心内科医师晋升副主任（主任）医师例分析专题报告（儿童心肌炎）

心内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日反复上呼吸道感染患儿，原来是心肌炎心肌炎是儿童常见的心脏疾病，临床表现轻重不一，预后大多良好。发病前～周常有呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、肠炎等，多有轻重不等的前驱症状，如发热、咽痛、肌痛等。本院接诊了一心肌炎患者，以咳嗽伴发热为主要体证，差点误诊，还望同行多多借鉴。【一般资料】患儿男。10岁，【主诉】咳嗽伴发热三天。乏力两天。【现病史】患儿于五天前无明显诱因下出现恶寒发热，T38.8度，伴咳嗽，咳痰，头痛，咽痛，稍流涕。听诊两肺少许痰鸣音。【初步诊断】上呼吸道感染，支气管炎，【治疗过程】退热栓1个塞肛1.NS100+阿莫西林钠克拉维酸钾2.4G+利巴韦林0.2+地米3MG2.GS250+清开灵10ML3.GS100+K110MG静滴，护彤1.5包日三次，先声咳喘宁口服。当天热退，精神好转。第二天晨又发热，又予退热栓塞肛。静脉用药同第一日。第三天患儿无发热。停地米，余同前。治疗三天后无发热，无明显咳嗽。第三天上午输完液后，傍晚患儿诉头痛，乏力，不欲饮食。腹痛，呕吐，呕吐胃内容物。非喷射状，食入即吐。无腹泻。家长自测体温正常。患儿呕吐后逐渐入睡，但时常又醒诉头痛。期间家长自予午时茶一包口服，臣功再欣1包口服。因较晚未带来诊治。第四天患儿头痛乏力无好转，感前额痛，上腹部稍疼痛。不爱动，精神欠佳。早晨服少量米粥后呕吐一次。带来我处诊治。【体格检查】测体温36.0脉博62次/分神清，精神萎靡，表情痛苦。发育正常营养中等，步入病房。咽部无红肿，扁桃体不肿大，颈软，无抵抗。颌下及颈部淋巴结无肿大（其它地方未查），颈软无抵抗，颈静脉无怒张。听诊两肺无明显罗音。心脏听诊无杂音。心律不整齐，可闻及早博。心率63次每分。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。肛门生殖器未查。巴彬斯基征（-）。予：1.NS100+奥美拉唑30MG2.GS100+参脉20ML3.GNS500+VC1.0+B60.1+ATP20mg+KCL10ML静滴（考虑呕吐有可能为地米及退热栓引起的胃部不适，故没给用解热镇痛类的头痛药。）未予口服药。发病第5天，患儿无发热及咳嗽，体温仍为36度，呕吐好转，仍时感前额头痛，上腹部稍疼痛，乏力。精神欠佳，不爱动，纳差，大便可，小便少。嘱去上级医院做进一步检查。【结果】该患儿上市医院。以前的老师儿科主任问了病情后，听了一下，说考虑心肌炎。开了血常规，心电图，心肌酶检测。结果如下：血常规基本正常心肌酶示：乳酸脱氢酶262U/L肌酸酶同功酶25U/La-羟丁酸187U/L心电图结果示：频发早博。予GS100+磷酸肌酸钠0.5G等静滴第二天各症状好转，第三天无明显不适。【病例讨论】一、心肌炎的发病原因各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见。肠道病毒为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。二、心肌炎的发病机制心肌炎的发病机制目前尚未完全阐明。加拿大学者Liu及Mason等根据研究成果将心肌炎的发病过程分为3个阶段，即病毒感染阶段、自身免疫阶段及扩张性心肌病阶段。三、心肌炎的治疗措施对于心肌炎的治疗目前临床尚无特效疗法，因而必须强调早期、综合治疗的方法。患者一旦诊断为心肌炎，应立即采取以下治疗措施，以免延误病情，错过治疗的有利时机。1.心肌炎的一般治疗包括以下几个方面：（1）卧床休息早期、合理的休息极为重要，可使发生炎性病变的心肌尽快修复，防止病情进一步恶化。一般的心肌炎患者需卧床休息至体温下降后3～4周，有心力衰竭或心脏扩大者应休息0．5～1年，或至心脏大小恢复正常，血沉正常之后。（2）防治诱因心肌炎最常见的诱因为上呼吸道感染，因而要预防感冒，防止病毒侵犯机体。因病毒感染往往与细菌感染同时存在或相继发生，且细菌感染常可使病毒活跃，机体抵抗力降低，心脏损害加重，故而适当应用抗生素及时控制细菌感染十分必要。对于一些易感染的患者如扁桃体反复发炎者，必要时可进行扁桃体摘除术以去除诱因／或注射转移因子、丙种球蛋白等以增强机体抵抗力，防止复发。（3）促进心肌修复心肌炎患者可吸人氧气及应用一些改善心肌代谢的药物，以促进心肌的修复，阻止病情进一步发展，减少并发症的发生。2.心肌炎的病因治疗病因治疗即针对引起心肌炎的病因加以治疗。病毒性心肌炎患者可口服一些抗病毒药物如病毒灵，中药板蓝根、金银花、连翘等；风湿性心肌炎患者在风湿活动期进行抗风湿治疗，如给以抗生素静脉点滴等；梅毒性心肌炎患者需同时进行驱梅治疗等等一系列措施，以去除或控制导致心肌损害的病因，防止病情进一步发展。3.心肌炎的激素治疗应用激素的目的是减轻心肌的炎性反应，减少心肌疤痕形成，改善患者一般状况和心肌微循环，适当应用激素可控制病情的发展，改善患者的症状。对于病情危重或反复发作的心肌炎患者及病毒血症明显，或经一般治疗无效的患者，采取早期、足量、短程应用肾上腺皮质激素的方法，可明显缓解病情。但在病毒急性感染的最初10天内应避免使用激素，以免造成病毒扩散，使病情恶化。四、心肌炎的检查与诊断心肌炎的诊断依据：①充血性心力衰竭的病史。②心脏体征：心界扩大，第一心音减弱,心尖部收缩期杂音，心衰重杂音增强，心衰减轻杂音减弱或消失。常有病理性第