版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领
文档简介
作业说明模板是参考,相信
还会做的更好每个模型都要分析事故链记得要按照事物发展的顺序研读事故分析报告,将相关说明加入可以加入事故相关总结要说出自己的体会不要抄!DON'T
COPY!!我会发现的学号：
： 班级：XXXX航空XXX航班案例分析事故简介时间：地点：芝加哥飞机机型：dc10事件
：机毁人亡伤亡人数：273主要原因：维为导致固定支架出现裂纹分析差错模型SHEL模型事故链模型法则理论圆盘理论REASON模型DIRTY
DOZENMEDA模型分析—SHEL模型S
:H:硬件E:环境L:人发固定支架维修程序维修飞行测试L差错容易在以人为中心的与硬件、、环境及其人之间的接点上模型分析—SHEL模型使用人—硬件：维修
在维修时不顾安全图省事，普通堆高机，且操作过程中
，使固定支架断裂试并没有涵盖发掉落人—且：
接受的飞系统失效的情况模型分析—SHEL模型人—环境：飞机设计有重大缺陷人—人：机构对维修机构模型分析—SHEL模型找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生改进措施人-硬件：先拆下发再取下，使用专业设备，拆卸过程不可人-：飞试添加发掉落起飞的情况人-环境：飞机重新设计人-人：加大模型分析—事故链模型模型分析—事故链飞机设计存在缺陷维修程序有维修操作不当飞
试
内容不全，给出错误指示飞机失速翻滚坠毁事故链根据事故链模型 改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。事故1报告的重要事件未报告的事件40运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等600法则（人为差错冰山理论）模型分析—法则事故苗头：已发生三起dc10事故事故征候：维修操作一起事故：机毁人亡法则根据 法则模型进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免
发生。事故环法料机人因素（光源）轴圆盘
理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合，不安全因素就故就会发生。模型分析—圆盘理论模型分析—圆盘理论人：维修
操作机构机：飞机设计有缺陷模型分析—圆盘理论料：飞机设计缺陷法：飞试不全，错误指示环：维修程序不当圆盘理论根据圆盘理论模型改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任意一个环节的减少为零，就可以避免事件发生。潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效模型分析—REASON
模型模型分析—Reason模式不安全行为：维修不安全防护：设计缺陷不安全管理：对
培训不当组织
：Reason模式根据Reason模型 改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
评论
0/150
提交评论