重症肌无力-p神经末梢Nerveterminal2、突触间隙Synapes

1、神经末梢(Nerve

terminal)；2、突触间隙(Synapes)；3、肌纤维表面的突触后膜

(Postsy2na0p2ti0c/m1e1m/be2r1ane);4、肌原纤维（myofilament）1234神经肌肉接头疾病（Neuromuscular

disorders）1、突触前膜突触小泡和钙离子通道异常乙酰胆碱再 和包装缺陷；

性婴儿重症肌无力钙离子通道蛋白：后天获得性Lambert－Eaton综合征2、突触间隙胆碱酯酶缺乏性和获得性胆碱酯酶缺乏性重症肌无力3、突触后膜AChR异常或遗传性AchR异常：

性肌无力综合征后天性AchR减少：获得性MG2020/11/21获得性MG的定义MG是由于自身免疫异常导致的骨骼肌NMJ的AChR减少伴随神经肌肉传递1、免疫特点:约80％的的自身免疫性疾病。出现AChR-ab，另20%AChR-ab

者出现酪氨酸激酶受体抗体阳性。2、病理特点:突触后膜免疫复合物沉积和AChR减少。3、生理特点：NMJ的神经传导

。4、临床特点：肌无力和活动后的病理性肌疲劳现象。通过休息和给予胆碱脂酶抑制剂可以使症状改善。2020/11/21发病原因病理改变临床症状和鉴别治疗和护理病程与预后2020/11/21病因和发病机制（1）1

8

7

2年Willis对MG进行了首次描述后，1893年Goldflam了另一例

，并提出肌疲劳现象是此病的主要临床特点，2年后Jolly通过对肌肉进行电刺激也发现了肌疲劳现象，并描述为肌无力反应。1960年Simpson发现MG合并其他自身免疫病，提示此病和自身免疫相关。1964年在体外试验中发现MG的肋间肌微小终板电位波幅明显下降，推测重症肌无力的病变主要在突触前膜。1971年Engel发现MG突触小泡的直径和密度均和正常人没有明显的差别，终板的萎缩在突触后膜远比突触前膜明显。提示病变在突触后膜。2020/11/21病因和发病机制（2）1973

Patrick采用电鳗 AChR的电

免疫家兔获得MG动物模型，Fambrough发现MG的终板缺乏AChR，应用-银环蛇毒素标记MG证实MG80％的的终板，发现AChR仅为正常对照的20％。此后的终板在突触后膜存在IgG和补体的沉积，存在多克隆AChR-ab。2000年发现在AChR-ab

患者出现抗酪氨酸激酶受体抗体，抗体导致NMJ突触后膜的AChR破坏或脱失，造成

NMJ的信息传递

，在临

产生骨骼肌收缩易疲劳。可能存在突触前膜AChR损害和突触间隙AChE的病变。2020/11/21抗体产生的原因导致

对AChR产生抗体的原因还不明确。1、

：约10％的

在

后发病。2、遗传因素：许多MG

和HLA相关，高加索人中HLA-A8、DR3相关， MG和HLA-A2、W61、DR9相关。我国MG和HLA-AW33、AW32、BW32、BW51、BW60有关。 MG和HLA-BW46、DR9有关。在 健康的 成员存在电生理和免疫的异常，提示遗传因素在发病中具有一定的作用。3、和胸腺异常有关：胸腺含有肌原性细胞，其表面AChR作为抗原刺激单核细胞和T-淋巴细胞导致发病。2020/11/21发病原因病理改变临床症状和鉴别治疗和护理病程与预后2020/11/21临床表现：一般资料1、患病率：4－7/10万，为0.2－0.5/10万。2、发病

：任何

组发病。两个发病，第1个在50-60岁，，但40岁前女性多，在20-30岁，女性多，第二较多。总体讲女性发病多于40岁后 多。、、3、诱发和加重的因素：精神负担、高热、刺眼的光线。4、

原因主要为MG危象的发生。2020/11/21临床表现：肌无力特点临床特征：骨骼肌的病理性易疲劳现象是MG必有的症状。肌无力在长时间休息后

或明显改善，活动后出现或加重为病理性肌疲劳现象。肌无力在夜间睡眠休息后 ，下午加重称为晨轻暮重现象。肌无力分布：85%-90的

首发症状为眼外肌麻痹，表

现为眼睑下垂和复视。其次为面肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼肌群受累及，出现 弱和带鼻音。四肢或躯干肌也常受累，四肢肌肉的肌疲劳现象近端肌重于远端

肌，双侧同时受累及多于一侧受累及。注意呼吸情况，呼吸肌受累及出现呼吸

为重症肌无力危象腱反射正常，没有锥体束征和感觉异常。2020/11/21MG分类（Ossermann

1958，1971）1、眼型：一侧或双侧眼外肌。约40％眼型发展成全身型。IIa、轻度全身型：缓慢进展，伴随眼外肌症状。IIb、中度全身型：伴随延髓肌麻痹，一般不累及呼吸肌。III、急性快速进展型：表现为在几周和几月内急性发病和迅速发展的球部肌肉、全身骨骼肌和呼吸肌的无力，常合并胸腺瘤。IV、严重型：由I、IIa和IIb发展而来，2年或更长时间，常合并胸腺瘤。后病情突然2020/11/21V、肌萎缩型？发病原因病理改变临床症状和鉴别治疗和护理病程与预后1、肌疲劳实验2、腾喜龙试验3、电生理检查，4、AChR-ab测定5、胸腺CT检查和甲状腺功能6、肌肉活检。2020/11/211、疲劳试验（Jolly试验）：受累及的肌肉重动后肌无力明显加重为疲劳实验阳性。如连续咀嚼30次出现无力。Simpson试验：双眼向上注视1分钟出现眼睑下垂。2、药物试验：腾喜龙试验：腾喜龙10毫克（1ml）首先静脉注射

2

mg，在45秒内没有肌肉副作用出现再注射8mg。注射后症状在几秒到一分钟后明显好转，持续10分钟恢复原状。新斯的明试验：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，20分钟症状明显改善，疗效持续1-2小时。2020/11/213、电生理检查：进行重频刺激检查必须首先停胆碱脂酶抑制剂17小时。在MG

高频刺激没有改变，在低频重复刺激出现波幅递减现象，一般采取3-5/秒刺激5－6次的方法，递减的幅度至少大于10％以上。在静脉注射腾喜龙后好转。严重MG

通过胆碱脂酶抑制剂也不能改善临床症状，在此情况下肌电图显示肌病改变。2020/11/214、AChR-ab测定：80－90％的出现阳性，在缓解期仅24％的

阳性。眼肌型约50％阳性，轻度全

身型阳性率为80％，中度严重和急性全身型100％阳性，慢性严重型89％阳性。不同 横向比较抗体滴度和临床症状无相关性。纵向比较，但抗体滴度下置换和胸腺降50％并持续一年以上多数 的临床症状缓解，免疫抑制剂、切除后临床症状的改善和 抗体滴度的下降相关，胆碱脂酶抑制剂对抗体滴度无影响。注意：不同的试验方法和抗原的不同，其检查结果也不同。2020/11/215、胸腺和甲状腺检查：25％的胸腺瘤

后位和侧位X光检查

，CT检查有助于胸腺瘤的

。亚洲 常合并甲状腺疾病，需要检查甲状腺功能G。6、肌肉活检：少部分

出现淋巴溢现象和个别肌纤维出现变性改变，此外可见肌病改变。电镜检查显示神经末梢和突触后膜萎缩变短，AChR脱失，出现免疫复合物沉积。2020/11/21发病原因病理改变临床症状和鉴别治疗和护理病程与预后2020/11/21MG的标准（1999年）1、临床表现：

肌无力和病理性肌疲劳现象，2、药理学实验：胆碱酯酶抑制剂实验阳性3、电生理检查：肌电图显示低频重频刺激递减大于10%4、免疫学检查：

AChR-ab滴度升高5、形态学检查：NMJ的AChR减少和后膜破坏6、鉴别

： 除外其他疾病。根据

出现获得性眼外肌和全身的肌无力和肌疲劳、腾喜龙试验阳性和肌电图的递减现象可以MG，出现AChR-ab可以进一步证实此病的存在。如果还有其他神经肌肉病的依据，应当进行肌肉活检和酶学检查，如果没有眼外肌受累或仅眼外肌受累，没有晨轻暮重现象，出现不典型的神经系统改变，即使肌电图显示有递减现象和腾喜龙阳性MG的不能确定。2020/11/21鉴别中枢神经系统疾病：脑干疾病和肌萎缩侧索硬化心因性疾病：无力虚弱综合征或慢性肌疲劳综合征肌肉病：线粒体病眼肌型、眼咽型肌营养不良其他神经肌肉接头病：

性肌无力综合征、Lambert－Eaton综合征和肉毒杆菌2020/11/21发病原因病理改变临床症状和鉴别治疗和护理治疗原则治疗方法：1、增加NMJ的Ach量，胆碱脂酶抑制剂。2、针对免疫异常，免疫抑制剂和血浆置换。3、针对胸腺异常，胸腺切除和放疗。病程与预后2020/11/21治疗原则进行

化治疗。一般情况下首先应当考虑是否适合进行胸腺切除治疗。其次为应用胆碱脂酶抑制剂、强地松、环磷酰胺和血浆置换，应当关注的精神状态。2020/11/21胆碱脂酶抑制剂最常用的治疗和试验性治疗MG药物。首先应当单一用药，个别情况下联合用药。必须对每个

进行观察，根据临床症状加重和缓解调节用药的剂量。首选溴比斯的明，对球部和骨骼肌无力效果好。此药作用持续3－6小时，一天服用4次和多次，每次10毫克，而后逐渐加大到稳定可以耐受的剂量，和 的生活相适应。一次不超过120毫克，轻中度MG每天药物总量120－360毫克。新斯的明起效快，持续2－3小时，对四肢肌无力效果好。2020/11/21免疫抑制剂1、激素：应用范围是小到中等剂量的胆碱脂酶抑制剂不能获得满意的疗效，胸腺切除术前或术后。激素治疗早期有可能加重病情出现危象，

应当住院进行短期的监护、作好气管插管的准备。每两天给予100毫克，清晨顿服，同时给予小剂量溴比斯的明，1－3个月获得稳定改善，4－6个月后继续好转，维持50－80毫克/两天。必须缓慢减量至每两天20毫克，治疗1年后再经数月逐渐减量停药。总疗程3-4年。2、硫唑嘌呤：80％的

可以获得疗效，每天给予150－200毫克，此药有致畸作用，对男女均应。临床症状改善一般出现在治疗后2－6个月，应当继续给予胆碱脂酶抑制剂。治疗维持1－2年，每周进行血象检查，每月进行转氨酶和肾脏功能检查，如果白细胞低于2500停药。极严重的全身型MG应当联合应用硫唑嘌呤和小剂量激素。2020/11/21血浆置换适应症：在非常严重的全身型和爆发型MG以及合并呼吸危象时如果上述方法不能很快获得治疗效果可以采用血浆置换来挽救的生命。疗效：一般血浆置换的第一天病情好转，血浆AChR-ab下降，经过几次置换后疗效可以得到巩固。为了获得长时间的病情稳定应当同时给予免疫抑制剂。缺点：出现大量的并发症、价格昂贵、作用短暂。2020/11/21胸腺手术或放疗1、手术治疗：IIb、III和IV型MG

如果在6个月内保守治疗症状没有缓解应当进行手术治疗。胸腺瘤可能是恶性的或呈现浸润生长，所以必须手术治疗。60岁以上的胸腺出现退休性改变，所以没有必要进行和其他胸腺瘤不能手术者，可以进手术治疗。2、放射治疗：胸行放射治疗。2020/11/21重症肌无力危象重症肌无力危象的严重症状