黄元铸学习班课件

急性冠脉综合征治疗新视野

江苏省人民医院杨志健

不稳定型心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高NQMI QwMI

心肌梗塞NSTEMI

目前，ACS患者的治疗主要以药物治疗经皮冠状动脉介入干预（PCI）外科冠状动脉旁路移植术（CABG）急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积保护心功能防治併发症降低死亡率一、STEMI的再灌注治疗STEMI治疗的关键是早期、充分、持续的开通梗死相关血管静脉纤溶（溶栓）与直接PCI治疗是实现再灌注的主要方法欧洲心脏病学会（ECS）的ST段抬高急性心肌梗死治疗指南中要求STEMI溶栓治疗应在患者呼叫后90min内（从呼叫溶栓开始）或在患者到达医院后30min内（从入院---溶栓开始）完成

溶栓治疗有益于降低心肌梗死患者的致残率及死亡率，只要存在除颤或监护设备，并有专业的医护人员在场，对院外明确诊断ST段抬高的心肌梗死患者，若无纤溶治疗禁忌，可实施院前静脉溶栓治疗。急性急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfromearliertreatment溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差越早打开IRA效果越好N=104n=109n=76n=140n=93急性心肌梗塞治疗的进展直接PTCA的优点成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EF急性心肌梗塞治疗的进展四个亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人>70岁急性心肌梗塞的介入治疗CADILLAC试验2000例PTCAPTCA支架支架

ReoproReopro++CADILLAC:Results６个月MACE分别为19.3%、15.2%、10.9%和10.8%，支架组显著低于PTCA组(P=0.01)，６个月靶血管血运重建术(TVR)分别为14.2%、12.1%、7.4%和5.1%，药物洗脱支架（drugelutingstent)雷帕霉素（sirolimus)涂层支架及paclitaxel涂层的冠状动脉支架可明显减少再狭窄率但支架（包括药物洗脱支架）如何处理支架内再狭窄？对有血栓、分叉处或弥漫性小血管病变的效果也不十分理想。AMI直接PCI:所有病人均需支架？ZOLLE等4项对比研究显示，支架植入前后比较：1/3病人TIMI血流改善；1/3病人TIMI血流不变；1/3病人TIMI血流恶化！急性心肌梗死PCI药物应用ASA氯吡格雷肝素IIb/IIIa拮抗剂急性心肌梗死PCI策略时间就是生命心衰、血流动力学不稳定时应用药物及IABP原则上只处理梗塞相关血管支架疗效优于POBATIMI血流至关重要组织血流比TIMI血流更重要OpenarteryandopenmicrovascularhypothesisTMPGradingisassociatedwithclinicaloutcome.

TIMI&TMPMortality%TIMI3,TMP30.7TIMI3,TMP22.9TIMI3,TMP0-15.4急性心肌梗死PCI的并发症心律失常急性闭塞无再流或慢血流远端血管栓塞急性、亚急性血栓形成ACS的介入性治疗UA/NSTEMI的介入性治疗STEMI的介入性治疗UA/NSTEMI介入性治疗技术术前用药SAS+肝素/LMWH氯吡格雷β-阻滞剂、他丁类降酯药物、ACE-IIIb/IIIa受体拮抗剂UA/NSTEMI介入性治疗技术器械的准备、选择及技巧IABP临时起搏器介入性治疗技术与择期PCI相同,但并发症更常见肝素包被支架SteptokinaseZijlstraetal5/152(3.3)23/149(15.4)Ribeiroetal5/50(10.0)2/50(4.0)Grinfeldetal6/54(11.1)7/58(12.1)Zijlstraetal1/45(2.2)8/50(16.0)Subtotal17/301(5.6)40/307(13.0)T-PADewood3/46(6.5)2/44(4.5)Grinesetal10/195(5.1)24/200(12.0)Gibbonsetal3/47(6.4)5/56(8.9)Subtotal16/288(5.6)31/300(10.3)Accelertoedt-PARibichinaletal0/41/42(2.4)Garciaetal7/95(7.4)14/94(14.9)GUSTOⅡb54/565(9.6)70/573(12.2)Subtotal61/701(8.7)85/709(12.0)Total94/1290(7.2)156/1316(11.9)0.00.51.01.52.0

PTCAbetterLyticbetterStudyPTCALyticTherapyOddsRatio(95%CI)P.003.05.05<.001No.(%)ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCI溶栓无再通病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI考虑支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考虑CABG同左血流动力学稳定者择期PCI非ST段抬高ACS的早期有创干预目前较为明确的是对具有高危或中危特征的患者，应首选早期有创干预策略按TIMI危险评分计算，在中高危组，早期有创干预优于早期保守治疗，若在低分组，则两者的疗效类似

小结急性冠脉综合征PCI的策略比技术更重要-该不该做?何时?怎样做?合理应用抗血小板、抗凝药物药物、IABP支持使血流动力学稳定并发症的预防、正确处理TIMI血流、TMP血流至关重要

尽管心肌梗死再灌注治疗已有30年历史，但已有的研究显示，任何单一的治疗方法均有其一定的局限性，如何将纤溶治疗的快速性与直接PCI干预的高效性有机地结合起来，即实现心肌梗死的易化再灌注（facilitatedreperfusionforMI)以保证疗效优越且出血并发症更底很有必要深入探讨目前正进行的AD-VANCE-MI、FINESSE及TIGER研究将使我们更加了解易化再灌注的作用和地位

全球急性冠状动脉事件注册登记（GRACE），大约有30%适合再灌注治疗的STEMI患者最终未能接受任何再灌注治疗。TETAMI研究显示接受了再灌注治疗的患者的心脏复合终点事件明显低于未再灌注治疗者。对未再灌注治疗者如何优化治疗如强化抗凝与抗血小板治疗等，仍需进一步研究。但更重要的应仔细分析未能再灌注治疗的原因。或许通过努力增加实现再注治疗患者的比例，较注重采取何种再灌注治疗方式能够较大程度得降低死亡率。ACS、炎症与药物干预炎症是动脉血栓性血管事件发生发展的中心环节，它对ACS患者的不良预后有重要影响。研究表明炎症标记物，如CRP与ACS的进展和预后密切相关。许多对ACS治疗有明确疗效的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白受体拮抗剂、他汀类药物及血管紧张素转化酶抑制剂都具有抗炎特性。1、冠状动脉内支架置入术后血管炎性反应研究证实当血管内置入支架后，血管壁会对支架产生炎性反应，主要为淋巴细胞、巨噬细胞浸润，它与早期及晚期血栓形成、炎症进展及新生内膜增生有关。新生内膜内巨噬细胞含量与支架内再狭窄发生密切相关支架置入后48-72h,CRP水平增高，若CRP水平显著增高，则患者发生心脏事件的危险性较高2、抗栓治疗（1）STEMI的抗栓治疗STEMI溶栓后的辅助抗栓治疗阿司匹林血小板糖蛋白受体拮抗剂与半定量纤溶药物及低剂量肝素联合应用较单用全剂量效果好，但其非大脑部位出血事件有增加趋势低分子肝素低分子肝素在UA/NSTEMI中的应用低分子肝素是否会取代普通肝素?低分子肝素与普通肝素的比较总体上，短期皮下应用的低分子肝素与严密APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当甚至更好无证据显示一种LMWH会比另一种LMWH更优越各试验结果的不同主要是由于试验设计造成的，在硬终点（死亡和心梗）上，所有LMWH与UHF相比，皆未显示出有差异ESSENCE、TIMI-11B、FRIC、FRAXIS试验比较低分子肝素普通肝素STEMI患者直接PCI后辅助抗栓治疗ADMI-RAL 研究显示阿昔单抗的早期使用可改善支架置入前的冠脉血流，提高支架置入成功率及6个月时冠脉开通率。改善左室功能及临床预后CADILLAC 研究则支持在行球囊扩张的患者可加用阿昔单抗（2）非ST段抬高ACS的抗栓治疗ST段不抬高ACS一旦诊断确定，应立即启动抗血小板治疗阿司匹林尽可能及早使用，加用氯吡格雷至少1个月，并可持续用至9个月血小板糖蛋白受体拮抗剂在非ST段抬高ACS患者中应用，多主张用于高危且需行PCI的患者波立维应用于不稳定性心绞痛患者

以预防缺血性事件再发的临床研究

CURE–研究设计前瞻性、随机化、双盲、平行对照的临床研究，比较在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维与单纯标准治疗对不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者的作用所有患者接受阿司匹林治疗(75

–

325mg)病例数n=12,562例(有血运重建4577例,无血运重建7985例)治疗观察时间3–12个月CUREStudyInvestigators.EurHeartJ2000;21:2033–2041TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001MI,myocardialinfarctionCURE–研究设计

† 标准治疗均包括阿司匹林，亦可能包括按医嘱使用的肝素，低分子肝素，随机化后糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，β阻滞剂，ACE抑制剂，降脂药物，及/或其它治疗或干预(如：PTCA,CABG)RDay012月12月波立维300mg负荷剂量波立维75mg每天一次+标准治疗†(n=6259)安慰剂1片，每天一次+标准治疗†(n=6303)安慰剂负荷剂量ACS患者(不稳定性心绞痛或

无ST段抬高的NQMI)R=随机化分组,症状发作后24小时内Day1Day1

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraftCUREStudyInvestigators.EurHeartJ2000;21:2033–2041TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CURE－目的主要在减少缺血性事件方面，比较在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维与单纯标准治疗对不稳定性心绞痛或无Q波心肌梗死患者的作用，评价波立维的有效性和安全性次要评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的安全性†长达12个月CURE－结论在超过12,500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的CURE研究中:证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20％†(p=0.00009)Kaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在12个月的研究过程中继续维持在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维,确实存在早期作用（数小时内），并且，在12个月的整个研究期间保持长期获益†长达12个月*心血管死亡，心肌梗死和中风TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001DataonfileCURE－临床意义CURE研究证实了下列有益作用:在标准治疗(包括阿司匹林)的基础上，及早开始应用波立维对不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者应长期应用波立维波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20％†

(p=0.00009)已经证实，在标准治疗(包括阿司匹林)的基础上应用波立维的总体安全性和耐受性良好TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile†长达12个月*心血管死亡，心肌梗死和中风TheCREDOTrial

Clopidogrel

fortheReductionofEvents

DuringObservation

执行委员会

主席:ProfessorEricJ.Topol

主要研究者

DoctorStevenR.Steinhubl

PCI后的血小板激活

早期和长期缺血事件的危险

24小时内

发病率:0.6%1急性血栓形成亚急性血栓形成

4周内

发病率:0.5%-5.7%1死亡或心梗

1年

发病率:15.8%21.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032.

SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):I-380.Abstract1993支架植入的并发症动脉粥样血栓形成性疾病的并发症PCI-CURE:波立维的长期疗效a=mediantimefromrandomizationtoPCI(10days)b=30daysaftermediantimeofPCI†upto12months‡ontopofstandardtherapyincludingASA50.010040100200300400累积事件发生率随访天数ab安慰剂‡

波立维‡TheCUREInvestigators.LancetAugust200112.6%8.8%从随机到随访结束的心血管死亡或心梗总和31%RRRp=0.002n=2658支架植入后的长期后果1.SteinhublS,etal.Circulation2001;103:1403.2.O’SheaJC,etal.JAMA2002Feb6;287(5):618–21.3.MoliternoDJ,etal.Lancet2002;360:355–360.4.MehtaSR,etal.Lancet2001:358:527–33.TVR=TargetVesselRevascularization*PCI-CUREendpointMIandcardiovasculardeath-4.5%PCI-CURE4*

波立维8.8%14.8%

14.3%7.6%

6.0%TARGET3

Tirofiban+支架

Abciximab+支架17.5%14.2%6.9%ESPRIT2Eptifibatide+支架19.5%-5.3%EPISTENT1Abciximab+支架1年6月30天死亡/心梗/靶血管血运重建治疗组的事件率研究与治疗-研究背景早期预先治疗的需要波立维负荷剂量提供早期益处如果在操作前就给予负荷剂量，这种早期益处将被增强长期治疗的需要接受PCI治疗的患者是长期心脏事件的高危人群在PCI后1年和3年，死亡，心梗和血管再建的发生率增加(15%)较高的事件发生率代表在冠状血管中其他部位有动脉血栓形成的发生也有在其它动脉血管（脑血管和周围血管）中预防动脉血栓形成的需要SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420CREDO主要结果CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使用波立维CREDO显示:波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风(RRR27%,p=0.02)在PCI前（>6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR39%,p=0.051)。CREDO的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似CREDO主要信息

显示出波立维在PCI病人中的长期益处1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点RRR达27％

(p=0.02)。结果显示，在PCI前尽早地用波立维治疗可以进一步增加益处。29天到1年间的高RRR(37.4%RRR,p=0.04)显示出波立维的长期保护作用（到1年）。CREDO研究的病人接受的是美国最好的标准治疗（约50％的病人接受GPIIb/IIIa拮抗剂)。波立维的益处对所有的病人亚组均是一致的，与患者原来接受的背景治疗无关，具有相似的安全性。3、早期他汀类药物的应用临床研究表明他汀类药物对冠心病患者的一级与二级预防都十分有效他汀类药物具有明显的抗炎特性，可降低CRP水平脂质革命已进入“他汀”时代，他汀药物的干预在延缓动脉粥样硬化、减少炎症、减少冠状动脉不良事件、降低冠心病患者的致残率与致死率方面都具有不可替代的价值MIRACL研究在入选ACS患者24-96h内启用他汀类药物和安慰剂治疗，随访16周时冠状动脉事件已减少16%，这可能与他汀药物稳定斑块、改善血管内皮功能、减少心绞痛恶性事件有关PROVEIT研究证明了什么？PROVEIT研究目的急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效降脂（LDL降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL降至95mg/dL）带来更显著临床获益？PROVEIT试验设计急性冠脉综合征稳定后10天内患者，TC≤240mg/dl2×2因子随机化

N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月

加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂

安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点事件：死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、脑卒中或血管重建术ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.PROVEIT结论与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。早期、持续地降低LDL胆固醇至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组：LDL-C中位数水平降至62mg/dl）能使这些患者获益。立普妥强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益。立普妥强化降脂治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可降低支架置入后再次血运重建的需要除有降低ACE活性外，能降低炎性细胞因子，尤其是组织因子的血浆水平早期应用，有助于抑制巨噬细胞的活性、稳定斑块REVASCULARIZATION

STRATEGYINUA/NSTEMICardiacCatheterizationMedicalTherapyPCIorCABG1or2VDPCIorCABGNoCABGLVDysfunctionorDiabetesCABGYesDischargefromProtocolNo3VDor2VDwithproximalLADCoronaryArteryDiseaseYesLeftMainDiseaseYESNo*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）反复发作的缺血ST段不断变化(ST段压低或

短暂的ST段抬高)早发梗死后的不稳定心绞痛心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定严重的心率失常

(VF,VT)

糖尿病ECG形态妨碍对ST段变化的评价者使用GPIIb/IIIa拮抗剂冠脉造影针对高危患者的治疗策略*基础治疗阿司匹林,波立维（氯吡格雷），Beta受体阻断剂(如无禁忌症),硝酸脂，低分子肝素（速碧林）无ECG变化第二次肌钙蛋白测量:阴性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立维),

Beta受体阻断剂,可能的话加用硝酸酯和ACEI,钙拮抗剂负荷试验-确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断-评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略ACS干预模式的转变应建立更加高效、规范、并能早期干预的胸痛中心（CPC）及紧急救护的绿色通道干预ACS的模式，从CCU向CPC转变，符合这类疾病现代防治的要求，是以积极主动的态势管理ACS患者的时代需要ClinicalsuspicionofACSPhysicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesNopersistentSegment

elevationGp2b/3aCor.AngiographyLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

Cor.angiogrpahyASA,Clopidogrel,Heparin(s)Betablockers,NitratesSecondtroponinmeasurementESCGuidelines2002REVASCULARIZATION

STRATEGYINUA/NSTEMICardiacCatheterizationMedicalTherapyPCIorCABG1or2VDPCIorCABGNoCABGLVDysfunctionorDiabetesCABGYesDischargefromProtocolNo3VDor2VDwithproximalLADCoronaryArteryDiseaseYesLeftMainDiseaseYESNo展望吸血栓装置远端保护装置药物-改善TMP血流-术前用药提高介入前TIMI血流DISTALPROTECTIONDEVICE!DISTALPROTECTIONDEVICERecommendationsforRevascularizationwithPCIandCABGinPatientswithUA/NSTEMIClassI4.PCIorCABGforpatientswith1-or2-vesselCADwithoutsignificantproximalleftanteriordescendingCADbutwithalargeareaofviablemyocardiumandhigh-riskcriteriaonnoninvasivetesting.(LevelofEvidence:B)5.PCIforpatientswithmultivesselcoronarydiseasewithsuitablecoronaryanatomy,withnormalLVfunctionandwithoutdiabetes.(LevelofEvidence:A)6.IntravenousplateletGPIIb/IIIainhibitorinUA/NSTEMIpatientsundergoingPCI.(LevelofEvidence:A)RecommendationsforRevascularizationwithPCIandCABGinPatientswithUA/NSTEMIClassIIa1.PCIforfoca