发病前常无前驱感染史，目前认为发病是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。80－90％病例有血小板表面相关抗体，其中95％为PAIgG,2/3为PAIgG和PAIgM，少数为PAIgA或PAC3。抗体直接作用于血小板膜上糖蛋白IIb/IIIa，少数作用于GPIb-1X复合物，使血小板寿命缩短和功能改变。特发性血小板减少性紫癜Idiopathicthromboc53急性型和慢性型ITP的临床特征特征急性型慢性型发病高峰年龄2—6岁20—40岁性别无差异女：男=3—4：1感染史通常有无起病急骤缓慢口腔