2022年医学专题-Y第6-7章拟胆碱药

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章拟胆碱(dǎnjiǎn)药作用(zuòyòng)和胆碱能神经递质乙酰胆碱(Ach)相似的药物直接作用于胆碱受体—胆碱受体激动药间接(jiànjiē)发挥拟胆碱作用—抗胆碱酯酶药第一页，共三十七页。胆碱受体激动(jīdòng)药可激动胆碱受体，产生与Ach相似(xiānɡsì)的作用M、N受体激动(jīdòng)药M受体激动药N受体激动药第二页，共三十七页。一、M、N受体激动(jīdòng)药（完全拟胆碱药）Acetylcholine(ACh)乙酰胆碱化学性质不稳定(wěndìng)，遇水易分解；作用广泛，选择性差。无临床实用价值，仅作工具药。第三页，共三十七页。【药理作用】激动(jīdòng)M、N受体M样作用(zuòyòng)（小剂量）心血管：心率(xīnlǜ)↓，心肌收缩力↓，血管

舒张，BP↓平滑肌：胃肠道、泌尿道、支气管、子宫等平滑肌收缩眼：瞳孔括约肌收缩，缩瞳睫状肌收缩，调节痉挛腺体：汗腺、唾液腺、支气管腺、消化腺

分泌↑乙酰胆碱第四页，共三十七页。NN受体：自主神经节兴奋(xīngfèn)，优势效应；肾上腺髓质释放Adr、NANM受体：骨骼肌收缩(shōusuō)2.N样作用(zuòyòng)（剂量稍大）ACh不易通过血脑屏障，因而对中枢作用不明显。乙酰胆碱第五页，共三十七页。卡巴胆碱(dǎnjiǎn)药理作用基本与ACh相同不同点：不易被AChE水解，作用较持久，口服有效副作用多，阿托品解毒差临床(línchuánɡ)应用：主要外用于青光眼（0.5%~1.5%滴眼液）Carbacholine第六页，共三十七页。毛果芸香(yúnxiāng)碱(pilocarpine,匹鲁卡品)从毛果芸香属植物(zhíwù)中提取的生物碱，现已能人工合成。二、M受体激动(jīdòng)药第七页，共三十七页。【药理作用】直接激动M受体，对眼和腺体作用极为明显。1.眼：滴眼后引起缩瞳、降低眼内压、调节痉挛。2.腺体：汗腺(hànxiàn)、唾液腺分泌明显增加。缩瞳兴奋M3受体，使瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小。毛果芸香(yúnxiāng)碱第八页，共三十七页。降眼压(yǎnyā)巩膜静脉窦角膜小梁网（滤帘）虹膜晶状体睫状体前房毛果芸香(yúnxiāng)碱第九页，共三十七页。第十页，共三十七页。调节(tiáojié)痉挛眼的调节(tiáojié)毛果芸香(yúnxiāng)碱第十一页，共三十七页。

动眼神经兴奋或用M受体激动药毛果芸香碱时，睫状肌上M受体兴奋，睫状肌的环形纤维(xiānwéi)向瞳孔中心方向收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸，曲光度增加，从而使远距离物体不能成像在视网膜上，故视远物时模糊不清，只能视近物，称为调节痉挛。毛果芸香(yúnxiāng)碱第十二页，共三十七页。【临床(línchuánɡ)应用】主要应用于眼科1.青光眼对闭角型（前房角狭窄）疗效好，扩大前房角间隙。对开角型（小梁网及巩膜静脉窦变性或硬化）有一定疗效。2.缩瞳

术后或验光(yànguāng)检查眼底后，滴眼以抵消扩瞳药的作用。【注意事项】滴眼时应压迫内眦，避免药液经鼻泪管(lèiɡuǎn)流入鼻腔，因吸收而产生副作用。毛果芸香碱第十三页，共三十七页。毒蕈碱(muscarine)从捕蝇蕈中提取(tíqǔ)的生物碱，经典的M受体激动药，工具药。中毒(zhòngdú)后，阿托品解救第十四页，共三十七页。三、N受体激动(jīdòng)药烟碱（nicotine，尼古丁）从烟草中提取，激动NN受体和NM受体，作用广泛而复杂，无临床(línchuánɡ)应用价值。第十五页，共三十七页。抗胆碱酯酶药胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶假性胆碱酯酶第十六页，共三十七页。根据抗胆碱酯酶药与AChE结合(jiéhé)后水解速度的快慢，可将其分为两类：可逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明、毒扁豆碱难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类第十七页，共三十七页。新斯的明（neostigmine）普洛斯的明，普洛色林季铵类化合物，极性大，不易通过血脑屏障和角膜，故无明显(míngxiǎn)中枢作用，对眼作用弱。一、可逆性抗胆碱酯酶药第十八页，共三十七页。【作用机制】新斯的明可与ACh竞争与AChE的结合，从而(cóngér)抑制了AChE的活性，使ACh破坏减少，突触间隙中ACh积聚，表现出M样和N样作用。【药理作用】1.对平滑肌的作用（1）胃肠道和膀胱平滑肌的兴奋作用较强；（2）对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱。2.对骨骼肌兴奋作用最强：（1）抑制AChE的活性，使ACh破坏减少；（2）对骨骼肌运动终板上的NM受体有直接兴奋作用；（3）促进运动神经末梢释放ACh。新斯的明第十九页，共三十七页。新斯的明第二十页，共三十七页。【临床(línchuánɡ)应用】重症肌无力手术后腹气胀和尿潴留阵发性室上性心动过速：拟胆碱作用(zuòyòng)肌松药过量中毒（非去极化型：筒箭毒碱）阿托品中毒：对抗外周症状（对中枢症状无效）新斯的明第二十一页，共三十七页。恶心、呕吐、腹痛、心动过速、肌肉颤动“胆碱能危象”：大汗、大小便失禁、瞳孔缩小等M样作用(zuòyòng)可用阿托品对抗【不良反应】【禁忌症】机械性肠梗阻尿路梗阻支气管哮喘(xiàochuǎn)患者新斯的明第二十二页，共三十七页。吡啶(bǐdìng)的明（吡啶(bǐdìng)斯的明）

作用较新斯的明稍弱，用于治疗重症肌无力、术后腹气胀和尿潴留。安贝氯铵（美斯的明、酶抑宁）

作用较新斯的明强，主要用于重症肌无力。其他(qítā)可逆性抗胆碱酯酶药第二十三页，共三十七页。毒扁豆碱（physostigmine）依色林，eserine叔铵类化合物，脂溶性高，易于(yìyú)通过血脑屏障和角膜。NNOCNHCH3CH3CH3OCH3Physostigmine第二十四页，共三十七页。全身作用兴奋平滑肌，促进腺体分泌心率先慢后快，血压先降后升骨骼肌和中枢神经系统：小剂量(jìliàng)兴奋，大剂量(jìliàng)抑制局部作用缩瞳降眼压调节痉挛【药理作用】毒扁豆碱第二十五页，共三十七页。毒扁豆碱与毛果芸香碱比：眼部应用作用类似，但较强而持久，奏效较快，但刺激性较强，毒性(dúxìnɡ)较大，长期给药，患者不易耐受。毒扁豆碱第二十六页，共三十七页。二、难逆性抗胆碱酯酶药

有机(yǒujī)磷酸酯类（第7章）第二十七页，共三十七页。第7章

有机(yǒujī)磷酸酯类抗胆碱酯酶药中毒及胆碱酯酶复活药第二十八页，共三十七页。敌敌畏乐果(lèɡuǒ)敌百虫内吸磷(1059)对硫磷(1605)马拉硫磷辛硫磷塔崩沙林索曼第二十九页，共三十七页。如不及时抢救，酶发生(fāshēng)“老化”。“老化”是磷酰化胆碱酯酶的磷酰化基团上的一个烷(氧)基断裂，生成更稳定的单烷(氧)基磷酰化胆碱酯酶。第三十页，共三十七页。急性中毒(zhòngdú)表现：2.N样作用（中度(zhōnɡdù)中毒）3.中枢神经系统作用（严重(yánzhòng)中毒）骨骼肌：肌肉震颤、抽搐、严重者肌无力甚至麻痹神经节：心动过速、血压升高1.M样作用（轻度中毒）心脏：心动过缓血管：血压下降平滑肌：恶心、呕吐、腹痛、胸闷、气短、

呼吸困难、小便失禁眼睛：瞳孔缩小、视力模糊、眼痛腺体：流涎、流泪、流涕、出汗或大汗淋漓、呼吸道分泌物增加、肺部湿啰音烦燥不安、头痛、头晕、疲乏、共济失调第三十一页，共三十七页。（一）清除毒物，避免继续吸收：

注意：（1）敌百虫口服(kǒufú)中毒时，不能用碱性溶液洗胃∵因在碱性溶液中此药可变成敌敌畏而增加毒性。（2）对硫磷中毒者忌用高锰酸钾洗胃∵可氧化成对氧磷而增加毒性。急性中毒(zhòngdú)的解救原则（二）对症治疗，减轻(jiǎnqīng)中毒症状

抗休克、吸氧、人工呼吸、补液第三十二页，共三十七页。解救药物：M-R阻断药：阿托品，及早、足量、反复注射

缓解M样症状，阻断NN受体，不能阻断NM受体B.胆碱酯酶复活药：恢复酶活性

对N样症状作用明显，对M样症状作用弱1.轻症单用阿托品，反复，阿托品化2.中度以上(yǐshàng)及早加用解磷定，反复用药3.根据病情调整剂量第三十三页，共三十七页。代表药物：碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）解毒(jiědú)机制：

1.解磷定＋磷酰化AChE→复合物↓

磷酰化解磷定＋AChE2.解磷定＋有机磷酸酯→磷酰化解磷定（无毒）胆碱酯酶复活(fùhuó)药

（cholinesterasereactivators）第三十四页，共三十七页。解毒疗效：N样症状>中枢症状>>>M样症状剧毒农药>敌敌畏，敌百虫>>>乐果不良反应：1.晕眩,乏力,恶心,心动过速2.过量引起有机磷中毒症状加重常用药物比较1.碘解磷定水溶性差,溶液不稳定，需新鲜配制2.氯解磷定无此缺点(quēdiǎn)，作用较强，可im3.双复磷对M样、N样、中枢症状均有效第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nèi