《诊断学》教学课件：大学本科课件-腹痛腹泻黄疸

腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属第二医院消化内科王文星2022/11/211腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属第二医院消化内科2022/11病因、发病机制1临床表现2伴随症状3问诊要点42022/11/212病因、发病机制1临床表现2伴随症状3问诊要点42022/11腹痛

AbdominalPain2022/11/213腹痛

AbdominalPain2022/11/2

分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性2022/11/214分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病2022/1病因（急性腹痛）腹部的疾病：

腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：2022/11/215病因（急性腹痛）腹部的疾病：2022/11/215非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒、尿毒症铅中毒病因（急性腹痛）2022/11/216非腹部的疾病：病因（急性腹痛）2022/11/216腹腔脏器的慢性炎症消化道运动障碍胃、十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润病因（慢性腹痛）2022/11/217腹腔脏器的慢性炎症病因（慢性腹痛）2022/11/217内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓所致疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等发生机制2022/11/218内脏性腹痛的特点：发生机制2022/11/218躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤所致定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机制2022/11/219躯体性腹痛的特点：发生机制2022/11/219牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起该节段所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏发生机制2022/11/2110牵涉痛的特点：发生机制2022/11/2110

鉴别内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜、横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性持续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药2022/11/2111鉴别内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜、

内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸髓节7—8上腹部小肠内脏大神经胸髓节9—10脐部升结肠腰交感神经链与主动脉前神经丛胸髓节12与腰髓节下腹部、耻骨上区乙状结肠、直肠骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部、肛门区肝、胆囊内脏大神经胸髓节7—8右上腹、右肩胛肾、输尿管内脏最下神经及肾神经丛胸髓节12，腰髓节1.2腰部、腹股沟部膀胱底上腹下神经丛胸髓节11.12，腰髓节1耻骨上区、下背部膀胱颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部、阴茎子宫底上腹下神经丛胸髓节11.12，腰髓节1耻骨上区、下背部子宫颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部2022/11/2112内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸髓节7—腹痛部位：中上腹右上腹右下腹脐部左下腹、下腹弥漫性或部位不定临床表现2022/11/2113腹痛部位：临床表现2022/11/2113诱发因素：

进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力临床表现2022/11/2114诱发因素：临床表现2022/11/2114腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性隐痛上腹部持续性钝痛或刀割样痛、阵发性加剧阵发性绞痛，辗转不安阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛、钝痛胀痛绞痛临床表现2022/11/2115腹痛的性质和程度：临床表现2022/11/2115三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等2022/11/2116三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部临床表现2022/11/2117临床表现2022/11/2117发作时间餐后痛、饥饿痛周期性、节律性子宫内膜异位——月经来潮卵泡破裂——月经间期临床表现2022/11/2118发作时间临床表现2022/11/2118与体位的关系胃黏膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠壅滞症—膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻

临床表现2022/11/2119与体位的关系临床表现2022/11/2119发热、寒战：黄疸：休克：贫血:呕吐、反酸、嗳气：腹泻：血尿：伴随症状2022/11/2120发热、寒战：伴随症状2022/11/2120

腹泻Diarrhea2022/11/2121腹泻Diarrhea2022/11/2121排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。如液状便，每日三次以上或每天粪便总量大于200克，含水量大于85％定义2022/11/2122排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，

急性腹泻慢性腹泻

病程在2个月以上者分类2022/11/2123急性腹泻分类2022/11/2123肠道疾病全身性感染急性中毒其他

1.急性腹泻病因2022/11/2124肠道疾病全身性感染1.急性腹泻病肠道疾病--感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等2022/11/2125肠道疾病--感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等2急性出血坏死性肠炎

Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎肠道疾病2022/11/2126急性出血坏死性肠炎肠道疾病2022/11/2126化学物质：铅、汞、有机磷、砷等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等急性中毒2022/11/2127化学物质：铅、汞、有机磷、砷等急性中毒2022/11/212急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等过敏性紫癜、变态反应性肠炎尿毒症甲亢危象、肾上腺皮质功能减退药物：氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病2022/11/2128急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、全身性疾病2022/11/2消化系统疾病胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除肠道感染：结核、菌痢、阿米巴肠道非感染性病变：溃结、Crohn病、多发息肉肠道肿瘤：绒毛状腺瘤、恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎慢性腹泻2022/11/2129消化系统疾病慢性腹泻2022/11/2129慢性腹泻2022/11/2130慢性腹泻2022/11/2130慢性腹泻2022/11/2131慢性腹泻2022/11/2131全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其他系统疾病药物副作用神经功能紊乱慢性腹泻2022/11/2132全身性疾病慢性腹泻2022/11/2132内分泌及代谢性疾病甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2133内分泌及代谢性疾病慢性腹泻—全身性疾病2022/11/213其它系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症放射性肠炎慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2134其它系统疾病慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2134药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2135药物副作用慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2135神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2136神经功能紊乱慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2136分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻动力性腹泻发病机制2022/11/2137分泌性腹泻发病机制2022/11/2137肠粘膜分泌大量液体超过粘膜吸收能力引起。特点：禁食后腹泻不停止大量水样便,每天达数升粪便的渗透压全由电解质所组成腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、UC、CD、肠结核、胃肠内分泌肿瘤等。发病机制-分泌性腹泻2022/11/2138肠粘膜分泌大量液体超过粘膜吸收能力引起。发病机制-分泌性腹泻肠黏膜完整性受到破坏而大量渗出。特点：大便含渗出液和血。病因：感染性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎、免疫性、放射性肠炎发病机制-渗出性腹泻2022/11/2139肠黏膜完整性受到破坏而大量渗出。发病机制-渗出性腹泻2022肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：禁食后腹泻停止肠腔渗透压>血浆渗透压粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖酶缺乏、服盐类泻药或甘露醇发病机制-渗透性腹泻2022/11/2140肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收发病机制-渗透性由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：粪便稀烂或水样便常伴有腹痛肠鸣音亢进病因：IBS、甲亢、糖尿病及类癌综合征发病机制-动力性腹泻2022/11/2141由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致发病机制临床表现2022/11/2142临床表现2022/11/2142急性腹泻急，病程短多为感染或食物中毒。慢性腹泻缓慢，病程长见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱。起病和病程2022/11/2143急性腹泻起病和病程2022/11/2143急性感染性腹泻有不洁食物史，进食后24小时内发病多达10次以上多呈糊状或水样大便，少数脓血便慢性腹泻每日数次，稀便，可带黏液脓血慢性痢疾、IBD、肿瘤－－黏液血便或脓血便阿米巴痢疾－－暗红色或果酱样肠易激综合征－－带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质2022/11/2144急性感染性腹泻腹泻次数及粪便性质2022/11/2144急性腹泻－－常有腹痛，感染性腹泻明显小肠疾病－－疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病－－疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻－－多无腹痛腹泻与腹痛的关系2022/11/2145急性腹泻－－常有腹痛，感染性腹泻明显腹泻与腹痛的关系2022急性腹泻特点病程短、起病急骤排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄常有腹痛、肠鸣音亢进脱水(见于严重者)病因：多为急性感染、中毒等。2022/11/2146急性腹泻特点病程短、起病急骤2022/11/2146慢性腹泻特点起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。伴或不伴腹痛营养障碍、体重减轻、消瘦。2022/11/2147慢性腹泻特点起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2022/11/发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等里急后重：见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。明显消瘦：多见于小肠疾病如小肠恶性肿瘤、肠TB及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、麻疹、过敏性紫癜等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠TB、克罗恩病等。关节肿痛：见于SLE、IBD等伴随症状2022/11/2148发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤、克罗恩黄疸

Jaundice2022/11/2149黄疸

Jaundice2022/11/2149黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜发黄的症状及体征。显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L2022/11/2150黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤胆红素的代谢红细胞破坏—血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄2022/11/2151胆红素的代谢红细胞破坏—血红蛋白2022/11/2151胆红素的代谢2022/11/2152胆红素的代谢2022/11/2152病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸黄疸的分类2022/11/2153病因学分类黄疸的分类2022/11/2153病因及机制先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症）后天获得性溶血性贫血（自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蛇毒、毒蕈）溶血性黄疸2022/11/2154病因及机制溶血性黄疸2022/11/2154黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状：急性溶血：发热、寒战、头疼、呕吐，腰痛贫血、血红蛋白尿、急性肾衰慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大实验室检查TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性尿隐血阳性，血常规提示贫血，网织红细胞增加，骨髓红系增生旺盛溶血性黄疸2022/11/2155黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒溶血性黄疸2022/11/溶血性黄疸2022/11/2156溶血性黄疸2022/11/2156肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍先天性高胆红素血症（Gilbert’s）获得性（肝炎后、药物性--造影剂、感染性）胆红素结合障碍先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscoll’s）新生儿生理性黄疸肝细胞变性/坏死传染性疾病（肝炎、肝硬化….）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍(Dubin-Johnson’s;Roter）2022/11/2157肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍2022/11/2157肝细胞性黄疸机制肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血临床表现浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现实验室检查血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆原可增加肝功能损害2022/11/2158肝细胞性黄疸机制2022/11/2158肝细胞性黄疸2022/11/2159肝细胞性黄疸2022/11/2159肝内胆汁淤积毛细胆管型肝炎、药物型、原发性胆汁性肝硬化、妊娠肝内阻塞性肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫肝外阻塞性结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫阻塞性黄疸2022/11/2160肝内胆汁淤积阻塞性黄疸2022/11/2160阻塞性黄疸2022/11/2161阻塞性黄疸2022/11/2161阻塞性黄疸临床表现暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色实验室检查CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高2022/11/2162阻塞性黄疸临床表现2022/11/2162肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB致UCB升高，可出现核黄疸，见于新生儿，预后差Rotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍所致血CB增加先天性非溶血性黄疸2022/11/2163肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄缺陷所致先天性非溶血性黄疸20黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因2022/11/2164黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现2022/11/2164黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性阻塞性TB增加增加增加CB轻度增加中度增加明显增高CB/TB﹤20%20%~50%﹥50%~60%尿胆红素-+++尿胆原增加轻度增加减少/消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增加GGT正常增高明显增加PT时间正常延长延长对VitK反应无差好血胆固醇正常正常/减少明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常2022/11/2165黄疸的鉴别项目溶血性肝细胞性阻塞性TB增加增加增加CB轻度增黄疸的实验室检查血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱2022/11/2166黄疸的实验室检查血清胆红素2022/11/2166红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coomb’s试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多溶血性黄疸的实验室检查2022/11/2167红细胞形态改变溶血性黄疸的实验室检查2022/11/2167黄疸的辅助检查B超：肝脏大小、形态、有无占位；胆囊大小、胆道系统有无结石、扩张；脾脏肿大；胰腺病变CT：肝包膜是否光滑；肝实质有无胆管扩张；占位性病变；与周围脏器及血管的关系MR和MRCPERCP：明确胆、胰管系统有无梗阻；明确胆道或胰腺有无占位腹腔镜：直接观察肝脏表面情况；直接观察胆囊；直接行肝组织活检术2022/11/2168黄疸的辅助检查B超：肝脏大小、形态、有无占位；胆囊大小、胆道2022/11/21692022/11/2169腹痛：上腹剧痛---胆道结石、肝脓肿；右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫---胆道蛔虫症腹痛、寒战高热和黄疸(Charcot三联征)

---急性化脓性梗阻性胆管炎持续性右上腹钝痛或胀痛---肝炎、肝脓肿、肝Ca等。黄疸、发热：见于急性胆管炎、钩端螺旋体病、肝脓肿、败血症、病毒性肝炎、疟疾及急性溶血等肝肿大：轻、中度肿大，质软或中,表面光滑---急性肝炎、急性胆道感染或阻塞明显肿大，质硬表面不平---肝癌不大，质较硬，边缘不整，表面小结节---肝硬化早期伴随症状2022/11/2170腹痛：伴随症状2022/11/2170胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管结石、癌肿、胰头Ca、壶腹部Ca等。脾肿大：见于肝炎、肝硬化、败血症、疟疾、溶贫、淋巴瘤等腹水：见于重症肝炎、肝硬化、肝Ca等。消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹Ca进行性消瘦、恶病质：见于肝、胆总管、胰头癌肿等。乏力、食欲不振、肝区痛：传染性肝炎伴随症状2022/11/2171胆囊肿大：见于肝外梗阻性黄疸如胆总管结石、癌肿、胰头Ca、壶问诊要点确定是否黄疸黄疸的起病伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响2022/11/2172问诊要点确定是否黄疸2022/11/2172病史溶血性疟疾、输异型血、食蚕豆肝细胞性肝炎接触、药物、毒物阻塞性胆蛔、胆囊炎、胆石症黄疸变化黄疸持续时间短且反复出现---胆石症、胆蛔持续一定时间而逐渐消退---肝炎持续而进行性加重---肝癌、胰头癌病程长而持续不退---胆汁性肝硬化皮肤柠檬色--溶血性；淡黄色--肝炎；深黄色黄绿色--阻塞性；晦暗伴蜘蛛痣肝掌--肝硬化问诊要点2022/11/2173病史问诊要点2022/11/2173黄疸？病史体检化验CB为主胆管扩张胆管不扩张炎症结石肿瘤胆汁淤积Gibert综合症UCB为主溶血性贫血超声波CT/ERCP/MRCPPTC/核素影像学肝穿刺溶血检查Dubin-Johnson综合症黄疸诊断思维2022/11/2174黄疸？病史化验CB为主胆管胆管炎症结石肿瘤胆汁GibertU

是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础2022/11/2175是每一个出色医务人员的必要条件！扎实的临床基础20谢谢！2022/11/2176谢谢！2022/11/2176腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属第二医院消化内科王文星2022/11/2177腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属第二医院消化内科2022/11病因、发病机制1临床表现2伴随症状3问诊要点42022/11/2178病因、发病机制1临床表现2伴随症状3问诊要点42022/11腹痛

AbdominalPain2022/11/2179腹痛

AbdominalPain2022/11/2

分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病急性、慢性器质性、功能性2022/11/2180分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、全身性疾病2022/1病因（急性腹痛）腹部的疾病：

腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：2022/11/2181病因（急性腹痛）腹部的疾病：2022/11/215非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒、尿毒症铅中毒病因（急性腹痛）2022/11/2182非腹部的疾病：病因（急性腹痛）2022/11/216腹腔脏器的慢性炎症消化道运动障碍胃、十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵张中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润病因（慢性腹痛）2022/11/2183腹腔脏器的慢性炎症病因（慢性腹痛）2022/11/217内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓所致疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等发生机制2022/11/2184内脏性腹痛的特点：发生机制2022/11/218躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤所致定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重发生机制2022/11/2185躯体性腹痛的特点：发生机制2022/11/219牵涉痛的特点：内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓节段，引起该节段所支配的体表部位疼痛部位明确疼痛程度剧烈局部有压痛、肌紧张感觉过敏发生机制2022/11/2186牵涉痛的特点：发生机制2022/11/2110

鉴别内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜、横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时间周期性持续性部位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药2022/11/2187鉴别内脏性痛躯体性痛机理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜、

内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸髓节7—8上腹部小肠内脏大神经胸髓节9—10脐部升结肠腰交感神经链与主动脉前神经丛胸髓节12与腰髓节下腹部、耻骨上区乙状结肠、直肠骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部、肛门区肝、胆囊内脏大神经胸髓节7—8右上腹、右肩胛肾、输尿管内脏最下神经及肾神经丛胸髓节12，腰髓节1.2腰部、腹股沟部膀胱底上腹下神经丛胸髓节11.12，腰髓节1耻骨上区、下背部膀胱颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部、阴茎子宫底上腹下神经丛胸髓节11.12，腰髓节1耻骨上区、下背部子宫颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2—4会阴部2022/11/2188内脏传入神经相应脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸髓节7—腹痛部位：中上腹右上腹右下腹脐部左下腹、下腹弥漫性或部位不定临床表现2022/11/2189腹痛部位：临床表现2022/11/2113诱发因素：

进油腻食物酗酒、暴饮暴食腹部手术暴力临床表现2022/11/2190诱发因素：临床表现2022/11/2114腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛中上腹持续性隐痛上腹部持续性钝痛或刀割样痛、阵发性加剧阵发性绞痛，辗转不安阵发性剑突下钻顶样痛持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直隐痛、钝痛胀痛绞痛临床表现2022/11/2191腹痛的性质和程度：临床表现2022/11/2115三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增强胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等2022/11/2192三种绞痛鉴别疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部临床表现2022/11/2193临床表现2022/11/2117发作时间餐后痛、饥饿痛周期性、节律性子宫内膜异位——月经来潮卵泡破裂——月经间期临床表现2022/11/2194发作时间临床表现2022/11/2118与体位的关系胃黏膜脱垂—左侧卧位减轻十二指肠壅滞症—膝胸位或俯卧位减轻胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻反流性食管炎前屈明显，直立位减轻

临床表现2022/11/2195与体位的关系临床表现2022/11/2119发热、寒战：黄疸：休克：贫血:呕吐、反酸、嗳气：腹泻：血尿：伴随症状2022/11/2196发热、寒战：伴随症状2022/11/2120

腹泻Diarrhea2022/11/2197腹泻Diarrhea2022/11/2121排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。如液状便，每日三次以上或每天粪便总量大于200克，含水量大于85％定义2022/11/2198排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，

急性腹泻慢性腹泻

病程在2个月以上者分类2022/11/2199急性腹泻分类2022/11/2123肠道疾病全身性感染急性中毒其他

1.急性腹泻病因2022/11/21100肠道疾病全身性感染1.急性腹泻病肠道疾病--感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等2022/11/21101肠道疾病--感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等2急性出血坏死性肠炎

Crohn病急性发作溃疡性结肠炎急性发作急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎肠道疾病2022/11/21102急性出血坏死性肠炎肠道疾病2022/11/2126化学物质：铅、汞、有机磷、砷等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等急性中毒2022/11/21103化学物质：铅、汞、有机磷、砷等急性中毒2022/11/212急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、败血症、流感、钩端螺旋体病等过敏性紫癜、变态反应性肠炎尿毒症甲亢危象、肾上腺皮质功能减退药物：氟尿嘧啶利血平新斯的明全身性疾病2022/11/21104急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、全身性疾病2022/11/2消化系统疾病胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除肠道感染：结核、菌痢、阿米巴肠道非感染性病变：溃结、Crohn病、多发息肉肠道肿瘤：绒毛状腺瘤、恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎慢性腹泻2022/11/21105消化系统疾病慢性腹泻2022/11/2129慢性腹泻2022/11/21106慢性腹泻2022/11/2130慢性腹泻2022/11/21107慢性腹泻2022/11/2131全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病其他系统疾病药物副作用神经功能紊乱慢性腹泻2022/11/21108全身性疾病慢性腹泻2022/11/2132内分泌及代谢性疾病甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病慢性腹泻—全身性疾病2022/11/21109内分泌及代谢性疾病慢性腹泻—全身性疾病2022/11/213其它系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症放射性肠炎慢性腹泻—全身性疾病2022/11/21110其它系统疾病慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2134药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素慢性腹泻—全身性疾病2022/11/21111药物副作用慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2135神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻慢性腹泻—全身性疾病2022/11/21112神经功能紊乱慢性腹泻—全身性疾病2022/11/2136分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻动力性腹泻发病机制2022/11/21113分泌性腹泻发病机制2022/11/2137肠粘膜分泌大量液体超过粘膜吸收能力引起。特点：禁食后腹泻不停止大量水样便,每天达数升粪便的渗透压全由电解质所组成腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、UC、CD、肠结核、胃肠内分泌肿瘤等。发病机制-分泌性腹泻2022/11/21114肠粘膜分泌大量液体超过粘膜吸收能力引起。发病机制-分泌性腹泻肠黏膜完整性受到破坏而大量渗出。特点：大便含渗出液和血。病因：感染性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎、免疫性、放射性肠炎发病机制-渗出性腹泻2022/11/21115肠黏膜完整性受到破坏而大量渗出。发病机制-渗出性腹泻2022肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：禁食后腹泻停止肠腔渗透压>血浆渗透压粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖酶缺乏、服盐类泻药或甘露醇发病机制-渗透性腹泻2022/11/21116肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收发病机制-渗透性由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：粪便稀烂或水样便常伴有腹痛肠鸣音亢进病因：IBS、甲亢、糖尿病及类癌综合征发病机制-动力性腹泻2022/11/21117由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致发病机制临床表现2022/11/21118临床表现2022/11/2142急性腹泻急，病程短多为感染或食物中毒。慢性腹泻缓慢，病程长见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱。起病和病程2022/11/21119急性腹泻起病和病程2022/11/2143急性感染性腹泻有不洁食物史，进食后24小时内发病多达10次以上多呈糊状或水样大便，少数脓血便慢性腹泻每日数次，稀便，可带黏液脓血慢性痢疾、IBD、肿瘤－－黏液血便或脓血便阿米巴痢疾－－暗红色或果酱样肠易激综合征－－带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质2022/11/21120急性感染性腹泻腹泻次数及粪便性质2022/11/2144急性腹泻－－常有腹痛，感染性腹泻明显小肠疾病－－疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病－－疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻－－多无腹痛腹泻与腹痛的关系2022/11/21121急性腹泻－－常有腹痛，感染性腹泻明显腹泻与腹痛的关系2022急性腹泻特点病程短、起病急骤排便次数多：10次以上/天，量多而稀薄常有腹痛、肠鸣音亢进脱水(见于严重者)病因：多为急性感染、中毒等。2022/11/21122急性腹泻特点病程短、起病急骤2022/11/2146慢性腹泻特点起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。伴或不伴腹痛营养障碍、体重减轻、消瘦。2022/11/21123慢性腹泻特点起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2022/11/发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等里急后重：见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。明显消瘦：多见于小肠疾病如小肠恶性肿瘤、肠TB及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒等皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、麻疹、过敏性紫癜等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠TB、克罗恩病等。关节肿痛：见于SLE、IBD等伴随症状2022/11/21124发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤、克罗恩黄疸

Jaundice2022/11/21125黄疸

Jaundice2022/11/2149黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜发黄的症状及体征。显性黄疸＞34.2umol/L隐性黄疸17.1～34.2umol/L2022/11/21126黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤胆红素的代谢红细胞破坏—血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄2022/11/21127胆红素的代谢红细胞破坏—血红蛋白2022/11/2151胆红素的代谢2022/11/21128胆红素的代谢2022/11/2152病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸黄疸的分类2022/11/21129病因学分类黄疸的分类2022/11/2153病因及机制先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症）后天获得性溶血性贫血（自身免疫性溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、蛇毒、毒蕈）溶血性黄疸2022/11/21130病因及机制溶血性黄疸2022/11/2154黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状：急性溶血：发热、寒战、头疼、呕吐，腰痛贫血、血红蛋白尿、急性肾衰慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大实验室检查TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性尿隐血阳性，血常规提示贫血，网织红细胞增加，骨髓红系增生旺盛溶血性黄疸2022/11/21131黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒溶血性黄疸2022/11/溶血性黄疸2022/11/21132溶血性黄疸2022/11/2156肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍先天性高胆红素血症（Gilbert’s）获得性（肝炎后、药物性--造影剂、感染性）胆红素结合障碍先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少（Gilbert’s;Crigler-Najjar’s）获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscoll’s）新生儿生理性黄疸肝细胞变性/坏死传染性疾病（肝炎、肝硬化….）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍(Dubin-Johnson’s;Roter）2022/11/21133肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍2022/11/2157肝细胞性黄疸机制肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血临床表现浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病表现实验室检查血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆原可增加肝功能损害2022/11/21134肝细胞性黄疸机制2022/11/2158肝细胞性黄疸2022/11/21135肝细胞性黄疸2022/11/2159肝内胆汁淤积毛细胆管型肝炎、药物型、原发性胆汁性肝硬化、妊娠肝内阻塞性肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫肝外阻塞性结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫阻塞性黄疸2022/11/21136肝内胆汁淤积阻塞性黄疸2022/11/2160阻塞性黄疸2022/11/21137阻塞性黄疸2022/11/2161阻塞性黄疸临床表现暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色实验室检查CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高2022/11/21138阻塞性黄疸临床表现2022/11/2162肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CB致UCB升高，可出现核黄疸，见于新生儿，预后差Rotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍所致血CB增加先天性非溶血性黄疸2022/11/21139肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄缺陷所致先天性非溶血性黄疸20黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因2022/11/21140黄疸