齐鲁医学抗心功不全药指导

抗慢性心功能不全药

Drugsforthetreatmentofchronicheartfailure抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第1页!1、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；2、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。3、掌握强心苷的临床应用、毒性反应、预防及治疗措施。4、理解强心甙的给药方法。5、了解非甙类正性肌力药的作用特点。

学习要点抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第2页!

——心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血充血性心力衰竭（CHF）抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第3页!慢性心衰症状动脉系统供血不足：CO

倦怠、乏力

肺充血

呼吸困难（劳力性、端坐）

肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化

消化道淤血食欲、恶心、呕吐

肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第4页!

CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）

现代治疗目标缓解症状、防止或逆转心肌肥厚；延长寿命，↓病死率和↑生活质量抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第5页!节正性肌力药

强心苷类（Cardiacglycosides，1775)

洋地黄毒苷

地高辛毛花苷-C

毒毛花苷-K来源于植物抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第6页!

【体内过程】药物吸收率(%)起效时间作用消失时间半衰期消除方式肝肠循环(%)洋地黄毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝为主26地高辛60～851～2h1～2d33-36h60-90%肾排7毛花苷C20～3010～30min1～1.5d33h90-100%肾排少毒毛花苷K2～55～10min6h19h100%肾排少抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第7页!①增强心肌收缩效能

强心苷心肌收缩力↑、收缩速度↓

收缩期缩短舒张期延长心脏充分休息静脉血回流时间↑冠脉供血时间↑CO↑

抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第8页!衰竭心脏→心收缩力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

恶性循环

CO进一步减少强心苷②增加衰竭心脏心输出量╳抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第9页!NKANCE强心苷（－）NKA：Na+-K+-ATP酶NCE：钠、钙双向交换［K＋］［Na+］［Ca2+］强心苷作用机制示意图抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第10页!

正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20％)Na＋

Na＋-Ca2+交换胞内Ca2+

（治疗量）强心苷作用机制适度抑制Na+-K+-ATP酶

抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第11页!2.负性频率作用衰心→CO↓↑→压力感受器反射性→→交感N兴奋性↑↓→P↑↓舒张期延长静脉回流↑冠脉供血↑心脏作功↓抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第12页!

4.对心电图的影响

治疗量：T波压低，双相，倒置

ST-T波呈鱼钩状

P-R间期延长（房室传导）

Q-T间期缩短（复极加快，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）

P-P间期延长（心率）

中毒量：各种心律失常抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第13页!

5.对肾脏的作用

强心苷CO

肾血流量

NKA(肾小管细胞)Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

6.对神经－内分泌作用

①迷走N；②交感N；③RAAS及NA释放；④心钠素和内皮松弛因子分泌

抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第14页!

【临床应用】

1.CHF：↑CO，↓舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发的CHF疗效较差

抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第15页!

【不良反应】治疗指数小

1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）

2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见

3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不良反应

抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第16页!

【药物相互作用】

1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换）

2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮

提高地高辛血浓度3、苯妥英钠地高辛浓度抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第17页!第二节减轻心脏负担药

一、利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第18页!

【临床应用】

轻度CHF——单用噻嗪类

中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用

重度CHF、慢性CHF的急性发作、急性肺水肿——呋塞米抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第19页!二、血管扩张药

2.硝酸酯类（释放NO）3.肼屈嗪、硝普钠（NO）4.哌唑嗪（阻断1

受体）药理作用:改善CHF的血流动力学；扩张静脉回心血量，降低前负荷，缓解肺淤血症状扩张动脉降低外阻，降低后负荷，

CO,改善组织缺血抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第20页!

1、治疗CHF的作用机制

ACEI抑制ACEAngⅡ、缓激肽①扩张血管，降低前后负荷，CO②扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量③肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量④醛固酮释放，水钠潴留⑤抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第21页!第四节β受体阻断药美托洛尔（metoprolol）比素洛尔（bisoprolol）卡维洛尔（carvedilol）

CHF交感神经活性增高

心肌耗氧量，损伤心肌RAAS活性

β受体下调(肌浆网摄入Ca2+，加剧

CHF舒张功能障碍）抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第22页!

【临床应用】负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）

用途：

1.扩张型心肌病的CHF2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等3.常规治疗无效者抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第23页!治疗CHF药物

强心苷

利尿药

ACEI及AT1受体拮抗药

扩血管药

β受体阻断药

钙拮抗药（长效类）

抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第24页!CHF心排出量↓RAS被激活AngⅡ↑心血管重构缺血症状淤血症状血容量增加水钠潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒缩功能↓前负荷↑后负荷↑交感N↑儿茶酚胺↑CHF发病机制及药物作用环节β受体阻断药扩血管药利尿药ACEI正性肌力药抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第25页!

治疗CHF药物的分类

1、强心苷类：地高辛等2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等6、β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等7、钙拮抗剂：氨氯地平等8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第26页!【构效关系】甾核内酯环糖强心苷＝苷元（甾核＋内酯环）＋糖是强心苷作用的关键部位，是产生药理作用的基本结构能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强弱及持续时间抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第27页!

【药理作用】

(一）对心脏的作用(一正二负)

1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）收缩力加强、敏捷

特点：①心肌收缩效能②衰竭心脏心排出量③降低衰竭心脏心肌耗氧量抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第28页!抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第29页!

①室壁张力=P(室内压)×R(心室半径)②心肌收缩力③每分射血时间＝每博射血时间×心率

心肌耗氧因素强心苷③降低衰竭心脏心肌耗氧量提高工作效率肾上腺素？抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第30页!ATPNa＋Ca2＋Na＋Na＋Na＋K＋K＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋内Ca2＋释放FreeCa2+心肌收缩抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第31页!

强心苷中毒机制重度抑制Na+-K+-ATP酶

胞内Na+

、Ca2+大量，K+

各种心律失常。禁钙补钾！抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第32页!3.对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性

降低

增高传导性

减慢有效不应期

缩短缩短抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第33页!抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第34页!休息一下！抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第35页!【临床应用】

2.心律失常

心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑房颤心室率阵发性室上性心动过速：禁用于室速抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第36页!

中毒预防及救治：

1.去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧

2.警惕中毒先兆，停药是关键3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴），苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）4.心动过缓、传导阻滞（阿托品）5.严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高辛）抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第37页!全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达20％）

每日维持量给药方法地高辛

全效量0.25mgtid×2

维持量0.25mg/天每日维持量0.25mg/天，6－7天达稳态浓度给药方法抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第38页!

【药理作用】

水钠排泄血容量前负荷利尿药钠排泄胞内Ca2+

外围阻力后负荷

改善心功能，CO，缓解淤血症状抗心功不全药指导共45页，您现在浏览的是第39页!二、血管扩张药1.钙拮抗药短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米

—致CHF恶化，CHF者的病死率，不用长效制剂：氨氯地平

——大规模研究仍在进行中（可能与心肌肥厚、抗白介素等作用有关）抗心功不全药指导共