中危肺栓塞溶栓课件

中危急性肺栓塞溶栓疗法

（讨论稿）

中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院程显声

2010年5月

自1971年Miller等报道一例急性肺栓塞链激酶成功溶栓以来已近40年，此间肺栓塞溶栓治疗走过漫长而不平坦的道路。与成熟规范的急性心肌梗死溶栓疗法不同，迄今急性肺栓塞，特别是急性肺栓塞中危患者的治疗策略，是溶栓好,还是抗凝好，一直存在着争议,也是学术关注的方向

一些有关急性肺栓塞中危患者溶栓或抗凝孰优孰劣的荟萃分析也是是是而非，虽然，最近出版的一些肺栓塞诊断与治疗指南的说法已有些不同，较前具体，但就我国临床医师如何掌握和具体实施还比较困难表1根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危 +（+）§（+）§溶栓或栓子切除术(>15%)非中危 － + + 高 (3％-15％)危 － + －住院治疗 －－ + 低危(<1%)－ － －早期出院或院外治疗

§:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况

该指南在谈及溶栓疗法的指征时建议：心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是首选的疗法；对非高危患者不推荐常规溶栓治疗，但对一些中危患者在全面考虑出血风险后，可给予溶栓治疗；溶栓疗法不用于低危患者

溶栓疗法涉及两个重要方面：溶栓的有效性和安全性（主要是大出血风险），寻找二者间的平衡点至关重要。目前，程显声等前瞻性多中心临床试验提出的急性肺栓塞溶栓方案在国内逐渐被推广应用，其基本方案是尿激酶20000U/kg，2小时静脉滴注制订程方案要解决的主要问题：

⑴确定尿激酶20000U/kg剂量问题，是借鉴我国急性心肌梗死尿激酶小剂量溶栓治疗方案(1500000U或22000U/kg,30-60min)，该方案经长期大量观察，其血管开通率为72.6%，颅内出血发生率为0.9%～1.0%，虽然肺栓塞与心肌梗死血栓发生的机制不同，用药的时间不同，但至少可以认为我国急性心肌梗死小剂量的溶栓方案是安全的。据此提出的急性肺栓塞尿激酶溶栓的相似剂量在安全性方面是可以接受的

2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会关于静脉血栓栓塞症（VTE）抗血栓形成疗法，推荐急性肺栓塞溶栓方案：

SK仍为24小时，剂量未变UK改为12小时，剂量减半

（表明既往剂量过大）

rt-PA仍为100mg/2小时

④但缩短给药时间不是无限的，1994年Goldhaber等报道，有28家医院参加的随机双盲国际多中心试验，比较了rt-PA0.6mg/kg·15min(最大剂量不超过50mg)与rt-PA100mg/2h方案，以期探讨在更短的时间内给予小剂量药物是否可行，结果并无优势方案一程方案尿激酶20000U/kg/2h有效率

24h79.7%、

14d94.9%大出血1例方案二ACCP指南推荐尿激酶4400U/kg×12h

有效率

24h71.4%14d91.4%大出血1例王辰等进行了随机多中心对照试验，观察比较了两个方案：

王辰等试验于2009年发表在RespiratoryResearch杂志上，受到了广泛的关注，不到一个月该文的点击率已达570次，2小时方案今后的推扩应用可见一斑。2008年先后公布的第8版ACCP抗血栓疗法指南和欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南均补充介绍了尿激酶溶栓的2小时方案（剂量不同）

中危患者要从两个方面考虑：

⑴病情是偏重还是偏轻⑵出血的风险是偏大还是偏小病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓治疗，反之，病情较轻和出血风险较大的患者应多考虑抗凝治疗

⑴病情偏重患者的临床表现主要有：①临床评估：明显呼吸困难，焦虑，紫绀，合并其他心肺疾病体征有：颈静脉充盈，静息呼吸频率＞26次/分，心率＞110次/分，三尖瓣返流杂音，P2亢进，整个下肢（大腿和小腿）肿胀

②实验室检查：心电图提示急性右心室扩张征象，如电轴右偏明显，完全性或不完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联（V1-4）T波倒置

超声心动图反映右心功能不全征象≥2项

③生物标记物:肌钙蛋白或N端B型利钠肽原升高多反映病情较重

⑵出血风险偏大者有：老年人，特别是70岁以上者，既往脑血管病史重症高血压病史或高血压未控制者糖尿病肝肾功能不全外伤或手术不及10天近期有慢性肺动脉高压咯血其他出血因素（如血小板减少）

溶栓药物的选择，有我国循证医学证据的溶栓方案者有：①尿激酶20000IU/kg/2h②重组纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg/2h③尿激酶负荷剂量4400U/kg，继而2200U/kg/h，持续12小时（该方案的溶栓药剂量大，给药时间长）。其他溶栓药物和剂量可根据医师的个人经验酌情使用一项大规模多国家随机试验业已开始,以确定