护理评估：非计划拔管试题

肾内透析科理论考试2019.1月

非计划拔管姓名：成绩：选择题：1、非计划性拔管的定义是：（）A非计划性拔管（UnplannedExtubation，UEX）又称意外拔管（AccidentalExtubation,AE），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。B其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。2、依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为：（）A高危导管B非高危导管3、根据用途分类，管道分为：（）A供给性管道B排出性管道C监测性管道D综合性管道4、按置入体内部位分为：（）A皮下管道B体腔内管道C器官内腔管道D血管腔内管道5、按管道风险分为：（）A高危管道B中危管道C低危管道6、目前我国管道护理的存在以下问题：（）A管道漏贴标识或标识不清，以及标识张贴位置不符合要求等B管道标识书写不规范等，如漏签名或未签全名，未按规范书写留置起止时间C管道过期未及时拔除或更换现象D管道内或外不洁，或管道拖地等现象E管道固定不规范，如敷料覆盖穿刺口，非高举平台法固定，固定不牢松脱或脱落等非计划脱管现象F护士对管道观察重视不够，不能主动发现管道内有积血、堵管、扭曲不畅等现象G护士缺乏通过观察管道内气体/液体颜色、量等变化，来判断病情的动态变化，如引流液颜色等7、管道固定的原则包括：（）A安全性：管道安全：固定要牢固；病人安全：低致敏性、去除容易，不损伤皮肤、选取符合无菌要求的敷料固定B功能性：不影响观察和治疗；要考虑病人是否能正常活动C舒适性：透气、残胶少、易清除D经济性：费用要合理、符合成本控制8、管道的固定方法包括：（）AQ法固定BH型固定CY型固定D人字形固定E工字型固定FQ和结绳法GT型固定9、导尿管规范的固定方法包括下列：（）A将3M加压固定胶带剪裁成5X6cm长方形B在边长为6cm的两段中间各剪开1.5cmC沿剪开处向两边再剪开1cmD撕开背面离型纸将尿管塑形固定E根据美国2008CAUTI的规范，必须用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧10、导尿管固定的原则包括：（）A松紧适宜，达到不回缩，不牵拉B理顺导管，避免导管压疮C每班检查有无松动、潮湿，及时更换D牢固E舒适F美观G无滑脱移位11、试回答：气囊导尿管有气囊固定，为何还在体外固定？（）A气囊只能避免导尿管的滑出，细菌仍有机会进入尿道，尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染B尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口粘膜，造成尿道口粘膜缺血坏死C导尿管的反复移动增加了尿道壁损伤的机会，导致机械性炎症的发生D导尿管插入后使膀胱持续处于收缩状态，导尿管的反复移动会不断刺激膀胱壁，如膀胱括约肌较松弛，就会发生“漏尿”现象，这种情况多见于老年患者12、吸氧管/氧气面罩的固定方法和要求有：（）A单腔氧气管固定：牢固、美观、舒适B双腔氧气管固定，理顺氧气管，固定松紧适宜，每天检查耳廓后皮肤，防止导管压疮发生C面罩吸氧固定：松紧带松紧适宜，避免面罩压伤皮肤，必要时使用水胶体敷料保护受压皮肤13、留置针的固定原理及固定要点包括：（）A留置针肝素帽固定部位方法:肝素帽要固定在穿刺点上方减少回血、堵管现象B原理:将肝素帽固定在穿刺点上方时，留置针延长管内压力会相应增加，压力梯度增加，当针尖部压强不断增大，大于静脉内压力时，就能减少静脉内血液的返流C留置针末端固定方法:用高举平台法固定，固定牢固、舒适、松紧适宜，避免静脉回流阻碍引起明显肿胀和发生压疮D正压封管的方法和小夹子放置的位置及方法:将针尖留在在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩1mI时，-边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔管速度），确保留置导管内充满封管液，正压推注时关闭小夹子，再拔出针头，以及小夹子尽量靠近穿刺点14、管道标识的管理内容包括：（）A颜色管理：建议用颜色来标识管道的危险度，如：1、高危管道用红色；2、中危管道用绿色；3、低危管道可用蓝色或不用颜色B标签张贴位置:1、尿管张贴在气囊侧；2、气管插管或气切导管张贴在距气囊2"3cm处为宜；3、其它管道如胃管、引流管则张贴在距其末端510cm处为宜C标签书写内容：管道名称、留置起止时间、签全名，必要时注明外露长度D按要求挂各种温馨提示卡，如：非静脉、防外渗、膀胱冲洗等等E如术后留置多条引流管时，接手术护士务必及时与手术医生现场确认和双人核对引流管的名称和放置位置后张贴F为防标签模糊不清，建议用油性黑笔书写，标签需外加贴透明胶布为宜15、各种管道的观察要点包括：（）A观察频率：按病情和级别护理标准B准确实时记录-气管插管、胃管、鼻胃管、深静脉导管必须观察记录外露长度或刻度。-必须由护士清倒引流液，准确记录色、量和形状-如有脱管时，按脱管应急流程处理并记录C其它观察内容：留置时间、部位、长度、标签、固定位置；以及是否牢固不松脱和不拖地等；管道是否处于功能状态：通畅、负压等，管道局部组织是否有红肿热痛和分泌物等情况管道是否符合无菌或清洁，特别管道内的洁净或无菌情况管道留置期间的效期管理；确保管道留置时间符合规范以及管道留置起止时间是否规范书写动态观察各种排出管道排出物的性状、气味等变化TOC\o"1-5"\h\z16、下列哪些情形属于非计划拔管：（）A未经医护人员同意患者自行拔除的导管B各种原因导致的非计划性拔管C因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管17、下列哪个是高危导管的定义：（）AUEX发生后会出现病情变化的导管B非计划性拔管（UEX）发生后导致生命危险或病情加重的导管CUEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管18、下列哪些管道属于高危导管：（）A气管导管B胸腔引流管CT管引流管D脑室引流管E动静脉插管F昏迷病人鼻饲的胃管G食管癌手术后胸腔引流管H胃手术后胃肠减压引流管I昏迷尿失禁病人的普通尿管J肺源性心脏病人的普通氧气管K盆腔引流管L腹腔引流管M深静脉置管NPICCO造痿管P脑室引流管Q胃肠减压管R食管、胃手术后胃肠管S前列腺手术后导尿管T尿道手术后导尿管U前列腺手术后耻骨上膀胱造痿管19、下列哪个是非高危导管的定义：（）AUEX发生后会出现病情变化的导管B非计划性拔管（UEX）发生后导致生命危险或病情加重的导管CUEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管20、下列哪些管道属于非高危导管：（）A气管导管B胸腔引流管CT管引流管D脑室引流管E动静脉插管F昏迷病人鼻饲的胃管G食管癌手术后胸腔引流管H胃手术后胃肠减压引流管I昏迷尿失禁病人的普通尿管J肺源性心脏病人的普通氧气管K盆腔引流管L腹腔引流管M深静脉置管NPICCO造痿管P脑室引流管Q胃肠减压管R食管、胃手术后胃肠管S前列腺手术后导尿管T尿道手术后导尿管U前列腺手术后耻骨上膀胱造痿管21、非计划拔管的评估内容包括：（）A年龄B意识状态C管路刀口D是否为高危导管22、非计划拔管的再次评估频次要求是：（）A低风险患者，每周至少评估1次B存在中风险患者，每周至少评估2次C高风险患者，每24小时评估1次D有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。（2）转病区后。（3）发生非计划性拔管事件后23、非计划拔管的评估时机包括：（）A首次评估2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估B再次评估：（1）对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。（2）转病区后。（3）发生非计划性拔管事件后24、非计划拔管的风险级别分为：（）A无风险B低风险C中风险D高风险25、非计划拔管低风险分值为（），采取的措施为（）。A1-3B4-6CN7D基础护理措施E非计划性拔管标准预防性干预措施F非计划性拔管高风险预防性干预措施26、非计划拔管无风险分值为（），采取的措施为（）。A1-3B4-6CN7D基础护理措施E非计划性拔管标准预防性干预措施F非计划性拔管高风险预防性干预措施27、非计划拔管高风险分值为（），采取的措施为（）。A1-3B4-6CN7D基础护理措施E非计划性拔管标准预防性干预措施F非计划性拔管高风险预防性干预措施28、非计划拔管的评估中，年龄选项分值分别为：<70岁（）分；N70岁（）分；<5岁（）分。A0B1C2D329、非计划拔管的评估中，意识状态评估分值分别为：清醒（）分；烦躁（）分；嗜睡（）分；檐妄（）分。A0B1C3D5E230、非计划拔管的评估中，非高危导管（II类导管）评估分值分别为：无（）分；导尿管（）分；鼻肠管（）分；氧气管（）分；盆腔引流管（）分；造痿管（）分；腹腔引流管（）分；胃肠减压管（）分；深静脉置管（）分；PICC（）分。A0B1C2D3E531、非计划拔管的评估中，管路刀口“粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多”分值为：（）分A0B1C2D3E532、非计划拔管的评估中，高危导管（I类导管）评估分值分别为：无（）分；气管插管（）分；气管切开（）分；脑室引流管（）分；胸腔引流管（）分；T管引流管（）分；动静脉插管（）分A0B1C2D3E533、非计划拔管的评估中，专科高危导管评估分值分别为：无（）分；食管癌手术后胸腔引流管（）分；胃手术后胃肠减压引流管（）分；食管、胃手术后胃肠管（）分；前列腺手术后导尿管（）分；尿道手术后导尿管（）分；前列腺手术后耻骨上膀胱造痿管（）分A0B1C2D3E534、下列哪些是非计划拔管低风险的措施：（）A关注患者对留置导管的耐受性及依从性B每班观察导管位置、深度及固定情况C保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞D观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录E密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况F导管标识是否规范G查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等H向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况I执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施J在床头牌做明显标记K实行床头接交班L每小时巡视1次M如患者神志障碍，必要采取适当有效约束N注意观察约束部位皮肤情况35、下列哪些是非计划拔管高风险的措施：（）A关注患者对留置导管的耐受性及依从性B每班观察导管位置、深度及固定情况C保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞D观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录E密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况F导管标识是否规范G查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等H向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况I执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施J在床头牌做明显标记K实行床头接交班L每小时巡视1次M如患者神志障碍，必要采取适当有效约束N注意观察约束部位皮肤情况36、患者置管后，应在第一时间由（）选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写（），常规贴于距离（）5〜10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。A管道名称、日期B责任护士C各管道末端D5〜10cm37、患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写（），常规贴于距离各管道末端（）cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。A管道名称、日期B责任护士C各管道末端D5〜10cm38、对留置导管患者，护士要做好“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）即:（）A关注患者对留置导管的耐受性及依从性；B每班观察导管位置、深度及固定情况；C保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞；D定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；E密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况；F查看导管标识是否规范；G查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等39、对留置导管患者，护士要做好“七巡视”，包括：（）A依从性B固定C通畅D引流液E敷料F标识G压力40、请尝试使用你所知道的导管固定方法演示一下。2019.1.试题答案AB2.AB3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCDEFG7.ABCD8.ABCDEFG9.ABCDE10.ABCDEFGABCD12.ABC13.ABCD14.ABCDEF15.ABC16.ABC17.B18.ABCDEGHKLMNOPQRSTU19.C20.FIJ21.ABCD22.ABCD23.AB24.ABD25.BE26.AD27.CF28.ABB29.ADDD30.ABBBCCCCCC31.C32.ADDDDDD33.AEEEEEE34.ABCDEFGH35.IJKLMN36.BAC37.AD38.ABCDEF39.ABCDEFG40.

导管常用固定方法导管名称固定方法（所需用物）裁剪固定流程鼻胃管“T”型+“I”加强固定取一条7.5cmX4cm大小弹力胶带将弹力胶布裁剪成为“T”型（分为两部分：上部分2.5cmX4cm,下部分5cmX4cm）取一条4cmX3cm大小弹力胶带将弹力胶布裁剪成为“I”型（左右两边的中间分别剪开长1cm宽1cm的开口）1.清洁鼻部及面颊处皮肤，待干；2去除固定于鼻翼部分胶布背面的离型纸；将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃，弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管与鼻之间塑形将“T”型胶布右翼自胃管下方按顺时针方向无缝隙!同样方法，将“T”型胶布左翼自胃管下方按逆时针:将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面的离型纸；胃管自然弯曲后，将去掉离型纸的部分固定于面颊攵“I”型胶布中间全部包裹胃管，另一部分固定于面:线绳固定一次性头皮针、线绳根据患者情况，取一定长度的线绳在胃管下方及上方各打一单结；将线绳绕患者头部一圈（在耳朵上方），在一侧面颊将头皮针剪开后，依次套于线绳，以免线绳磨损皮肤鼻胃管/十二指肠管双管“丁”型+双“I”加强固定取一条7.5cmX4cm大小弹力胶带将弹力胶布裁剪成为“T”型（分为两部分：上部分2.5cmX4cm,下部分5cmX4cm）取一条5cmX4cm大小弹力胶带将弹力胶布裁剪成为双“I”型（左右两边分别剪开长1cm宽1cm的两个开口）1.清洁鼻部及面颊处皮肤，待干；2去除固定于鼻翼部分胶布背面的离型纸；将“T”型胶布宽部位固定于鼻翼，使分叉处位于胃，弹性拉直“T”型胶布的右翼，在胃管/十二指肠管与胶布，以保护鼻粘膜；将“T”型胶布右翼自胃管/十二指肠管下方按顺时针同样方法，将胶布左翼自胃管下方按逆时针方向缝隙将双“I”型胶布一分为三，去掉外侧1/3背面的离胃管/十二指肠管自然弯曲后，将去掉离型纸的1/3，.双气”型胶布第一开口处先全部包裹胃管，中间1/

导管常用固定方法名称固定方法（所需用物）裁剪固定尿管结绳法固定取一条7cmX5cm大小弹力胶带；将7cmX5cm大小弹力胶带中间对折，对折后中间剪开（每边长1cm,共2cm）；撕去中间长2cm的部分，将2cm处的粘性部分对折；裁剪完成后，取一条长约10cm的绳子（如：细绳、头皮针去掉针头部分或口罩的白绳部分），从中间2cm处穿过，并打单结；取一条7cmX5cm大小弹力胶带；将7cmX5cm大小弹力胶带中间对折，；撕去中间长2cm的部分，将2cm处的粘裁剪完成后，取一条长约10cm的绳子部分），从中间2cm处穿过，并打单结；“I”型胶布固定取一条7cmX6cm大小弹力胶带；将弹力胶布裁剪成为“I”型（左右两边的中间分别剪开长1.5cm宽2cm的开口）用酒精去除大腿内侧皮肤的角质；将“I”型胶布一分为二，去掉一侧背面将去掉离型纸的部分固定于大腿内侧；将尿管分叉口前端放于“I”型胶带中