儿科学课件：结核病总论(新)

结核病

（Tuberculosis)

中山大学附属第一医院儿科

张洪宇结核病

（Tuberculosis)中山大学附属第一【结核病流行概况】

1882年，德国细菌学家

Koch发现TB菌。

【结核病流行概况】

艾伯特·沙茨（AlbertSchatz）（瓦克斯曼的学生）发现链霉素，却没有获得1952年诺贝尔生理学或医学奖

艾伯特·沙茨（AlbertSchatz）（瓦克斯曼的学生

1952年，美国微生物学教授瓦克斯曼(沙茨的导师)

因发明链霉素而荣获诺贝尔奖

。1952年，美国微生物学教授瓦克斯曼(沙茨的导师)因发明

1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态。WHO报告，全球有22亿人感染了结核菌，我国有5.5亿人（2013年）。我国全人口结核病死亡率9.8/10万（每年有5.5万人死于结核病），小儿4/10万，发达国家＜1/10万。在全球约有2000万名的活动性结核病患中，中国占比超过500万名（2013年）。每年增加逾100万的新发结核病人，以及每年约12万，比例达6.8%的新发耐多药病例数，则居世界冠军。

1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态。WHO报告，全与结核病发病率↑的相关因素过去：贫困、缺医少药、营养不良现在：1．政府的忽视：发达国家盲目乐观；发展中国家缺经费、无系统防治规划2．流动人口、移民和难民的增加，更使结核病难以控制。3．Tb与HIV双重感染4.多药耐药性结核菌株（MDR-TB)的产生(我国耐药率高达27.8％）与结核病发病率↑的相关因素【病因与发病机理】一、病原体：结核杆菌含蛋白质能使机 体致敏，产生结核菌素反应。二、传染途径：①呼吸道②消化道【病因与发病机理】三、机体的反应性：结核病的变态反应与免疫

产生Ab样产生多种巨噬C上皮样细胞病灶TB菌受体L.F.吞杀TB菌结核结节局限细胞免疫机变结素试验阳性机T淋巴C4～8w以后体态原发病灶渗出或干酪变体致敏再次接触迟反疱疹性结膜炎增生TB菌或结素发应皮肤结节性红斑

Ⅳ型一过性多发关节炎三、机体的反应性：结核病的变态反应与免疫*

变态反应和免疫的关系变态反应免疫反应(细胞免疫两种表现)病灶中TB菌不多,毒力不大→激活巨噬C、杀尽TB菌→不发病（适度变态反应，机体抵抗力最强）。病灶中TB菌多、毒力大、变态反应强烈→干酪坏死→TB播散变态反应减弱（细胞免疫缺陷）→发病多、病情重、死亡率↑*变态反应和免疫的关系*

感染结核分枝杆菌和免疫的关系90%可以获得终生免疫，不发病

5%免疫力低下者立即发病→原发性肺结核

剩余5%潜伏（胸部淋巴结、其他脏器）→日后免疫力降低时才发病→继发性肺结核*感染结核分枝杆菌和免疫的关系【诊断】早期诊断最重要一、病史1、结核中毒症状：长期午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦。2、结核接触史：亲人、邻居等有否开放性TB。3、卡介苗接种史：有否接种、次数、检查两上臂有无卡介苗瘢痕。4、发病前有无急性传染病史、麻疹、百日咳。5、既往有无结核过敏表现。【诊断】早期诊断最重要二、结核菌素试验（重点）是判断结核感染的重要依据常用结素：结核菌纯蛋白衍生物（PPD）

PPD皮内注射法一般用 0.1ml=5u为标准注入前臂掌侧中、下1/3交界处皮内，成直径6～10mm小丘。二、结核菌素试验（重点）48～72hr观察结果，判断标准：.硬结直径（m.m)结果说明.

＜5“-”

阴性按平均直

5～9“+”

弱阳性径记录

10～19“┿┿”

中阳性例如≥20“┿┿┿”

强阳性（10+8）/2=9mm硬结、水疱、坏死“┿┿┿┿”

.流行病学调查用0.1ml=2u，硬结≥6mm为阳性PPD优点：不易产生假阳性。48～72hr观察结果，判断标准：

*

结素试验临床意义：阳性反应：（1）曾种过卡介苗，人工免疫所致。（2）年长儿无症状，一般阳性，示受过结核菌感染，不一定有活动病灶。（3）＜3岁，尤其＜1岁，未种卡介苗，阳性多示 新的TB病灶，年龄愈小，活动性TB可能愈大。（4）强阳性者，示体内有活动性结核病。（5）由“-”转“+”，或反应强度由＜10mm增加到＞ 10mm，增幅＞6mm，示有新感染，活动病灶*结素试验临床意义：★接种卡介苗后反应阳性与自然感染区别：

自然感染接种卡介苗反应情况较强较弱硬结直径多在10～15mm以上多5～9mm.少≥15mm

若≥15mm，考虑Tb感染硬结质地较硬较软颜色深红浅红边缘清楚不清★接种卡介苗后反应阳性与自然感染区别：

自然感染接种卡介苗每次反应时间较长，硬结时间短，2～3天

7～10天以上才硬结消失消退可留下色素或脱皮反应时间持续达10～20年，3～5年内逐渐甚至终身。消失

短时间内无减弱反应明显逐年倾向减弱自然感染接种卡介苗阴性反应：⑴未曾感染过结核⑵结核变态反应前期（初染4～8周内）；⑶机体免疫功能低下或受抑制，出现假阴性，见于：①粟粒性肺TB、TBM（晚期）、干酪性肺炎②急性传染病如麻疹、百日咳、水痘、风疹等。阴性反应：③阴性反应：体质极度衰弱者：如重度营养不良。严重脱水，重度水肿等。④用皮质激素或免疫抑制剂等药物治疗时。⑤原发或继发免疫缺陷病等。⑷操作技术误差（剂量不足、注入皮下、不新鲜配制）或结素失效。儿科学课件：结核病总论(新)三、实验室检查（一）寻找TB菌：痰、胃液、CSF、浆膜腔液（二）免疫学诊断及分子生物学诊断

ELISA、核酸杂交、PCR（三）血沉、活动期SR↑四、X线检查，胸部正、侧位片，或CT五、纤维支气管镜检查六、周围淋巴结穿刺液涂片检查。七、肺穿刺或胸腔镜活检三、实验室检查【治疗】一、一般治疗

1、选用含蛋白质及VitA、C丰富的食物。

2、注意休息，卧床、全休、停学。

3、注意居室空气新鲜、流通、阳光充足。

4、避免接触各种传染病：麻疹、百日咳

5、避免继续与开放型肺结核病人接触。

6、原发型肺结核可门诊治疗。【治疗】二、抗结核药物

治疗目的：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。*治疗原则：①早期②适量③联用④规律⑤全程⑥分段二、抗结核药物

*常用药物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。㈠杀菌药1、全效杀菌药：INH、RFP（杀灭细胞内外）⑴异烟肼：首选、必选剂量每日10～20mg/kg（<400mg/d），顿服副作用：①多发性神经根炎，剂量达

20mg/kg·d加服VitB6②肝功能损害⑵利福平剂量每日10～15mg/kg（<450mg/d）顿服副作用：肝功能损害*常用药物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。2、半效杀菌药：⑴链霉素（杀灭细胞外）：剂量每日15～20mg/kg（<0.75g/d）， 分两次肌注，疗程2～3个月副作用：损害听神经、肾衰忌用⑵吡嗪酰胺（杀灭细胞内）：剂量每日20～30mg/kg（<0.75g/d） 副作用：肝功能损害㈡抑菌药：EMB（乙胺丁醇）、ETH（乙硫异烟肼）。2、半效杀菌药：针对耐菌药的新型药1、老药的复合剂：Rifamate(含INH150mg和

RFP300mg)Rifater（含INH、RFP和PZA）2、老药的衍生物：利福喷丁（Rifapentine)3、新的化学药物：力排肺疾（Dipasie)针对耐菌药的新型药三、化疗方案（一）标准疗法：每日用INH、RFP和/或EMB共9～12

个月，适用：原发型肺TB（二）两阶段疗法：适用活动性原发型肺TB

急性粟粒TB、TBM。

1、强化阶段联用3～4种杀菌药，每日用药，顿服，一般3～4个月，短程2个月三、化疗方案2、巩固阶段联用2种抗结核药，长程12～18个月，短程4个月（三）、短程疗法：6个月方案。举例：2HRZ/4H3R3

2、巩固阶段【预防】一、控制传染源（抗酸染色涂片阳性患者）二、普及新生儿卡介苗接种禁忌症：①先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者；②急性传染病恢复期1个月内；③注射局部湿疹或全身性皮肤病患者；④结素试验阳性。【预防】三、预防性化疗目的：1、预防儿童活动性肺结核；2、预防肺外结核病发生；3、预防青春期结核病复燃三、预防性化疗目的：预防性化疗适应证：1、与开放性肺TB病人密切接触者；2、＜3岁、未种BCG，PPD试验阳性者；3、未种BCG、PPD由（-）→（+）4、PPD阳性伴结核中毒症状者预防性化疗适应证：5、结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；6、结素试验阳性，因其他病需长期用激素或免疫抑制剂者。方法：INH10mg/kg.d顿服，6～9个月

或INH10mg/kg.d联合RFP10mg/kg.d，3个月

5、结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者；重点1、结核菌素（PPD）试验如何操作？反应结果如何判断？2、结素试验阳性反应的临床意义？3、接种卡介苗后反应阳性与自然感染如何区别？4、结素试验阴性反应的临床意义？重点谢谢！谢谢！结核病

（Tuberculosis)

中山大学附属第一医院儿科

张洪宇结核病

（Tuberculosis)中山大学附属第一【结核病流行概况】

1882年，德国细菌学家

Koch发现TB菌。

【结核病流行概况】

艾伯特·沙茨（AlbertSchatz）（瓦克斯曼的学生）发现链霉素，却没有获得1952年诺贝尔生理学或医学奖

艾伯特·沙茨（AlbertSchatz）（瓦克斯曼的学生

1952年，美国微生物学教授瓦克斯曼(沙茨的导师)

因发明链霉素而荣获诺贝尔奖

。1952年，美国微生物学教授瓦克斯曼(沙茨的导师)因发明

1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态。WHO报告，全球有22亿人感染了结核菌，我国有5.5亿人（2013年）。我国全人口结核病死亡率9.8/10万（每年有5.5万人死于结核病），小儿4/10万，发达国家＜1/10万。在全球约有2000万名的活动性结核病患中，中国占比超过500万名（2013年）。每年增加逾100万的新发结核病人，以及每年约12万，比例达6.8%的新发耐多药病例数，则居世界冠军。

1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态。WHO报告，全与结核病发病率↑的相关因素过去：贫困、缺医少药、营养不良现在：1．政府的忽视：发达国家盲目乐观；发展中国家缺经费、无系统防治规划2．流动人口、移民和难民的增加，更使结核病难以控制。3．Tb与HIV双重感染4.多药耐药性结核菌株（MDR-TB)的产生(我国耐药率高达27.8％）与结核病发病率↑的相关因素【病因与发病机理】一、病原体：结核杆菌含蛋白质能使机 体致敏，产生结核菌素反应。二、传染途径：①呼吸道②消化道【病因与发病机理】三、机体的反应性：结核病的变态反应与免疫

产生Ab样产生多种巨噬C上皮样细胞病灶TB菌受体L.F.吞杀TB菌结核结节局限细胞免疫机变结素试验阳性机T淋巴C4～8w以后体态原发病灶渗出或干酪变体致敏再次接触迟反疱疹性结膜炎增生TB菌或结素发应皮肤结节性红斑

Ⅳ型一过性多发关节炎三、机体的反应性：结核病的变态反应与免疫*

变态反应和免疫的关系变态反应免疫反应(细胞免疫两种表现)病灶中TB菌不多,毒力不大→激活巨噬C、杀尽TB菌→不发病（适度变态反应，机体抵抗力最强）。病灶中TB菌多、毒力大、变态反应强烈→干酪坏死→TB播散变态反应减弱（细胞免疫缺陷）→发病多、病情重、死亡率↑*变态反应和免疫的关系*

感染结核分枝杆菌和免疫的关系90%可以获得终生免疫，不发病

5%免疫力低下者立即发病→原发性肺结核

剩余5%潜伏（胸部淋巴结、其他脏器）→日后免疫力降低时才发病→继发性肺结核*感染结核分枝杆菌和免疫的关系【诊断】早期诊断最重要一、病史1、结核中毒症状：长期午后低热、盗汗、食欲不振、消瘦。2、结核接触史：亲人、邻居等有否开放性TB。3、卡介苗接种史：有否接种、次数、检查两上臂有无卡介苗瘢痕。4、发病前有无急性传染病史、麻疹、百日咳。5、既往有无结核过敏表现。【诊断】早期诊断最重要二、结核菌素试验（重点）是判断结核感染的重要依据常用结素：结核菌纯蛋白衍生物（PPD）

PPD皮内注射法一般用 0.1ml=5u为标准注入前臂掌侧中、下1/3交界处皮内，成直径6～10mm小丘。二、结核菌素试验（重点）48～72hr观察结果，判断标准：.硬结直径（m.m)结果说明.

＜5“-”

阴性按平均直

5～9“+”

弱阳性径记录

10～19“┿┿”

中阳性例如≥20“┿┿┿”

强阳性（10+8）/2=9mm硬结、水疱、坏死“┿┿┿┿”

.流行病学调查用0.1ml=2u，硬结≥6mm为阳性PPD优点：不易产生假阳性。48～72hr观察结果，判断标准：

*

结素试验临床意义：阳性反应：（1）曾种过卡介苗，人工免疫所致。（2）年长儿无症状，一般阳性，示受过结核菌感染，不一定有活动病灶。（3）＜3岁，尤其＜1岁，未种卡介苗，阳性多示 新的TB病灶，年龄愈小，活动性TB可能愈大。（4）强阳性者，示体内有活动性结核病。（5）由“-”转“+”，或反应强度由＜10mm增加到＞ 10mm，增幅＞6mm，示有新感染，活动病灶*结素试验临床意义：★接种卡介苗后反应阳性与自然感染区别：

自然感染接种卡介苗反应情况较强较弱硬结直径多在10～15mm以上多5～9mm.少≥15mm

若≥15mm，考虑Tb感染硬结质地较硬较软颜色深红浅红边缘清楚不清★接种卡介苗后反应阳性与自然感染区别：

自然感染接种卡介苗每次反应时间较长，硬结时间短，2～3天

7～10天以上才硬结消失消退可留下色素或脱皮反应时间持续达10～20年，3～5年内逐渐甚至终身。消失

短时间内无减弱反应明显逐年倾向减弱自然感染接种卡介苗阴性反应：⑴未曾感染过结核⑵结核变态反应前期（初染4～8周内）；⑶机体免疫功能低下或受抑制，出现假阴性，见于：①粟粒性肺TB、TBM（晚期）、干酪性肺炎②急性传染病如麻疹、百日咳、水痘、风疹等。阴性反应：③阴性反应：体质极度衰弱者：如重度营养不良。严重脱水，重度水肿等。④用皮质激素或免疫抑制剂等药物治疗时。⑤原发或继发免疫缺陷病等。⑷操作技术误差（剂量不足、注入皮下、不新鲜配制）或结素失效。儿科学课件：结核病总论(新)三、实验室检查（一）寻找TB菌：痰、胃液、CSF、浆膜腔液（二）免疫学诊断及分子生物学诊断

ELISA、核酸杂交、PCR（三）血沉、活动期SR↑四、X线检查，胸部正、侧位片，或CT五、纤维支气管镜检查六、周围淋巴结穿刺液涂片检查。七、肺穿刺或胸腔镜活检三、实验室检查【治疗】一、一般治疗

1、选用含蛋白质及VitA、C丰富的食物。

2、注意休息，卧床、全休、停学。

3、注意居室空气新鲜、流通、阳光充足。

4、避免接触各种传染病：麻疹、百日咳

5、避免继续与开放型肺结核病人接触。

6、原发型肺结核可门诊治疗。【治疗】二、抗结核药物

治疗目的：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。*治疗原则：①早期②适量③联用④规律⑤全程⑥分段二、抗结核药物

*常用药物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。㈠杀菌药1、全效杀菌药：INH、RFP（杀灭细胞内外）⑴异烟肼：首选、必选剂量每日10～20mg/kg（<400mg/d），顿服副作用：①多发性神经根炎，剂量达

20mg/kg·d加服VitB6②肝功能损害⑵利福平剂量每日10～15mg/kg（<450mg/d）顿服副作用：肝功能损害*常用药物：INH、RFP、PZA、SM、EMB。2、半效杀菌药：⑴链霉素（杀灭细胞外）：剂量每日15～20mg/kg（<0.75g/d）， 分两次肌注，疗程2～3个月副作用：损害听神经、肾衰忌用⑵吡嗪酰胺（杀灭细胞内）：剂量每日20～30mg/kg（<0.75g/d） 副作用：肝功能损害㈡抑菌药：EMB（乙胺丁醇）、ETH（乙硫异烟肼）