初次膝关节置换围手术期评估

全膝关节置换术后并发症的发生率：Odum

SM,

Springer

BD.

In-Hospital

Complication

Rates

and

Associated

Factors

After

SimultaneousBilateral

Versus

Unilateral

Total

Knee

Arthroplasty.

J

Bone

Joint

Surg

Am.

2014

Jul

2;96(13):1058-1065.术前评估目的：控制合并症减少并发症增加安全性确保疗效最佳化全身评估包括：重要脏器评估、合并症的控制；精神状态的评估；局部评估包括：

与症状是否能契合、皮肤血管情况、假体选择（韧带功能、骨缺损、既往手术情况）；患者非医疗因素背景。术前评估1.心血管系统评估2.呼吸系统评估3.肾脏功能评估4.肝脏功能评估5.糖皮质激素替代治疗的评估6.血糖水平的评估7.营养状况的评估8.精神状态的评估9.凝血系统的评估全身评估1.心血管系统心血管疾病以高血压、冠心病、心肌梗塞和心律失常多见，应参考术前心血管方面的检查情况，正确评估心脏功能及代偿能力。全身评估1.心血管系统-高血压1）长期服用降压药者，术前用少量清水将当天的药物吞服：手术后何时恢复用药，由于血压波动很大，可以根据术后血压的回升情况掌握。2）难以控制的重度高血压或需要 手术的高血压，可静滴硝普钠，其药效快、作用强、持续时间短，能直接扩张小动脉及静脉血管。全身评估1.心血管系统-高血压3）术前不主张大幅度减压治疗，此类

常常处于缺血及缺氧状态的边缘，需要较高的灌注压保证重要脏器的供血，术前血压维持在160/100mHg的病例，术

血管意外发生率低。4）使用利尿剂的老年 应注意电解质水平的监测，尤其注意低血钾。全身评估1.心血管系统-冠心病1）冠心病患者，应询问近期有无不稳定型心绞痛。如果病情已经稳定，心电图重复检查无变化，无心绞痛症状或者心绞痛发作后经过了3个月以上已稳定者，可施行择期手术。2）近期有心绞痛发作者，表示心肌缺血严重，术中有心肌梗塞和脑血管以外的

，术前应先做内科治疗。全身评估1.心血管系统-心肌梗塞1）术前3个月曾有心梗者，再发生率高达

33%；术前4-6个月曾有心梗者，再发生率为16%；心梗后6个月以上手术者，再发生率为5%；术前无冠心病临床表现者，心肌梗塞发生率低于0.2%。2）既往有过心梗发作，但现在处于稳定期者，仅使用冠状血管扩张剂纠正心脏供血量，同时术中防止血压下降即可。全身评估1.心血管系统-心律失常1）偶发早搏或阵发性室上性心动过速对手术耐受力无影响，频发室性早搏者和麻醉和手术时因缺氧会使早搏增多，应及时治疗。2）房颤经洋地黄类控制心室率在80-90次/分，

性并无明显增加，但应警惕梗塞性并发症的可能。3）使用华法林者术前3-5天停药，改用低分子肝素，术后24小时内恢复用药。全身评估1.心血管系统-心律失常4）Ⅰ度或Ⅱ度 传导阻滞一般可耐受手术，Ⅲ度 传导阻滞，需安装临时起搏器。5）右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响，完全性右束支传导阻滞并左束支分支传导阻滞者，或完全性左束支传导阻滞，术前最好先安置临时起搏器。全身评估1）肺心病（发作期）2）支气管哮喘（发作期）3）、双肺湿、肺水肿、夜间阵发性呼吸、X片提示肺纹理改变基本要求临 无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%。若有问题，应做肺功能检查：PVC（代表用力吸气后用最大力气最快速度呼出的气量）、FEV1（代表第一秒末用力呼气量）、有无CO2储留。2.呼吸系统全身评估2.呼吸系统若最大通气量和肺活量低于预计值60%，动脉氧分压低于50mmHg，动脉CO2分压高于55mmHg，SPO2低于90%，手术耐受能力下降。吸气性屏气试验可作为能否手术的参考：>60s，能耐受手术40-60s，一般能耐受手术20-40s，手术风险高<20s,

手术全身评估2.呼吸系统-肺脏术前准备1.术前戒烟2

降低肺部并发症的发生率做深呼吸训练和咳嗽、咳痰练2.指导习3.雾化吸服祛痰药物4.对有哮喘患者，应定期吸氧，应用β-受体兴奋药物解除支气管痉挛，必要时加用地塞等激素类药物全身评估测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7）×体重KG/72×S24小时肌酐清除率（ml/min）=（140-轻中度损害者有较好 术耐受性g/dl)3.肾脏功能评估全身评估3.肾脏功能评估1） 肌酐测定及24h内生肌酐清除率是评价肾功能较可靠的指标2）对于 合并肾功能

，手术前应努力设法改善肾功能，进低盐、优质蛋白饮食；及时纠正水、电解质紊乱；选用对肾脏损害较少的抗生素；慎用血管收缩剂，一般血管收缩剂均可使肾内小动脉收缩，导致肾脏血流量显著减少。全身评估4） 是THA术后的高危因素，和小便培养应积极治疗并通过尿证实 控制。3.肾脏功能评估3）严重肾功能损害的 由于促红细胞生成素 减少，一般都有贫血，治疗时首先应纠正贫血。全身评估对肝脏的损）2）有无肝脏凝血 （监测胃肠道3）高胆红素血症易导致围手术期低血压和肾功衰竭；黄疸患者术后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰竭时 率高达64.1%。基本要求临

无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度正高（一般不超过2倍）胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)ALP≥30-35g/LPT≤14s或延长时间不超过3s（9.6-12.8s）4.肝脏功能评估1）必须要有麻醉师来进行评估害全身评估5.糖皮质激素替代治疗的评估HPA轴的抑制在少于5mg/d

或使用时间少于3W治疗的 很少发生。一年内超过5mg/d治疗3W以上者可能造成HPA轴的抑制，需2年的时间来恢复。HPA轴的无法对、手术、等作出反应，虚弱、疲乏、、发烧、精神异常、低血糖、低血压等症状可能会突然发生。基本要求长期超过5mg/d

的患者：维持剂量老年肾上腺功能低下：

5mg/d,po×1-2w全身评估HAP轴的含义下丘脑一垂体一肾上腺皮质激素系统的基本组成单元为下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质，室旁核为该神经内

轴的中枢位点。其中枢介质为CRH

(促肾上腺皮质激素

激素

)和

ACTH(促肾上腺皮质激素

)，

CRH

最主要的功能是刺激

ACTH

的

进而增加糖皮质激素的分泌。

CRH

的另一个重要功能是调控应激时的情绪行为反应，适量的CRH

增多可促进适应，使机体兴奋或有愉

；但大量的

CRH

增加，特别是慢性应激时的持续增加则造成适应机制的障碍，出现焦虑、抑郁、食欲、

减退等等。二手术耐受性的评估糖皮质激素替代治疗的评估-糖皮质激素对于长时间使用激素或者术前短期内大量使用激素的 ，术前应做特殊处理1）围手术期增加激素的用量：术前半小

时静脉内滴注氢化可的松100mg，术中和术后各经静脉给予100mg。术后第一天给氢化可的松200-300mg，术后第二天予

100-200mg，术后第三天改为50-100mg，随后停药或转为术前长期用药剂量。全身评估糖皮质激素替代治疗的评估-糖皮质激素2）对出现肾上腺皮质功能不全危象 的治疗：立即静脉滴注氢化可的松100mg，以后每8小时再滴入100mg，第二天用量可在300-500mg，待病情稳定后3天可开始逐渐减量3)为减少激素对切口和愈合的影响，应选择广谱、高效的预防性抗生素，并适当延长切口拆线时间。全身评估实践证明， 不是手术的症，但是外科手术、麻醉和外科疾病本身能加重患者实行手术的的患者高1倍以上，率要比未患gl<10.3mmol/L6.血糖水平评估-全身评估7.营养状态的评估1）营养不良在老年的发生率高达20%，这与和 率相关，常常被医生忽略2）白蛋白水平低于30g/l，一年内 的风险明显增加3）研究表明:手术前后补充白蛋白是有益的，在伤后6个月时可以获得较好的结果，既改善了营养状态，又缩短住院时间基本要求Hb≥10-12g/lALB≥30-35g/l全身评估精神状态和功能的评估精神状态是功能康复结果的良好指标尤其是力，力丧失或降低是痴呆的最早表现，快速精神状态评估方法是询问在2min内的3个名词这是比时间和方向感定位更为敏感的评价方法需要特别注意患者术前的生活自理能力，行走距离以及其自身在社交活动中的积极程度全身评估8.精神状态和功能的评估脑血管意外<3个月不考虑进行关节置换手术脑血管意外>6个月相对完全住院时间延，甚但一旦发生，会导致长，住院费用增加。有少数至一直未能恢复。精神状态和功能的评估-中枢神经系统评估手术和麻醉打击有可能使原本程度较轻的谵妄和痴呆病情进一步这种术后精神错乱多数情况下是一过性的，MOLLER等研究显示，10%的后仍持续 明显的认知功能在接受大型手术三个月。---Lancet

1998;351:857全身评估1）血小板减少对血小板减少的，术前应询问患者的皮肤瘀斑，牙龈 及外伤停用能抑制血小板史，查全血图和扩张血管的药物，如阿司匹林、消炎痛，低分子肝素能引起血小板减少，故血小板减少 应避免使用，使用腰麻或硬膜外麻醉脊髓的风险，因此应选择全患有血小板减少的时存在血肿形成麻9.凝血系统评估全身评估凝血系统评估血小板80-99*10E9/L患者按常规处理；

50-79患者术中补给全血或血浆即可；血小板少于50患者术前输入血小板1-2u。静脉注射丙种球蛋白能显著提高血小板水平，机理为丙球能抑制自身抗体对血小板的破坏，价格昂贵少数对丙种球蛋白疗法不敏感的老年，常联合应用激素和丙种球蛋白全身评估术前需目前 是否正确，是否由这种病因导致症状，全膝关节置换术可否消除病因，缓解症状。1.是否正确，与症状是否契合局部评估2003年5月2003年8月患者

60岁。右膝关节疼痛3月，

为膝关节

性骨性关节炎。右膝关节免负重；行标准驱梅治疗3-4疗程；3-6月后复查MR，如骨质破坏区控制良好，再行关节重建术。院总局部评估女性73岁，腰膝同病，神经症状重局部评估类风湿关节炎患者优先处理腕关节融合、髋关节置换、足部溃疡、颈椎不稳、2、皮肤与血管情况膝关节有无既往手术疤痕，需慎重考虑切口。位于新旧切口之间的皮肤皮下组织有可能出现缺血性坏死局部评估局部评估2、皮肤与血管情况应了解患者既往有无肢体

不足病史或血管分流手术史，这些患者可能不适宜行全膝关节置换术或不能使用止血带。省中医院总院骨三科

2014-08-20局部评估3.假体选择—韧带功能初次全膝关节置换术术前需对侧副韧带功能进行评估，对术前存在韧带功能缺损，需准备髁限制性假体或铰链膝。省中医院总院骨三科

2014-08-203.假体选择—骨缺损情况初次全膝关节置换术术前需对股骨侧、胫骨侧骨缺损进行评估，针对不同的骨缺损程度选择①骨