2022年医学专题-急腹症-(许振国)

急腹症

(第十三章P323)

Acuteabdomen

西医(xīyī)外科教研室许振国第一页，共一百一十五页。急腹症的定义(dìngyì)急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部(fùbù)疾患的总称。除外科疾病外，内科、妇产科、神经科等疾患均可引起急性腹痛。第二页，共一百一十五页。外科(wàikē)急腹症的范围急性(jíxìng)阑尾炎胆道感染、胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻胃十二肠溃疡病急性穿孔肝脾破裂急腹症是外科(wàikē)常见病，约占普通外科(wàikē)患者的25％。第三页，共一百一十五页。外科(wàikē)急腹症的特点发病急进展快变化(biànhuà)多病情重一旦延误(yánwù)诊断，抢救不及时，带来严重危害和生命危险！！！第四页，共一百一十五页。一、病因(bìngyīn)

内因解剖结构的特点生理功能失调代谢功能的紊乱免疫(miǎnyì)机能的强弱精神状态

外因机械性创伤饮食因素病原感染寒温不适其他：如异物(yìwù)、结石等第五页，共一百一十五页。阑尾(lánwěi)的解剖结构特点第六页，共一百一十五页。小肠(xiǎocháng)的解剖第七页，共一百一十五页。胰管和胆管(dǎnguǎn)的“共同通道”

第八页，共一百一十五页。腹腔内的实质(shízhì)脏器第九页，共一百一十五页。胆道蛔虫病胃酸(wèisuān)降低致原来寄居于小肠中、下段的蛔虫迁居到上消化道，引发胆道蛔虫病第十页，共一百一十五页。胆结石的成因与胆汁代谢(dàixiè)有关第十一页，共一百一十五页。胆结石胆固醇结石(jiéshí)绿色半透明块状胆固醇结石(jiéshí)绿色半透明块状胆固醇结石(jiéshí)断面胆色素型结石第十二页，共一百一十五页。胰腺炎出现皂化(zàohuà)现象？第十三页，共一百一十五页。免疫力降低(jiàngdī)非特异性免疫功能的强弱与炎症性急腹症的发生、发展(fāzhǎn)及预后关系密切第十四页，共一百一十五页。情志(qínɡzhì)失调

第十五页，共一百一十五页。外伤致腹内(fùnèi)脏器破裂或出血

第十六页，共一百一十五页。医源性损伤(sǔnshāng)第十七页，共一百一十五页。饮食(yǐnshí)因素第十八页，共一百一十五页。病原(bìngyuán)感染金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn)大肠杆菌蛔虫第十九页，共一百一十五页。寒温(hánwēn)不适气候骤变(zhòubiàn)可诱发阑尾炎、胆绞痛、肠绞痛、溃疡病

第二十页，共一百一十五页。二、病理(bìnglǐ)机能障碍炎症(yánzhèng)梗阻穿孔出血第二十一页，共一百一十五页。（一）机能(jīnéng)障碍神经—体液调节(tiáojié)失常脏器(zānɡqì)功能紊乱急性腹痛消化道症状胆绞痛肠绞痛腹胀呕吐腹泻消化不良第二十二页，共一百一十五页。（二）炎症(yánzhèng)按渗出物特性和累及组织深浅分三类(sānlèi)粘液性炎症化脓性炎症坏疽性炎症第二十三页，共一百一十五页。阑尾炎的病理(bìnglǐ)分型正常阑尾(lánwěi)粘液性阑尾(lánwěi)炎化脓性阑尾(lánwěi)炎坏疽性阑尾(lánwěi)炎第二十四页，共一百一十五页。（三）穿孔(chuānkǒng)穿孔是指空腔脏器穿破急腹症中常见的穿孔性疾病穿孔发生(fāshēng)原因穿孔发生后机体反应结果第二十五页，共一百一十五页。（四）梗阻(gěngzǔ)梗阻是指空腔(kōnɡqiānɡ)器官及管道系统阻塞不通。急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。

第二十六页，共一百一十五页。1、梗阻(gěngzǔ)产生的原因神经—体液调节紊乱(wěnluàn)管壁增厚管腔内堵塞管腔外压迫或牵扯局部血循环障碍第二十七页，共一百一十五页。2、梗阻(gěngzǔ)后病理变化内容物通过(tōngguò)障碍梗阻(gěngzǔ)平滑肌收缩加强管腔扩大、管壁肥厚代谢功能改变脏器硬化或萎缩第二十八页，共一百一十五页。（五）出血(chūxiě)血液流出血管(xuèguǎn)之外称为出血毛细血管损伤出血称为渗血出血的严重后果为休克第二十九页，共一百一十五页。出血性急腹症消化道出血(chūxiě)腹腔(fùqiāng)内出血腹腔(fùqiāng)内渗血

静脉曲张溃疡胆道出血肿瘤破裂血管畸形内脏损伤绞窄性肠梗阻

出血性胰腺炎

第三十页，共一百一十五页。出血量判断(pànduàn)大出血

小出血(chūxiě)胃出血休克(xiūkè)！大便潜血(+)黑便呕血5ml50ml300ml800ml第三十一页，共一百一十五页。三、诊断病史体检辅助(fǔzhù)检查原则：安全(ānquán)、迅速、准确第三十二页，共一百一十五页。（一）病史年龄与性别腹痛消化道症状其他伴随症状既往(jìwǎnɡ)史月经史第三十三页，共一百一十五页。年龄(niánlíng)幼儿(yòuér)儿童(értóng)老年人青壮年消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝蛔虫症、嵌顿疝阑尾炎、溃疡穿孔、胆道蛔虫症胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转第三十四页，共一百一十五页。性别(xìngbié)男性(nánxìng)中年(zhōngnián)女性胃十二指肠溃疡穿孔胆囊炎、胆石症女性妇科急腹症第三十五页，共一百一十五页。腹痛诱因部位缓急性质(xìngzhì)程度第三十六页，共一百一十五页。腹痛发生(fāshēng)的诱因油腻(yóunì)食物胆囊炎、胆石症过量(guò〃liàng)饮酒急性胰腺炎胃十二指肠溃疡穿孔暴食剧烈活动肠扭转胆道蛔虫驱虫不当第三十七页，共一百一十五页。腹痛(fùtònɡ)的部位腹痛(fùtònɡ)和疼痛最显著的部位病变(bìngbiàn)部位疾病脏器解剖第三十八页，共一百一十五页。腹部(fùbù)九分法第三十九页，共一百一十五页。腹部(fùbù)四分法第四十页，共一百一十五页。腹痛(fùtònɡ)的部位需重视的问题！转移性腹痛(fùtònɡ)反射性疼痛异位内脏病变引起的腹痛第四十一页，共一百一十五页。转移性腹痛(fùtònɡ)阑尾炎溃疡病急性(jíxìng)穿孔第四十二页，共一百一十五页。结肠(jiécháng)旁沟第四十三页，共一百一十五页。反射性疼痛(téngtòng)

腹腔(fùqiāng)外病变胆囊炎、胆石症胰腺炎泌尿系结石原因：病变刺激临近(línjìn)走行神经

第四十四页，共一百一十五页。异位内脏病变引起(yǐnqǐ)的腹痛

＊阑尾变异部位肝下盆腔(pénqiāng)左侧腹部＊阑尾尖端位置回肠前盆位盲肠后盲肠下盲肠外侧回肠后第四十五页，共一百一十五页。腹痛发生(fāshēng)的缓急

轻----重炎症性病变(bìngbiàn)重实质脏器破裂(pòliè)空腔脏器穿孔空腔脏器梗阻、绞窄脏器扭转腹痛突然减弱或消失第四十六页，共一百一十五页。腹痛(fùtònɡ)的的性质持续性腹痛(fùtònɡ)阵发性腹痛(fùtònɡ)持续性腹痛阵发性加重阑尾炎胃十二指肠溃疡穿孔肝及脾破裂内出血胆道蛔虫症机械性肠梗阻胆石症、输尿管结石肠梗阻发生绞窄胆石症合并胆道感染炎症梗阻炎症梗阻第四十七页，共一百一十五页。腹痛(fùtònɡ)的程度

隐痛(yǐntòng)胀痛烧灼样腹痛刺痛绞痛刀割样痛钻顶样痛第四十八页，共一百一十五页。腹痛程度的影响(yǐngxiǎng)因素病变性质(xìngzhì)病人年龄个体差异第四十九页，共一百一十五页。消化道症状(zhèngzhuàng)厌食恶心、呕吐其他(qítā)情况第五十页，共一百一十五页。其他(qítā)伴随症状发热贫血、休克梗阻性黄疸(huángdǎn)尿频、尿急、尿痛、血尿、排便困难第五十一页，共一百一十五页。既往史胃十二指肠溃疡(kuìyáng)穿孔多有溃疡(kuìyáng)病史胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史粘连性肠梗阻多有腹部手术史已做胆囊切除者，可排除胆囊结石和胆囊炎有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石第五十二页，共一百一十五页。月经(yuèjīng)史卵巢滤泡破裂(pòliè)出血发生在月经周期中期卵巢黄体破裂出血多发于下次月经之前异位妊娠破裂则大多有停经史第五十三页，共一百一十五页。（二）体格检查全身检查腹部(fùbù)检查直肠指诊第五十四页，共一百一十五页。全身检查目的：查明有无腹膜炎及其所在部位(bùwèi)和原因姿态、表情T、P、R、BP第五十五页，共一百一十五页。体位(tǐwèi)可反应腹膜炎是否存在第五十六页，共一百一十五页。

腹痛并有休克(xiūkè)胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。第五十七页，共一百一十五页。较常引起休克的急性(jíxìng)腹痛第五十八页，共一百一十五页。

腹部检查视诊听诊(tīngzhěn)触诊叩诊第五十九页，共一百一十五页。视诊腹壁切口瘢痕腹股沟嵌顿疝腹式呼吸的减弱或消失(xiāoshī)——弥漫性腹膜炎舟状腹——急性胃、十二指肠溃疡穿孔早期表现全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血上腹胀满——急性胃扩张肠型和蠕动波——肠梗阻第六十页，共一百一十五页。主要(zhǔyào)检查肠鸣音存在、亢进或消失肠鸣音减弱或消失——腹膜炎、肠麻痹肠鸣音亢进——肠道炎症、机械性肠梗气过水声、金属音——机械性肠梗阻上腹部震水声——幽门梗阻或急性胃扩张听诊(tīngzhěn)第六十一页，共一百一十五页。触诊(chùzhěn)压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位(bùwèi)和程度急性胃肠穿孔——压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎——局部肌紧张；弥漫性腹膜炎——全腹硬如板状；结核性腹膜炎——腹壁呈柔韧感。第六十二页，共一百一十五页。叩诊(kòuzhěn)移动性浊音——内脏出血、腹膜炎肝浊音界消失和缩小——胃肠穿孔或高度肠胀气全腹叩诊(kòuzhěn)鼓音——肠梗阻肾区叩击痛——结石肝脾叩击痛——肝脾破裂第六十三页，共一百一十五页。直肠(zhícháng)指诊应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道(yīndào)双合诊指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕第六十四页，共一百一十五页。（三）辅助检查实验室检查X线检查B超内镜CT、MRI血管(xuèguǎn)造影及介入性放射医学第六十五页，共一百一十五页。实验室检查

白细胞计数红细胞及血红蛋白(xuèhóngdànbái)尿常规血、尿淀粉酶血、尿胆红素腹腔穿剌、引流液涂片、培养第六十六页，共一百一十五页。X线检查胸腹透视和拍片钡灌肠检查(jiǎnchá)胆道、尿路造影选择性动脉造影第六十七页，共一百一十五页。膈下游离(yóulí)气体（侧位片）第六十八页，共一百一十五页。膈下游离(yóulí)气体第六十九页，共一百一十五页。气液平面(píngmiàn)第七十页，共一百一十五页。

B型超声波检查(jiǎnchá)

对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引(zhǐyǐn)穿剌部位、方向具有意义

第七十一页，共一百一十五页。CT对实质脏器自发破裂或创伤后破裂出血急性(jíxìng)胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成第七十二页，共一百一十五页。第七十三页，共一百一十五页。内镜检查(jiǎnchá)

对原因不明的消化道出血，胆、胰疾病，尤其新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义止血治疗(zhìliáo)或息肉切除治疗(zhìliáo)

第七十四页，共一百一十五页。第七十五页，共一百一十五页。第七十六页，共一百一十五页。动脉(dòngmài)造影肝破裂出血、胆道出血或小肠出血选则性动脉造影(zàoyǐng)确定诊断选择性动脉栓塞止血第七十七页，共一百一十五页。诊断(zhěnduàn)性腹腔穿剌

诊断(zhěnduàn)不确切的急腹症均可采用对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查

第七十八页，共一百一十五页。腹腔(fùqiāng)穿刺包洞巾、麻药(máyào)、麻醉针、针筒、血管钳、穿刺针第七十九页，共一百一十五页。腹腔(fùqiāng)穿刺点脐与左骼前上棘连成内2/3与外1/3交界处脐的水平(shuǐpíng)与腋前线或腋中线交点处脐与耻骨连线之中点上方1cm，偏右或偏左1~1.5cm处第八十页，共一百一十五页。穿刺(chuāncì)液血性穿刺液见于(jiànyú)腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶化肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等腹水淀粉酶升高见于胰腺炎腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移第八十一页，共一百一十五页。四、鉴别(jiànbié)诊断内科(nèikē)疾病的鉴别妇科急腹症的鉴别常见外科急腹症鉴别

第八十二页，共一百一十五页。急性(jíxìng)胃肠炎

多有饮食不洁史腹部绞痛常伴恶心、呕吐、腹泻、发热腹部压痛范围较广，不固定，腹软，肠鸣音活跃(huóyuè)粪便镜检可见白细胞或脓细胞第八十三页，共一百一十五页。急性(jíxìng)肠系膜淋巴结炎青少年多见多有上呼吸道感染(gǎnrǎn)史一般先出现发热和上呼吸道感染症状右下腹压痛范围较广泛，通常在阑尾区的内上方更为显著白细胞计数不升高或轻度增加

第八十四页，共一百一十五页。急性(jíxìng)心肌梗死部分(bùfen)可有上腹部疼痛无消化道症状，病情危重，腹部体征与病情不符心电图检查和心肌酶检测

第八十五页，共一百一十五页。大叶性肺炎和膈胸膜炎先发热、咳嗽叩诊肺部实变听诊啰音或胸膜摩擦音上腹部压痛(yātòng)范围较广，无肌紧张、腹膜刺激征，肠鸣音正常X线异常第八十六页，共一百一十五页。滤泡破裂(pòliè)或黄体破裂(pòliè)滤泡破裂——未婚青年女性(nǚxìng)，经后12~14日黄体破裂——已婚女性，经后18~20日下腹部及肛门有下坠感腹部压痛较广泛，以左、右下腹为著，大多较麦氏点稍低，腹膜刺激征较轻，肠鸣音活跃B超可见腹腔或盆腔积液第八十七页，共一百一十五页。异位(yìwèi)妊娠多有急性(jíxìng)失血征象多有阴道不规则出血史腹腔或阴道后穹隆穿刺可获得不凝血液尿妊娠实验（+）B超有极大诊断价值

第八十八页，共一百一十五页。卵巢囊肿扭转(niǔzhuǎn)成人女性，可有卵巢囊肿史患侧下腹剧痛，可伴呕、恶下腹扪及痛性肿块阴道指诊有压痛的球形肿物B超检查(jiǎnchá)有极大的诊断价值第八十九页，共一百一十五页。急性(jíxìng)阑尾炎转移性右下腹痛右下腹固定压痛加重(jiāzhòng)时，局限性腹膜炎穿孔时，全腹膜炎，仍以右下腹体征为重

第九十页，共一百一十五页。胃十二指肠溃疡(kuìyáng)急性穿孔

溃疡病史突发持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有休克症状明显的腹膜刺激征肝浊音界缩小(suōxiǎo)或消失X线检查膈下有游离气体

第九十一页，共一百一十五页。急性(jíxìng)胆囊炎、胆囊结石

4F征进食油腻后右上腹部剧烈绞痛放射至右肩及右背部右上腹压痛和肌紧张墨菲氏征阳性B超示胆囊增大(zēnɡdà)、壁厚可见胆囊结石影第九十二页，共一百一十五页。急性(jíxìng)胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部寒战(hánzhàn)高热、黄疸病情加重时可出现休克和精神症状B超、CT见胆管扩张及结石影

第九十三页，共一百一十五页。急性(jíxìng)胰腺炎暴饮暴食或饮酒后发病上腹持续剧烈疼痛，向肩部放射胰腺投影区可有腹膜炎可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻化验(huàyàn)血和尿淀粉酶明显增高CT示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰周积液第九十四页，共一百一十五页。小肠急性(jíxìng)梗阻痛、呕、胀、闭肠蠕动波或扩张的肠袢肠鸣音活跃，有高调肠鸣或气过水声腹部立位片小肠(xiǎocháng)扩张充气并见液气平面第九十五页，共一百一十五页。腹部(fùbù)钝性伤后急性腹痛实质脏器——内出血空腔脏器——腹膜炎B超或CT检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血腹部立位片见膈下游离气体提示(tíshì)空腔脏器破裂伤腹腔内容物进入胸腔提示有膈肌破裂伤腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂抽出胃肠内容物为消化道破裂

第九十六页，共一百一十五页。泌尿系结石(jiéshí)绞痛血尿(xuèniào)患侧肾区叩击痛腹部压痛，腹软，无反跳痛尿常规有红细胞B超、平片可显示结石影尿路造影示肾、输尿管积水

第九十七页，共一百一十五页。B超示结石(jiéshí)影平片示结石(jiéshí)影第九十八页，共一百一十五页。五、治疗(zhìliáo)第九十九页，共一百一十五页。治疗(zhìliáo)原则尽快确诊，及时治疗严密观察病情熟练掌握适应证全身(quánshēn)情况的治疗第一百页，共一百一十五页。非手术疗法(liáofǎ)适应证

原发性腹膜炎盆腔器官感染引起的腹膜炎腹痛已超过3天，病情已明显好转病因(bìngyīn)不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好急腹症有手术指征，但全身情况极差第一百零一页，共一百一十五页。非手术治疗的常用(chánɡyònɡ)方法体位禁食(jìnshí)与胃肠减压抗生素的应用输液输血解痉止痛针刺疗法抗休克疗法中医中药疗法第一百零二页，共一百一十五页。手术(shǒushù)适应证腹腔(fùqiāng)内病变严重者有进行性内出血征象空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或有扩大趋势肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经短期治疗后不见缓解或反而加重者第一百零三页，共一百一十五页。剖腹探查(tànchá)注意点

麻醉(mázuì)选择手术切口先救命，再考虑根除病灶，简单有效手术操作应轻柔、准确、迅速第一百零四页，共一百一十五页。常用手术(shǒushù)治疗方法病灶切除修补病变减压(jiǎnyā)造瘘腹腔引流第一百零五页，共一百一十五页。阑尾(lánwěi)切除术第一百零六页，共一百一十五页。胃大部(dàbù)切除术第一百零七页，共一百一十五页。肠切除术第一百零八页，共一百一十五页。溃疡(kuìyáng)穿孔修补术第一百零九页，