胃癌的诊断与治疗

关于胃癌的诊断与治疗第1页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六概述胃癌是最常见的恶性肿瘤之一；胃癌的发病率35/10万、死亡率25/10万；男:女约1.9:1、发病年龄高峰50岁-60岁；早期胃癌诊断率5%、5年存活率＞90%；进展期胃癌5年存活率＜40%；早期胃癌发展到进展期大约需2-7年，平均3年。第2页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六目录一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗七、随访第3页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位；胃癌的发病率和死亡率在不同国家和地区相差很大。

东亚(韩国、日本、中国)、东欧、南美高发；北美、大洋洲、北欧、南亚发病率较低。流行病学：全球第4页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六流行病学：全球全球每年:934000新患者，700000死亡，恶性肿瘤第3位20/100000<10/1000001020/100000

胃癌发病率41%中国，11%日本第5页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌是中国的第三大常见肿瘤，在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在肺癌和乳腺癌之后。特点：

三高：发病率高30-70/10万、复发转移率高>50%、死亡率高>30/10万；

三低：早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。流行病学：中国第6页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六

我国女性癌症死亡率第2位死亡标率（/10万)死亡标率（/10万)肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌乳腺癌子宫癌白血病脑瘤宫颈癌肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤胰腺癌膀胱癌鼻咽癌我国男性癌症死亡率第3位GLOBOCAN2002流行病学：中国第7页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六饮食因素环境因素化学致癌物质：亚硝胺类化合物多环芳烃类化合物石棉纤维感染因素（幽门螺杆菌）遗传因素病因第8页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用，其中饮食因素最主要。腌熏食物少蔬菜水果泡菜烟酒病因第9页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六化学致癌物质-亚硝胺类化合物

饮食中硝酸盐在体内被转化成致癌性亚硝基化合物亦是胃癌病因之一。这些硝酸盐可来自饮水、蔬菜、以及因污染细菌、霉菌变质的食物。病因第10页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六化学致癌物质-石棉纤维

日本人有在粥中加入少量滑石粉的习惯，因此有人认为日本胃癌高发可能与此有关。化学致癌物质-多环芳烃类化合物熏制品中含有较多量多环芳烃，其中有代表性的是3，4-苯并芘，可以诱发胃癌。病因第11页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六幽门螺杆菌感染病因HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空泡毒素及其他一些物质而致病。HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系。WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原。第12页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六第13页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，主要发生于直接血缘关系的父母子女之中。浸润性胃癌有更高的家族发病倾向病因与发病机制第14页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六一级预防（病因学）避免进粗糙食物少吃盐腌食物多吃水果新鲜蔬菜，多饮牛奶少吃烟熏油炸食物改变不良饮食习惯二级预防（三早）早发现早诊断早治疗三级预防提高生存率，提高生活质量，促进康复胃癌的预防第15页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六目录一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗七、随访第16页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六病理概念胃癌的癌前疾病：是一个临床概念，是指一些发生胃癌可能性较大的疾病。慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%）胃溃疡：慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%）残胃：十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等。第17页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六病理概念胃癌的癌前病变：是一个病理学概念，是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变。以往用胃粘膜上皮异型增生或不典型增生来描述这类病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变(IN）取代异型增生或非典型增生。第18页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六好发部位好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)第19页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌大体分期-早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移；根据形态分为隆起型、表浅型（隆起表浅型、平坦表浅型和表浅凹陷型）、凹陷型；早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％；早期胃癌检出率低。第20页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌大体分期-进展期胃癌病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌，一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期临床概念：TNM：T4或N3或M1中的任一项；

非根治性手术：姑息切除,改道手术,探查术；

根治术后复发转移不能再次手术者。第21页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六局部溃疡型结节或息肉型浸润溃疡型弥漫浸润型临床II和III型最常见进展期胃癌Bormann分型第22页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六局部溃疡型结节或息肉型浸润溃疡型弥漫浸润型进展期胃癌Bormann分型第23页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六WHO胃癌的组织学分类：①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和黏液癌(印戒细胞癌)，按分化程度分为高分化、中分化和低分化3种；②腺鳞癌；③鳞癌；④类癌；⑤未分化癌；⑥未分类癌。胃癌的组织学类型第24页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六我国分为4型：①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌；按分化程度分为高分化、中分化和低分化3种；②黏液癌(印戒细胞癌);③未分化癌;④特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌和混合型癌。低分化腺癌分为髓样癌、硬癌。胃癌的组织学类型第25页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六淋巴转移：由近及远由浅及深；胃小弯→胃左动脉→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉旁胃大弯→幽门下→肠系膜上动脉→腹主动脉旁→胰表面→肝总、脾、腹腔动脉→腹主动脉旁胃上部1/3→腹腔动脉及脾门→腹主动脉旁贲门旁→左上膈血管→腹主动脉旁血性转移：

肝(40%)、肺(30%)、胰腺、肾上腺、骨；直接侵犯：肝、胆、胰、脾、横结肠、肠系膜、腹膜。种植转移：

腹腔、盆腔、卵巢(Krukenberg‘s瘤)。胃癌转移扩散途径第26页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六目录一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗七、随访第27页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌的临床表现早期胃癌：多无症状（70%），非特异性消化不良；进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降；并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)；体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水。第28页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六不同部位胃癌的临床表现贲门癌胃体大弯癌胃窦小弯癌剑下不适多无症状溃疡型多见胸骨后疼痛消化道出血幽门梗阻进食梗阻腹部包块吞咽困难黑便第29页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六目录一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗七、随访第30页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六实验室检查实验室检查：Hb下降；大便潜血持续阳性；胃液分析胃酸↓；相关肿瘤标志物↑：CEA(20-70%↑)，CA19-9(30-50%↑)，CA72-4等。第31页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六龛影凹于胃内壁轮廓之外，位于胃腔内，形成半月征，是癌性溃疡的征象。X线检查充盈缺损指胃壁肿物凸入胃腔，局部钡剂不能充盈而残缺。多呈不规则分叶状。第32页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六X线检查胃体部胃腔固定性狭窄，胃壁僵硬浸润型全胃癌，形成“皮革胃”第33页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六超声内镜检查：4期胃癌：全层结构破坏，

为不规则低回声替代。第34页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌CT及PET-CT检查影像第35页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃镜下进展期胃癌Borrmann分型进展期(Ⅳ型，弥漫浸润型）如累及全胃，皮革胃进展期胃癌（Ⅲ型，溃疡浸润型）进展期胃癌（Ⅱ型，溃疡型）

进展期胃癌（Ⅰ型，息肉型或蕈伞型）第36页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六目录一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗七、随访第37页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃镜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％-99％以上。胃癌的诊断第38页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六1、男性，＞40岁，近期出现消化不良、呕吐或黑粪者；2、良性溃疡但胃酸缺乏者；3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者；4、胃溃疡经正规治疗2月无效；5、大于2cm的胃息肉；6、胃大部切除术后10年以上者。下列情况应及早和定期胃镜检查第39页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六临床病理分期（UICC）T----原发肿瘤

T0无原发肿瘤证据

Tis局限于粘膜层而未累及粘膜肌层

T1浸润至固有膜或粘膜下层

T2浸润至肌层或浆膜下层

T2a浸润至肌层

T2b浸润至浆膜下层

T3穿透浆膜层（脏层腹膜），未浸及邻近结构

T4浸及邻近组织或器官第40页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六N----淋巴结转移N1区域淋巴结有1-6枚转移。N2区域淋巴结有7-15枚转移。N3区域淋巴结有≥15枚转移。M----远处转移

M0无远处转移

M1有远处转移临床病理分期（UICC）第41页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六临床分期0

期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T1N1M0T2N0M0Ⅱ

期T1N2M0T2N1M0T3N0M0Ⅲa期T2N2M0T3N1M0

T4N0M0Ⅲb期T3N2M0Ⅳ

期T4N1-3M0

T1-3N3M0

T0-4N0-2M1第42页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌的预后年龄：年青病人预后差（发现晚，弥漫型多）；分期：肿瘤大小；浸润深度；淋巴管及血管浸润预后差；淋巴结转移状况重要（1-6、7-15、>15/五年生存率44％VS30%VS11％）；癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低；溃疡癌变的预后较好，其他依次是分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌和黏液癌。第43页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六目录一、病因和发病机制二、病理三、临床表现四、实验室和其他检查五、诊断六、治疗七、随访第44页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌的治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期和正确诊断并选择合适的治疗方式。1.手术治疗2.化学治疗（分子靶向）3.放射治疗4.生物免疫治疗5.中医中药治疗第45页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌的治疗现状

早期诊断率低（2/3确诊时已为晚期）；根治手术率低（<50%）；5年生存率低（20%-

30%）；胃癌术后复发率高（50-70%）.第46页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌手术方式根治性手术：是目前唯一可以治愈胃癌的手段根治性近端胃大部切除术。根治性远端胃大部切除术。根治性全胃切除术。姑息性手术：大部分胃/全胃切除联合脏器切除术。胃空肠吻合术。胃/空肠造瘘术。剖腹探查术。第47页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌化疗相关概念新辅助化疗：目的是降低肿瘤分期，提高手术根治切除率。主要采用晚期胃癌化疗方案，多为联合方案，要求疗效高、见效快、不良反应少。辅助化疗：即术后化疗，指规范性根治性胃切除术后的化疗，目的减少亚临床病灶，防止术后复发转移。姑息化疗：是指晚期胃癌以改善生活质量及延长寿命为目标的化疗。第48页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌术后化疗原则辅助方案的选择：主要参考晚期胃癌有效的方案。辅助化疗的时机：术后无并发症、恢复良好即可于术后3周左右开始，建议不超过3个月。辅助化疗的疗程：半年为限，通常4-6个疗程（21天方案），维持化疗尚有争议。第49页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌辅助化疗的适应症早期胃癌伴有下列危险因素:年龄<50岁；多发癌灶；癌灶直径>5cm；病理类型恶性程度高；淋巴管、血管、神经受侵。

Ⅰb-Ⅳ期（无远处转移)术后病人。第50页，共55页，2022年，5月20日，0点54分，星期六胃癌化疗药分类抗代谢药：5-氟尿嘧啶(5-FU)替加氟（FT-207)

替吉奥(S-1)卡培他滨(CAPE）培美曲塞(Pemetrexed)烷化剂：卡氮芥（BCNU）顺铂（DDP）奥沙利铂L