口腔修复-第四章-第一-二节-固定局部义齿的组成与类型、固定局部义齿的生理基础及适应症课件

第四章

牙列缺损的固定局部义齿修复福建医科大学口腔医学院口腔修复学教研室郑明主任医师、副教授、硕士生导师

2区分概念：牙体缺损(toothdefect)是指在上颌或下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙牙列缺损(dentitiondefect)牙列缺失(edentulous)3456马里兰州巴尔的摩78910111213考试形式及范围：选择20×1；填空20×1；名词解释4×5；问答40牙体缺损：（第三章）铸造金属全冠，烤瓷熔附金属全冠全瓷冠，嵌体和部分冠，桩冠和桩核冠牙列缺损：（第四章）固定义齿修复（第五章）可摘局部义齿修复牙列缺失：（第七章）全口义齿修复14修复学诊断容易，设计难（选择修复方式+如何修复）口内诊断难，设计容易15牙列缺损的病因？16牙列缺损的病因龋病（蛀掉了）、牙周病（松掉了）、根尖周病、颌骨和齿槽骨外伤（撞掉了）、颌骨疾患（切掉了）、发育障碍等。迄今为止，国内患者牙列缺损的常见病因仍然是龋病和牙周病。17牙列缺损的影响要熟悉，要向患者解释，牙体缺损后如果不及时修复有何危害？并说服患者接受你的设计方案。局部影响；全身影响。1819牙列缺损的影响1.咀嚼功能减退和牙周组织改变2.发音功能障碍3.美观的影响4.颞颌关节病变5.增加消化系统负担201.咀嚼功能减退和牙周组织改变

212.发音功能障碍齿

音：子、次、思舌齿音：德、特、难唇齿音：分、飞、放223.美观的影响2324面下1/3垂直距离变短鼻唇沟加深面部皱纹增加面容苍老254.颞颌关节病变关节疼痛关节弹响张口受限265.增加消化系统负担27牙列缺损的治疗方式？28可摘局部义齿修复含固定-活动联合修复固定义齿修复种植义齿修复牙列缺损的治疗方式291、可摘局部义齿修复30311、可摘局部义齿修复32321、可摘局部义齿修复332、固定义齿修复3435352、固定义齿修复362、固定义齿修复373、种植义齿修复种瓜得瓜？种豆得豆？38393、种植义齿修复40学科进展可摘局部义齿修复固定义齿修复种植义齿修复？？？412009年8月11日，日本东京理科大学研究小组美国《国家科学院院刊》网络版（PNAS）42小鼠：上皮细胞和间质细胞434445固定局部义齿fixedpartialdenture是修复牙列中一个或几个缺失牙的修复体。靠粘固剂、粘接剂或固定装置与缺牙两侧预备好的基牙或种植体连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态与生理功能。从义齿分类上它属于局部义齿一类，由于这种修复体患者不能自由摘戴，故简称为固定义齿，又由于它的结构很像工程上的桥梁结构也称固定桥。46适用范围小，有适应证限制活动义齿基本不谈适应证（P192：适用范围极其广泛。几乎无禁忌证：癫痫，对基托材料敏感）471、因精神疾病生活不能自理者如痴呆症、癫痫、精神病等(偏瘫)，对可摘局部义齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有误吞义齿危险的患者。

2、对义齿材料（丙烯酸树脂）过敏或对义齿异物感明显又无法克服者。

3、严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控制者。48

对桥基牙的牙体组织切割量较大（最大缺点，所以固定义齿的生命在边缘）。49各基牙之间要能够取得共同就位道。（修复体都是在体外模型上加工的，而不是直接在口腔内完成的）50第一节固定局部义齿的组成与类型一、固定局部义齿的组成

固位体、桥体、连接体。

注意是三部分，不含基牙。P204支托、固位体、连接体、基托、人工牙51（一）固位体retainer（概念，选择，填空）

全冠、桩冠、部分冠、嵌体、翼板足够的固位力；足够的强度；良好的生物相容性冠内固位体；冠外固位体；根内固位体目前应用最多的：冠外固位体52(二)桥体(pontic)(三)连接体(connector)

固定连接体、活动连接体（栓体栓道）535455二、固定局部义齿的类型按其结构分为三种基本类型：双端固定桥、半固定桥、单端固定桥简单固定桥和复合固定桥56(一)双端固定桥(rigidfixedbridge)

又称完全固定桥，两端都有固位体，且固位体与桥体之间为固定连接。57故双端固定桥不仅可以承受较大的HE力，而且两端基牙所承担的HE力也比较均匀。在固定桥的设计中，双端固定桥是一种最理想的机构形式，也是临床应用最为广泛的设计形式。58(二)半固定桥(semi-rigidbridge)

又称应力中断式固定桥，两端都有固位体，一端为固定连接体，另一端为非固定相连，多为栓体栓道式结构，通常栓体位于桥体一侧，栓道位于固位体一侧。59

半固定桥一般适用于一侧基牙倾斜度大，或者两侧基牙倾斜方向差异较大，设计双端固定桥很难取得共同就位道时。（就位道最重要，不是基牙倾斜就一定选择半固定桥）。60(三)单端固定桥(cantileverfixedbridge)

又称为悬臂梁固定桥。

以桥体为力臂，基牙为旋转中心产生杠杆作用，使基牙发生扭转和倾斜。61临床上应严格控制其适应证：缺失牙间隙小；患者的HE力不大；基牙牙根粗大，牙周健康，有足够的支持力；牙冠形态正常，可为固位体提供良好的固位力时，才可以采用单端固定桥的设计。（2|和下颌7，为什么不提7|？）62(四)复合固定桥

复合固定桥是包含上述三种基本类型中的两种，或者同时具备三种的复合组成形式。

当复合固定桥的基牙数多，基牙离散，桥体跨度较长时，获得共同就位道是比较困难的。63（五）其他类型的固定桥

随着科学技术的发展，除了以上4种基本类型的固定桥，还出现了一些特殊结构的固定桥，如种植固定桥、固定-可摘联合桥、粘结固定桥、CAD/CAM固定桥等。641、种植固定桥种植体，基台，固定螺丝，一段式，两段式；覆盖义齿：钉帽，杆卡，磁体并非种瓜得瓜，种豆得豆；基因图谱；65曹谊林，国家重点基础研究发展规划（973）首席科学家（连续两轮），长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者、“百千万人才工程”国家级人选66曹谊林，中国组织工程发展的主要开拓者与奠基人。在国际上率先应用组织工程技术，在裸鼠背部形成人耳状软骨，是组织工程发展的标志性发明成果。

67682、固定-可摘联合桥

固定-可摘联合桥的HE力主要由基牙承担，其支持形式与复合固定桥相似，义齿的固位主要靠摩擦力或磁力，但是患者可以将其从基牙上自行摘戴。常用的设计形式为磁性固位义齿，附着体固位义齿和套筒冠义齿69703、粘结固定桥

粘结固定桥是利用酸蚀、复合树脂粘结技术将固定桥的固位体直接粘结在缺隙两侧的基牙上，其固位主要依靠粘结材料的粘结力，而预备体上的固位形只起辅助的固位作用，这一点是粘结固定桥最大的特点。应用较广泛的粘结固定桥类型是金属翼板粘结桥。71

粘结固定桥具有磨除牙体组织少，患者易于接受；不显露金属或极少暴露金属的优点；容易更改为其他固定桥设计。不过，粘结固定桥对粘结材料的性能要求较高，对制作的精度要求亦高(详见186)。材料决定技术724、CAD/CAM固定桥Manufature

CAD/CAM固定桥是集光电技术、微机图像处理技术、数控机械加工技术于一体的口腔修复体制作新工艺。其特点是除牙体预备外，固定桥制作的自动化程度高，精度高，是近年研究和开发的热点。目前已有LAVA、Cercon、WIELAND等几个商品化CAD/CAM固定桥加工系统，虽然设备和材料较为昂贵，但具有良好的应用前景。73此外，按固定桥的材料分类，将固定桥分为金属固定桥、金属-烤瓷固定桥、金属-树脂固定桥、全瓷固定桥根据桥体龈端与牙槽嵴黏膜之间的接触关系，又有桥体接触式固定桥和桥体悬空式固定桥之分。74第二节固定局部义齿的生理基础及适应症（掌握）牙周储备力：在咀嚼运动中，固定桥所承受的HE力几乎全部由基牙承担，即基牙要承担自身的HE力和分担桥体的HE力。基牙的这种承担额外HE力的能力是固定桥修复的生理基础。75

一、牙周储备力与牙周膜面积

牙周潜力又被称为牙周储备力，是指在正常咀嚼运动中，咀嚼食物的HE力大约只为牙周组织所能支持的力量的一半，而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力。固定桥修复正是动用了基牙的部分甚至全部牙周潜力，以承担桥体的额外负担来补偿缺失牙的功能。76根据文献报道，用HE力计对正常健康人的咀嚼力（或最大HE力）的测定结果表明，咀嚼力的平均值是22.4-68.3kg，而常规生活中的HE力仅10-23kg，仅使用了牙周潜力的一小半。77HE力（咀嚼时牙齿实际所承受的咀嚼力量）

最大HE力（牙周膜最大耐受力）

咀嚼力（咀嚼肌所能发挥的最大力，颞肌80kg、嚼肌70kg、翼内肌30kg）7879|6缺失，以|57为基牙80修复前|57能承担的最大咬合力：35.0+46.3=81.3

修复完成时|57需承担的最大咬合力：35.0+50.4+46.3=131.7＞81.3kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.281

存在于|57牙周膜内的感受器，通过中枢和咀嚼肌之间的负反馈调节机制

↓

抑制缺牙侧咀嚼肌

↓

|57承担的最大咬合力从131.7降至81.3

↓

导致施加在|12348上的咬合力也下降

↓

COF更偏向无缺牙侧kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.282

修复前|57承担的日常咬合力：17.5+23.2=40.7

修复后|57承担的日常咬合力：17.5+25.2+23.2=65.9＜81.3咬合力的生理性增加→牙周支持组织适应性改建→基牙支持能力增加kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.283修复前|57能承担的最大咬合力：

35.0+46.3=81.3

修复后2个月|57能承担的最大咬合力：

35.0+50.4+46.3=131.7＞81.3kg|5|6|7最大咬合力35.050.446.3日常咬合力17.525.223.284

而修复后4个月、6个月的COF继续偏向缺牙侧，但不具有统计学意义。可能由于2个月后的牙周支持组织的改建渐趋平稳，虽出现COF的偏移但量较小。85牙周膜面积与牙周储备力的关系

基牙牙周及支持组织的健康决定了基牙的质量，但是临床上最常使用的方法是用牙周膜面积大小评价基牙的支持力，选择基牙。861926：Ante'slaw固定局部义齿基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和5+7≥687牙周膜面积测量魏治统等国内外学者对牙周膜面积进行了系统测量，获得了不同人种的经典数据(表4-1)。一致的测量结果是上下颌第一磨牙6（360/346）的牙周膜面积最大，第二磨牙7（290/282）次之，再其次是尖牙3（217/187），牙周膜面积最小的是上颌侧切牙（140）和下颌中切牙（122）。表4-1各牙的牙周膜面积（mm2）：

|57177+290=467≥|6=360二、固定局部义齿的适应证及临床注意事项

（重点。活动义齿不谈适应证，只有禁忌症）89

固定桥修复有更为严格的适应范围，并非所有牙列缺损患者都适合固定桥修复。90（一）缺牙的数目少数牙缺失少数牙的间隔缺失在有条件设计中间种植基牙时，也可以设计固定桥总之，考虑缺牙的数目的目的是防止基牙超过负荷能力造成牙周损害，导致固定桥修复失败91（二）缺牙的部位

牙弓内任何缺牙的部位，只要符合少数牙缺失，或者少数牙的间隔缺失，且基牙的数目和条件均能满足支持、固位者，都可以考虑固定桥修复。949596979899100

对缺牙的部位要求较为特殊的是末端游离缺失的病例。如果第二、第三磨牙游离缺失的病例，要求单端固定桥修复，其桥体受力会对基牙产生杠杆作用，可以用第二前磨牙和第一磨牙同时做基牙，基牙支持力量足够，桥体选择减轻HE力设计形式，设计单端固定桥修复第二磨牙（连接体，金属颈圈，底层冠加厚，双尖牙牙体预备应尽量平行）。101102

如果只用第一磨牙做基牙，则要求基牙条件好，对颌牙为可摘局部义齿的病例，且桥体的颊舌径和HE面近远中径均应酌情减小；对颌牙为天然牙或固定桥时，通常不应设计单端固定桥。103（三）基牙的条件（重点）

固定桥基牙和桥体承受的HE力几乎全部由基牙来承担，故基牙的条件是患者能否接受固定桥修复治疗的关键性因素，也是适应证选择中最重要的条件。1041.牙冠(固位)

理想的基牙的牙冠HE龈高度应适当，形态正常，牙体硬、软组织健康。临床实践中，常常遇到牙冠硬组织缺损或牙冠发育畸形者，只要不影响固位体固位形的预备，满足固位的要求，可以作为固定桥的基牙；如果牙冠缺损面积过大、牙冠形态不良、临床牙冠过短等，均必须采取增强固位力的措施，105例如牙体形态调整有利于固位的形态、增加牙体的HE龈向垂直高度、预备辅助固位形、使用根管内桩核固位等，必要时增加基牙数目以满足固定桥的固位要求。达到上述条件的牙冠，可选做基牙。1062.牙根(支持)

基牙牙根应该粗壮并有足够的长度。多根牙的牙根有一定的分叉度最好，支持力最强。随着患者年龄的增长和牙周疾病等原因，牙根周围可能出现牙槽骨吸收，要求最多不超过根长的1/3。（强调对数字的记忆）

必须选用牙槽骨吸收较多的牙做基牙时，应该增加基牙数。对于牙根短、小、细的病例，除使用根桩固位的措施外，也应该增加基牙数。1073、牙髓

基牙最好是健康的活髓牙。如系牙髓有病变的牙，应进行完善的牙髓治疗，并经过一定时间的观察，证实病变已治愈，不影响固定桥的效果者，可以选作基牙。经牙髓治疗后，牙冠、牙根组织可能逐渐变脆，应采取桩核等措施增加牙体强度。（穿髓、透红=常规拔髓；下前牙、深龋；拔髓方向，唇侧进入）108109前牙行烤瓷熔附金属全冠修复时，唇侧需均匀磨除1.5mm牙体组织。Murray研究认为，至少需0.5mm厚的牙本质才能保证牙髓组织健康。110长度111长度112长度113直径1/4-1/3114形态1/4-1/3圆三角形；椭圆形；哑铃形；肾形115下颌切牙距根尖4mm处牙根的近远中厚度在2.19-2.44mm。由于桩的安全直径不宜超过根径的l/3下切牙所使用桩的尖端直径不宜超过0.7mm，以避免发生根折。116麻醉方法

麻药：必兰（4%阿替卡因+1：10万肾上腺素）（临床利多卡因+一点纯肾）

表面麻醉

浸润麻醉

阻滞麻醉117

上牙槽后神经：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜腭前神经：同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突鼻腭神经：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜和牙槽突118

颊长神经：同侧下颌磨牙的颊侧牙龈、黏骨膜舌神经：同侧下颌舌侧牙龈、黏骨膜、口底粘膜及舌前2/3部分下牙槽神经：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇侧牙龈、黏骨膜及下唇119麻醉效果不好的原因?120纲举目张纲：鱼网上的总绳；举：提起。把大绳子一提起来，一个个网眼就都张开。比喻抓住事物的关键，带动其他环节。也比喻文章条理分明。

121麻醉效果不好的原因:

1、医生

2、患者

3、器械材料122麻醉效果不好的原因:

1、医生。

客观：解剖不熟悉…进针点及进针角度不对…未能根据患者脸型调整

主观：心不在焉…情绪变化…忙…123麻醉效果不好的原因:

2、患者。

全身：酒量好…疾病…药物咭抗…恐惧…情绪紧张…

局部：解剖变化（神经位置变化、神经支配改变）…炎症…1243、器械材料。

器械不符合人体工学…

麻药：质：变质…血管收缩剂…

量：量不足…1254.牙周组织

基牙要承担自身的和桥体的HE力，必须要求基牙牙周组织健康。最为理想的情况是牙周无进行性炎症，根尖周无病变，牙槽骨及颌骨结构正常，牙槽骨几乎无吸收。126

但是在临床上很难遇到理想的状况，较为常见的是牙周无不可治愈的炎症，无病理性动度，牙槽骨虽有不同程度的吸收，其吸收最多不超过根长的1/3。个别特殊病例条件放宽，吸收不可以超过根长的1/2。127

牙周病患者经过综合治疗后，要求用固定桥修复少数缺失牙，条件可适当放宽，增加基牙的数目，设计类似牙周夹板的多基牙固定桥（需要大量牙体预备，近髓，牙髓牙周联合病变，昂贵！痛苦！）。1285.基牙位置

通常要求基牙的位置基本正常，无过度的牙体扭转或倾斜移位，以便牙体预备时，易于获得基牙间的共同就位道和少磨除牙体组织。130

个别严重错位的牙，征得患者同意后，可以将牙髓失活后用核冠改变牙冠轴向并用做基牙，取得基牙之间的共同就位道。（固定义齿与牙体缺损修复最大的不同就在与共同就位道）131（四）咬合关系

缺牙区的咬合关系要求基本正常，缺牙间隙有适当的HE龈高度，对HE牙无伸长，有良好的HE间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜移位。如果邻牙倾倒，对HE牙伸长等，只要能采取措施，调HE磨短伸长牙，或调磨基牙倾斜面，或者改变固位体的设计，均可以制作固定桥。132

对于牙缺失导致咬合紊乱者，或伴有余留牙磨耗严重，垂直距离降低不能单独使用调HE的方法，应该在经过调HE，咬合板治疗后做咬合重建。对于缺牙间隙的HE龈高度过小的病例，一般不宜设计固定桥。133（五）缺牙区的牙槽嵴3个月134前牙牙槽嵴的吸收较多时，排列桥体牙时，龈端至牙槽嵴顶留有间隙，影响美观，用可摘式基托关闭此间隙可行，但是必须注意保持清洁卫生；135136

也可将桥体牙的颈部上牙龈色瓷，使之与邻牙的颈缘协调。×137

后牙牙槽嵴的吸收较多时，由于对美观影响小，可以设计非接触式桥体，或者设计接触面积较小的桥体。138（六）年龄

即20-55岁范围内为什么18岁以后才行固定修复？建|HE|完成解决办法：塑料，金属，超瓷材，铸瓷。强调材料匹配。139

随着诊疗水平的提高，年龄对适应证的影响正在逐步减小，高龄不是禁忌证；年龄小者，要考虑牙萌出高度、HE稳定性、髓角高度。140（七）口腔卫生情况

固定桥是患者不能自行摘戴的修复体，

为患者制作固定桥前，必须进行完善的牙体、牙周治疗，让患者认识保持口腔清洁卫生的重要性并密切配合，形成良好的口腔卫生习惯，仍然可以进行固定桥修复。（因固定桥修复后不可拆卸，固定修复后应定期复查）141（八）余留牙情况

在决定选择固定桥设计时，不仅要考虑基牙的健康情况，而且要考虑口内余留牙的情况，特别是在同一牙弓内。

对于无法保留的患牙，拔牙应纳入患者的治疗计划内并在固定桥修复前进行；一旦在固定桥修复时出现患牙去留问题，应该全盘考虑，是否继续制作